✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Chuẩn hoá các bước siêu âm cơ bản vùng chậu nữ (P1)

GIỚI THIỆU

Việc chuẩn hóa các bước siêu âm cơ bản vùng chậu nữ nhằm đưa ra quy trình khám siêu âm đạt chuẩn, có tính hệ thống, dễ tiếp cận và tuân thủ theo các hướng dẫn hiện hành để thực hiện việc kiểm tra phụ khoa (1). Cách tiếp cận này bao gồm năm bước nhằm đánh giá tình trạng phụ khoa trên siêu âm và phát hiện các bất thường của vùng chậu. Năm bước này được thiết kế để khảo sát bàng quang, tử cung, túi cùng, phần phụ và các cấu trúc xung quanh. Chương này mô tả cách tiếp cận siêu âm theo từng bước kèm theo những hình ảnh và video minh họa. Siêu âm đánh giá vùng chậu nữ tốt nhất được thực hiện với đầu dò qua ngã âm đạo. Trong trường hợp không thể thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo, chúng ta có thể thay thế bằng siêu âm qua ngã trực tràng. Nếu khối u vùng chậu có kích thước lớn vượt quá phạm vi quan sát của đầu dò âm đạo thì cần kết hợp siêu âm ngã bụng để đánh giá một cách toàn diện.

BƯỚC 1: GIỚI THIỆU VỀ ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO VÀ CÁCH CHUẨN BỊ ĐẦU DÒ

Đầu dò âm đạo được thiết kế phù hợp với không gian nhỏ hẹp. Nó có dạng hình trụ dài với một đầu là tay cầm (handle) và một đầu để truyền và nhận sóng siêu âm (footprint) (Hình 14.1). Tần số của đầu dò ngã âm đạo thường từ 5-12 MHZ cho độ phân giải cao và hình ảnh tối ưu nhất trong phạm vi từ 7-10 cm. Trọn bộ đầu dò ngã âm đạo bao gồm đầu dò (probe), dây cáp (connecting wire) và phần nối đầu dò với máy siêu âm (connector) (Hình 14.2). Mỗi đầu dò có một điểm đánh dấu có thể là gờ, chấm hay điểm sáng (Hình 14.1). Điểm đánh dấu này giúp định hướng đầu dò. Để biết thêm thông tin về đầu dò âm đạo và chức năng của nó xin vui lòng xem lại chương 1 và 2.

Hình 14.1: Đầu dò âm đạo: hình trụ dài với một đầu là tay cầm (handle) và một đầu để truyền và nhận sóng siêu âm (footprint). Trên đầu dò có một điểm đánh dấu (transducer marker).  

Hình 14.2: Trọn bộ đầu dò âm đạo gồm đầu dò (probe), dây cáp (connecting wire) và phần nối với máy siêu âm (connector).  

Siêu âm qua ngã âm đạo tốt nhất nên được thực hiện trên bàn khám phụ khoa vì loại bàn này có chỗ kê chân và phần phía dưới có thể kéo ra thu vào tạo điều kiện thuận lợi cho việc siêu âm ngã âm đạo cũng như ngã bụng khi cần thiết (Hình 3.2 trong chương 3). Nếu không có bàn khám sản phụ khoa, có thể kê cao vùng chậu bệnh nhân để dễ dàng xoay chuyển đầu dò. (Hình 3.3 trong chương 3).

Khía cạnh kỹ thuật: giới thiệu đầu dò âm đạo và cách chuẩn bị đầu dò

Trước khi siêu âm ngã âm đạo chúng ta cần khai thác bệnh sử của bệnh nhân, chu kỳ kinh cuối và những triệu chứng liên quan. Phủ đầu dò với bao cao su hay một ngón của găng tay phẫu thuật kèm gel bên trong giúp đầu dò không bị nhiễm khuẩn. Cho gel vào bao cao su sẽ dễ dàng hơn cho trực tiếp lên đỉnh của đầu dò, tuy nhiên nếu bạn sử dụng găng tay phẫu thuật thì nên cho gel trực tiếp lên đỉnh đầu dò sẽ giảm được khí ứ trong găng tay. Bao cao su hay găng tay phải sạch nhưng không cần vô trùng. Cho một ít gel bên ngoài lớp bao bảo vệ ở đỉnh đầu dò để tăng dẫn truyền sóng âm. Hỏi tiền sử dị ứng latex của bệnh nhân vì nếu bệnh nhân bị dị ứng latex phải sử dụng bao cao su/găng tay không chứa latex.  

Bệnh nhân phải đi tiểu sạch trước khi siêu âm. Bác sĩ nên đeo găng và giữ bao bảo vệ đầu dò ở đúng vị trí (Hình 14.3). Người bệnh nên được thông báo về việc đưa đầu dò vào âm đạo để khám siêu âm. Đầu dò được đưa nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng hơi xuống dưới về phía trực tràng với điểm đánh dấu đầu dò ở vị trí 12 giờ. Hướng đưa đầu dò này làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân do vùng niệu đạo khá nhạy cảm (Hình 14.4). Trong lúc đưa đầu dò vào âm đạo nên để máy siêu âm ở chế độ thời gian thực (real time mode) nhằm xác định đường đi của đầu dò đồng thời quan sát âm đạo và cổ tử cung. Khi tiến đến đoạn cuối âm đạo nên rút nhẹ đầu dò ra một chút để giảm áp lực lên cổ tử cung, eo tử cung và giảm thiểu sự thay đổi hướng của tử cung cũng như sự khó chịu của bệnh nhân. Phải luôn giữ đầu dò luôn tiếp xúc với niêm mạc âm đạo để việc truyền và nhận sóng siêu âm được tốt. Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, chúng ta khu trú bộ phận gây đau cho bệnh nhân bằng cách dùng đầu dò ấn vào các cơ quan ở vùng chậu thấy được trên màn hình siêu âm, kết hợp với dùng tay còn lại ấn nhẹ nhàng trên bụng giống như trong thăm khám sản phụ khoa. Bảng 14.1 liệt kê các thao tác với đầu dò âm đạo trong quá trình siêu âm.

Hình 14.3: Cách cầm đầu dò thường dùng khi siêu âm ngã âm đạo. Người thực hiện đeo găng và giữ đầu dò trong lòng bàn tay với ngón cái đặt ở điểm đánh dấu để đảm bảo bao bảo vệ đầu dò ở đúng vị trí. 

Hỉnh 14.4: Hình ảnh minh họa chiều hướng của đầu dò khi đặt vào âm đạo. Đưa đầu dò một cách nhẹ nhàng vào âm đạo với điểm đánh dấu (transducer marker) ở vị trí 12 giờ ở chế độ thời gian thực (real time mode).

BƯỚC HAI: MẶT CẮT DỌC TỬ CUNG

Mặt cắt đầu tiên khi thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo là mặt cắt dọc giữa tử cung với điểm đánh dấu ở vị trí 12 giờ (Hình 14.4). Ở mặt cắt này chúng ta có thể quan sát được phần trên âm đạo, bàng quang, toàn bộ tử cung và túi cùng (Hình 14.5). Hình ảnh mặt cắt dọc tử cung trên màn hình máy siêu âm với bàng quang ở phía trên bên trái màn hình và lỗ ngoài cổ tử cung ở bên phải (Hình 14.5). Nếu tử cung ngã trước hay gập trước thì đáy tử cung và bàng quang sẽ ở cùng bên. Nếu tử cung ngã sau hay gập sau thì đáy tử cung và bàng quang sẽ ngược bên. Hiện tại chưa có quy ước quốc tế về cách hiển thị hình ảnh các cơ quan trong siêu âm ngã âm đạo. Ở Mỹ và một số quốc gia trên thế giới hình ảnh siêu âm được trình bày như trong Hình 14.5. Một số đồng  nghiệp khác cho hiển thị hình ảnh siêu âm với đỉnh của đầu dò nằm ở bên dưới màn hình (Hình 14.6). Dù trình bày màn hình theo cách nào thì người siêu âm cũng cần nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng chậu. Chương 11 sẽ trình bày chi tiết hơn về chiều hướng của tử cung trong vùng chậu.

Hình 14.5: Mặt cắt dọc giữa của một tử cung gập trước trong siêu âm qua ngã âm đạo với bàng quang (bladder) ở phía trên bên trái màn hình, đáy tử cung (fundus) ở cạnh bàng quang, eo (isthmus) và cổ tử cung (cervix) ở phía trên bên phải màn hình. Hình này cũng cho thấy nội mạc tử (mũi tên vàng) và dịch túi cùng.

Hình 14.6: Mặt cắt dọc tử cung qua siêu âm ngã âm đạo được hiển thị trên màn hình với đỉnh của đầu dò ở phía dưới màn hình. Hình ảnh được cung cấp bởi Bác sĩ Bernard Benoit. 

Mặt cắt dọc giữa còn dùng để đo chiều dài tử cung (tính từ đáy đến lỗ ngoài cổ tử cung) và đo đường kính trước sau tử cung (đường thẳng vuông góc với chiều dài tử cung được đo ở vị trí lớn nhất) (Hình 14.7). Mặt cắt này cũng cho phép đánh giá và đo nội mạc tử cung. Nội mạc tử cung được đo theo chiều trước-sau ở vị trí dày nhất (Hình 14.5). Khi đo nội mạc tử cung trên siêu âm cần đảm bảo tử cung ở mặt cắt dọc giữa và thấy được toàn bộ nội mạc từ đáy đến cổ tử cung, hình ảnh phải rõ ràng, được phóng đại và đo ở vị trí dày nhất (Figure 14.5).

Hình 14.7: Cách đo chiều dài (Ut-L) và đường kính trước sau (Ut-H) của tử cung trên mặt cắt dọc giữa trong siêu âm qua ngã âm đạo.

Kỹ thuật thực hiện mặt cắt dọc tử cung

Để lấy được mặt cắt dọc tử cung thì đầu dò phải ở đoạn trên của âm đạo với điểm đánh dấu ở vị trí 12 giờ. Đôi khi cần di chuyển nhẹ nhàng đầu dò lên trên – xuống dưới hay qua trái – qua phải để cắt được mặt phẳng dọc giữa đối với những tử cung nằm hơi lệch sang bên so với đường giữa hay những tử cung xoay quanh trục dọc của cơ thể (2).  

Nếu tử cung nằm lệch đáng kể so với đường giữa cần làm thêm siêu âm 3D để đánh giá có phải tử cung một sừng không  (Hình 11.20 trong Chương 11). Khi lấy được mặt cắt dọc giữa tử cung, giảm độ sâu và chiều rộng vùng khảo sát nhằm tối ưu hóa hình ảnh (Hình 14.5 và 14.7).  

BƯỚC BA: MẶT CẮT NGANG TỬ CUNG

Mặt cắt ngang tử cung dùng để đánh giá chiều ngang và mật độ cơ tử cung. (Hình 14.8). Ở mặt cắt này, chiều ngang của tử cung được đo ở vị trí rộng nhất (Hình 14.8). Nội mạc tử cung không nên đo ở mặt cắt này. Tuy vậy mặt cắt này lại rất quan trọng trong việc đánh giá nội mạc và vùng đáy tử cung để nhận diện những dị dạng tử cung (bất thường ống Muller). Sự hiện diện hai đường nội mạc tử cung ở  vùng đáy gợi ý tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng hay tử cung đôi (Hình 14.9). Để phân biệt được các loại dị dạng ống Muller cần phải dựa vào mặt cắt vành của tử cung trên siêu âm 3D hay trên MRI (xem chương 11 để biết thêm chi tiết).  

Hình 14.8: Mặt cắt ngang tử cung trong siêu âm ngã âm đạo: chiều ngang tử cung được đo ở vị trí rộng nhất (Ut-W).

Hình 14.9: Mặt cắt ngang tử cung trên siêu âm ngã âm đạo cho thấy hai đường nội mạc tử cung riêng biệt (mũi tên). Sử dụng mặt cắt vành để chẩn đoán loại dị dạng ống trên siêu âm 3D hay cộng hưởng từ (MRI) .

Kỹ thuật thực hiện mặt cắt ngang tử cung

Từ mặt cắt dọc giữa tử cung, chúng ta xoay đầu dò 90 độ quanh trục dọc ngược chiều kim đồng hồ sẽ lấy được mặt cắt ngang tử cung. Sau đó nghiêng đầu dò theo hướng trước - sau để đánh giá tử cung từ vùng cổ đến vùng đáy. Trong khi thực hiện thao tác này, dừng màn hình ở vùng rộng nhất để đo đạc. Mặc dù chúng ta có thể lấy được mặt cắt dọc giữa tử cung bằng cách xoay đầu dò thuận chiều hay ngược chiều kim đồng hồ, nhưng khi xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ mới đảm bảo đúng sự định hướng hình ảnh trên màn hình máy siêu âm (điểm đánh dấu nằm bên phải bệnh nhân). 

Xem tiếp: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Chuẩn hoá các bước siêu âm cơ bản vùng chậu nữ (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp