✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Đánh giá lượng ối

GIỚI THIỆU

Nguồn sản xuất chính của nước ối vào quý hai và quý ba thai kỳ là từ nước tiểu thai nhi. Trong khi nguồn gốc của nước ối vào quý một thai kỳ vẫn chưa được biết rõ. Một số nghiên cứu dùng thuốc nhuộm màu bơm vào buồng ối đã cho thấy thể tích nước ối luôn gia tăng trong suốt thai kỳ cho đến khoảng  39-40 tuần (1, 2). 

Việc đánh giá thể tích nước ối là một phần thiết yếu trong khảo sát siêu âm sản khoa. Hai kỹ thuật thường được áp dụng nhất để đánh giá nước ối là kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc và kỹ thuật đo chỉ số ối. Kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc chính là tìm một khoang ối lớn nhất (MPV) trên siêu âm ở mặt phẳng vuông góc với bề mặt da, khoang ối này  không có dây rốn và bất kỳ phần thai nào, sau đó đo chỉ số cần tìm là đường kính lớn nhất theo trục dọc (Hình 9.1 và 9.2). Kỹ thuật đo chỉ số ối (AFI) dựa trên việc chia tử cung thành 4 phần tương đương nhau và đo lượng ối sâu nhất theo trục dọc ở mỗi khoang một phần tư ( giống với kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất) và sau đó cộng cả bốn số đo lại với nhau  (Hình 9.3) (3, 4). Hầu hết những nhà siêu âm đều đo MVP và AFI ở những khoang ối có bề rộng ít nhất 1 cm và không có dây rốn cũng như không có phần thai nào bên trong. 

Hình 9.1: Định hướng đầu dò trong việc đo khoang ối. Hãy chú ý rằng đầu dò hướng theo trục dọc của bụng người mẹ và luôn giữ vuông góc với mặt phẳng da trong khi siêu âm .

Hình 9.2: Kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc. Chọn phần tư nào của tử cung có lượng ối nhiều nhất sẽ đo ở phần sâu nhất của khoang ối đó, khi đo sẽ đo theo một đường trục dọc ( ở hình này khoang ối đo được là bình thường vào khoảng 5.5 cm). Cần chú ý rằng khoang ối chọn đo có bề rộng ít nhất là 1 cm và không chứa dây rốn cũng như bất cứ phần thai nào

Hình 9.3: Kỹ thuật đo chỉ số ối (AFI) ở một thai kỳ có lượng ối bình thường. Chú ý các số đo bốn khoang thuộc mỗi phần tư của tử cung. Chỉ số AFI được xác định bằng cách cộng lại bốn số đo của mỗi khoang (trường hợp này đo được là bình thường vào khoảng  11.5 cm). Chi tiết xin xem bài viết.

THIỂU ỐI

Thuật ngữ thiểu ối dùng để chỉ tình trạng giảm thể tích nước ối so với lượng ối tương ứng theo tuổi thai. Bảng 9.1 liệt kê những nguyên nhân thường gặp của thiểu ối. Tình trạng thiểu ối được mô tả khi MVP nhỏ hơn 2 cm (Hình 9.4), hoặc AFI nhỏ hơn 5 cm. Thuật ngữ vô ối được sử dụng khi không có khoang ối nào đo được trên toàn bộ tử cung (Hình 9.5). Thiểu ối có liên quan với tình trạng gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong chu sinh (5, 6). Khi chỉ số MPV < 1 cm, MPV từ 1-2 cm, và 2cm < MPV < 8 cm thì sẽ tương ứng với tỉ lệ tử vong chu sinh được báo cáo lần lượt là 109.4/1000, 37.74/1000 và 1.97/1000 (6).  

Hình 9.4: Thiểu ối được chẩn đoán bằng phương pháp đo khoang ối lớn nhất (MVP). Chú ý rằng ở thai kỳ này MPV đo được là 1.2 cm

Hình 9.5: Tình trạng vô ối ở thai nhi có bất sản thận hai bên. Qua khảo sát siêu âm thật cẩn thận, hoàn toàn không thấy nước ối. Đường màu trắng được vẽ bao quanh thai nhi và đường màu xanh được vẽ bao quanh tử cung. Bánh nhau được chú thích như trên hình.

Với hai phương pháp đo MPV và đo AFI được mô tả để chẩn đoán thiểu ối, một bài báo cáo so sánh của tác giả Cochrane đã đưa ra. Năm thử nghiệm lâm sàng với hơn 3000 thai kỳ đã được phân tích. Ngưỡng cắt  cut-off của phương pháp đo AFI trong chẩn đoán thiểu ối  là  < 5 cm, kết quả có nhiều trường hợp chẩn đoán thiểu ối hơn (RR = 2.39), khởi phát chuyển dạ nhiều hơn (RR = 1.92) nhiều trường hợp sinh mổ cấp cứu hơn (RR = 1.46), không làm thay đổi tỉ lệ bệnh tật chu sinh kể cả số trường hợp phải nằm ở đơn vị hồi sức tích cực (7). Hơn nữa, tỉ lệ sinh giúp và sinh mổ tổng cộng đều không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp đo MPV và phương pháp đo AFI (7). Nhóm tác giả Cochrane đã kết luận: việc chấm dứt thai kỳ tăng lên mà không đem lại lợi ích chu sinh nào cả nếu chẩn đoán thiểu ối được xác định khi đo AFI < 5 cm, các tác giả khác cũng đã đưa ra ý kiến rằng phương pháp đo MPV được ưa chuộng hơn phương pháp đo chỉ số ối AFI khi khảo sát tình trạng thai khi (7, 8).  

ĐA ỐI

Thuật ngữ đa ối được dung để chỉ tình trạng giảm thể tích nước ối so với lượng ối tương ứng theo tuổi thai. Bảng 9.2 liệt kê những nguyên nhân thường gặp của đa ối. Đa ối được xác định khi có  MPV lớn hơn hoặc bằng 8 cm (Hình 9.6), hoặc chỉ số  AFI lớn hơn hoặc bằng 24 cm (Hình 9.7).  Đa ối tự phát chiếm khoảng 50 – 60 % số trường hợp đa ối, có liên quan với tình trạng thai quá cân và làm tăng kết cục xấu cho thai kỳ (9). Đa ối cũng có liên quan với  tình trạng gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong chu sinh. (10, 11).

Hình 9.6: Đa ối được chẩn đoán bằng phương pháp đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc. Chú ý rằng  MVP đo được là  10.1 cm ở thai kỳ này.

Hình 9.7: Đa ối được chẩn đoán bằng phương pháp đo chỉ số ối (AFI). Chú ý rằng  AFI đo được là  25.2 cm ở thai kỳ này

Nói tóm lại, Các tác giả khuyên rằng nên sử dụng  phương pháp đo MPV để đánh giá lượng nước ối. Việc chọn lựa phương pháp đo MVP để đánh giá lượng nước ối cũng đã được thống nhất trong một hội nghị đồng thuận đa quốc gia về chẩn đoán hình ảnh thai nhi gần đây (12).

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH NƯỚC ỐI Ở THAI KỲ SONG THAI

Cả hai phương pháp đo MVP và AFI đều được sử dụng để đánh giá thể tích nước ối ở thai kỳ song thai (13). Phương pháp đo  AFI đòi hỏi chúng ta phải hiểu rõ tương quan vị trí của hai túi thai để xác định mỗi ngăn ối của mỗi thai, sau đó mới có thể phân chia mỗi ngăn ối thành bốn khoang một phần tư. Với cách thức này kỹ thuật sẽ khó thực hiện, đặc biệt là ở quý ba thai kỳ khi thai nhi nằm trong buồng ối rất chật chội, các tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp đo AFI đối với mỗi ngăn của hai thai để đánh giá thể tích nước ối (Hình 9.8).  Đo MVP của mỗi thai trong trường hợp song thai  sẽ thuận tiện vì MPV của hai thai sẽ ổn định trong khoảng từ  17 đến 37 tuần tuổi thai, cụ thể là ở mức bách phân vị  thứ 2.5th  và thứ  97.5th sẽ tương ứng với MPV theo thứ tự  là  2.3 và 7.6 cm (14). Dữ liệu này càng củng cố cho việc sử dụng các ngưỡng cắt cut-off là 2 cm và 8 cm để định nghĩa thiểu ối và đa ối ở thai kỳ song thai  và những ngưỡng giới hạn này cũng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng truyền máu trong song thai ở những thai kỳ song thai một bánh nhau một túi ối  (15).

Hình 9.8: Dùng phương pháp đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc (MPV) để đánh giá lượng nước ối của từng thai ở thai kỳ song thai. MVP đo được là 4.1 cm ở túi thai A và 3.6 cm ở túi thai B.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Magann EF, Bass JD, Chauhan SP, et al. Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies. Obstet Gynecol 1997;90:524-8.

Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:382-8.

Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med 1987;32:601-4.

Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1168-73.

Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787-95.

Scoring. IV. An analysis of perinatal morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol 1990;162:703-9.

The Cochrane Collaboration. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. 2009; Issue 3, pp 1 – 31)

Chauhan S, Doherty D, Magann E, Cahanding F, et al.  Amniotic fluid index vs. single deepest pocket technique during modified biophysical profile:  A randomized clinical trial.  Am J Obstet Gynecol 2004;191:661-8.

Magann E, Chaudan S, Doherty D, Lutgendorf M, et al.  A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes.  Obstet Gynecol Surv. 2007 Dec;62(12):795-802.

Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. II. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150:250-4.

Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, et al. Maximal amniotic fluid index as a prognostic factor in pregnancies complicated by polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:648-53.

Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.

Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, et al. The amniotic fluid index in normal twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000;182:950-4.

Magann EF, Doherty DA, Ennen CS, et al. The ultrasound estimation of amniotic fluid volume in diamniotic twin pregnancies and prediction of peripartum outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007;196:570 e1-6; discussion  e6-8.

Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550-5.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp