Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Những khía cạnh về kĩ thuật của siêu âm (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng của người thực hiện. Các khía cạnh kỹ thuật của siêu âm trong sản phụ khoa vẫn chưa được chuẩn hóa do đó người thực hiện siêu âm phát triển những kỹ năng cũng như phương pháp tiếp cận siêu âm chủ yếu dựa trên những kinh nghiệm và thói quen của bản thân. Hiểu được những nguyên lý kỹ thuật cơ bản của siêu âm giúp nâng cao chất lượng khám và làm giảm những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại (Repetitive stress injuries – RSI). Trong chương này, chúng tôi chỉ tập trung trình bày những khía cạnh kỹ thuật của siêu âm sản khoa. Phần phương pháp siêu âm vùng chậu qua ngã âm đạo được thảo luận chi tiết ở chương 11 và 14 và các bước tiến hành siêu âm sản khoa cơ bản được trình bày ở chương 10.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Việc khám siêu âm sản khoa tốt nhất nên được thực hiện với bệnh nhân nằm trên giường với phần thân trên hơi cao và kê đầu bằng một chiếc gối mềm (Hình 3.1). Nếu giường siêu âm không thể nâng cao được, hãy đặt một chiếc gối sau lưng giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. Giường khám siêu âm tiêu chuẩn có bàn kê chân và phần phía dưới có thể thu lại được cho phép tiến hành siêu âm qua ngã âm đạo nếu cần thiết (Hình 3.2), nếu không có, chúng ta cũng có thể kê mông bệnh nhân với một chiếc gối hoặc bô dẹt nếu cần siêu âm qua ngã âm đạo (Hình 3.3). Điều quan trọng là cho bệnh nhân nằm gần cạnh giường có đặt máy siêu âm (thường là bên phải của bệnh nhân) để làm giảm đến mức tối thiểu tầm với của cánh tay người thực hiện siêu âm, điều này làm tăng tính an toàn và hiệu quả công việc. Tại mép giường siêu âm, đặt một chiếc gối để kê khuỷu tay của người thực hiện siêu âm nhằm giảm thiểu sự căng của cánh tay và vai, vì thế làm giảm khả năng bị chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại trong quá trình siêu âm (Hình 3.4). Người thực hiện siêu âm cũng có thể gác khuỷu tay lên đùi phải của bệnh nhân (Hình 3.5).

Hình 3.1: Tư thế tối ưu của bệnh nhân trên giường siêu âm. Phần thân trên hơi cao (mũi tên) giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.

Hình 3.2: Giường khám siêu âm với phần dưới có thể thu lại được ở hình A (dấu hoa thị) và bàn kê chân ở hình B (mũi tên) cho phép thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo nếu cần.

Hình 3.3: Phần mông của bệnh nhân (trong hình này là mô hình) được nâng cao bằng cách lót một tấm khăn trải giường (mũi tên) để thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo.

Hình 3.4: Một chiếc gối được đặt tại mép giường siêu âm (dấu hoa thị) để hỗ trợ cho khuỷu tay người thực hiện siêu âm.

Hình 3.5: Khuỷu tay của người thực hiện siêu âm kê lên đùi của bệnh nhân (mũi tên) giúp giảm thiểu những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Bệnh nhân không cần mặc quần áo chuyên dụng để khám siêu âm nhưng được cung cấp một chiếc khăn hoặc giấy để bảo vệ quần áo (Hình 3.6). Ở những nơi không được trang bị đầy đủ, bệnh nhân có thể mang theo khăn để khám siêu âm. Gel siêu âm có thành phần chủ yếu là nước và không để lại vết bẩn nhưng nó làm ướt quần áo gây khó chịu cho bệnh nhân. Với những thiết bị siêu âm hiện đại không yêu cầu bàng quang bệnh nhân căng đầy nước nước tiểu. Nếu tử cung nằm sâu trong khung chậu hoặc bị che lấp bởi khí trong trong ruột, siêu âm qua ngã âm đạo nên được thực hiện để quan sát rõ túi thai và phần phụ ở tam cá nguyệt I hoặc đầu tam cá nguyệt II.

Hình 3.6: Chuẩn bị bệnh nhân siêu âm. Phủ khăn để bảo vệ quần áo của bệnh nhân.

CHẤT DẪN TRUYỀN SÓNG SIÊU ÂM

Chất dẫn truyền sóng siêu âm có thể là gel hoặc dầu giúp loại bỏ lớp không khí giữa đầu dò và da của bệnh nhân (xem chương 1). Gel có nhiều ưu điểm hơn dầu vì dầu để lại vết bẩn và khó lau sạch. Ở những nước nghèo nơi mà giá thành gel siêu âm còn cao thì dầu ăn là một sự thay thế tốt. Sử dụng lượng gel ít nhất có thể vì siêu âm qua một lớp gel dày làm giảm chất lượng hình ảnh do có nhiều bóng khí nhỏ chứa trong gel. Các nhãn hiệu gel đều có khả năng dẫn truyền sóng siêu âm tương đương nhau nhưng nếu thời gian khám siêu âm dài thì chúng ta nên chọn loại gel không khô quá nhanh. Một số loại kem mà bệnh nhân thoa trên bụng trước khi siêu âm có thể làm giảm chất lượng hình ảnh siêu âm như kem chống rạn da có chứa các hóa chất làm giảm dẫn truyền sóng siêu âm. Các nhà sản xuất còn đưa ra thị trường dụng cụ hâm nóng gel nhằm làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân nhưng chúng ta có thể thay thế bằng máy hâm sữa với giá thành rẻ hơn.

TƯ THẾ NGƯỜI THỰC HIỆN VÀ VỊ TRÍ CÁC THIẾT BỊ

Trong siêu âm sản khoa, người thực hiện có 02 tư thế chính là đứng hoặc ngồi. Tư thế đứng (Hình 3.7) làm giảm thiểu áp lực lên vai và khuỷu tay, duy trì khớp vai ở tư thế khép. Mặc dù tư thế này giúp giảm các chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại nhưng người thực hiện sẽ cảm thấy không thoải mái nếu cuộc khám siêu âm kéo dài. Tư thế ngồi (Hình 3.8) giúp người thực hiện cảm thấy thoải mái và dễ thao tác trên bàn phím máy siêu âm hơn. Ở tư thế này, điều quan trọng là ghế ngồi phải đủ cao so với giường siêu âm để làm giàm tầm vớí và mức độ dạng khớp vai của người thực hiện (Hình 3.8). Trong khi tiến hành siêu âm, chúng ta nhìn thẳng góc với màn hình để tránh các ảnh giả, đặc biệt là với những màn hình siêu âm mới. Ví dụ, đường kính lưỡng đỉnh có thể khó đo đạc khi chúng ta nhìn nghiêng. Phòng khám nên để ánh sáng mờ để tránh phản chiếu lên màn hình máy siêu âm.

Hình 3.7: Tư thế đứng làm giảm thiểu áp lực lên vai và khuỷu tay, duy trì khớp vai ở tư thế khép.

Hình 3.8: Tư thế ngồi giúp người thực hiện cảm thấy thoải mái và dễ thao tác trên bàn phím máy siêu âm hơn

GIẢM THIỂU CÁC CHẤN THƯƠNG DO CĂNG THẲNG LẶP ĐI LẶP LẠI

Các bác sĩ siêu âm thường bị những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại ở cổ, vai, khuỷu tay và cổ tay. Để tránh những chấn thương này cần chú ý đến các yếu tố sau:

Tư thế

Vị trí của máy siêu âm và bệnh nhân được bố trí hợp lý cho phép người thực hiện siêu âm thao tác thoải mái. Không được nghiêng hoặc cúi người quá mức và tránh với tay, đặc biệt khi siêu âm cho bệnh nhân béo phì qua ngã bụng (Hình 3.9) hoặc ngã âm đạo. Ở tư thế đứng, người siêu âm đứng gần bệnh nhân và sử dụng chiếc giường như một vật hỗ trợ để dựa vào. Ở tư thế ngồi, sử dụng một chiếc ghế đủ cao và có chỗ gác chân. Bệnh nhân nằm sát cạnh giường có đặt máy siêu âm cho phép người thực hiện siêu âm đặt tay lên bàn điều khiển để thao tác trong suốt quá trình siêu âm. Tay không cầm đầu dò (thường là tay trái) đặt trên “nút dừng hình” (freeze knob) để có thể dừng ngay lập tức khi thấy được hình ảnh mong muốn. Phần khuỷu của tay cầm đầu dò được hỗ trợ bởi một chiếc gối được đặt ở mép giường hoặc đặt trên đùi của bệnh nhân như trong Hình 3.4 và 3.5.

Hình 3.9: Khi khám siêu âm ở bệnh nhân béo phì không nên với tay để giảm thiểu các chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Ánh sáng môi trường xung quanh

Ánh sáng môi trường xung quanh mờ vừa phải, không quá sáng để màn hình máy siêu âm không bị chói nhưng cũng không quá tối để dễ dàng thao tác trên bàn phím. Ánh sáng mờ trong phòng siêu âm cho phép tối ưu hóa khả năng hiển thị hình ảnh. Trong môi trường nhiều ánh sáng chúng ta có xu hướng tăng sáng toàn bộ hình ảnh do đó làm giảm độ phân giải, việc này dẫn đến khả năng bỏ sót những cấu trúc có phản âm tăng nhẹ so với mô xung quanh.

Màn hình

Đặt màn hình của máy siêu âm ngang tầm mắt và vuông góc với tầm nhìn của người thực hiện siêu âm. Những máy siêu âm thế hệ mới có màn hình phẳng và có thể điều chỉnh được. Bệnh nhân có thể quan sát hình ảnh siêu âm qua màn hình phụ (được đặt phù hợp với tầm mắt của bệnh nhân), điều này giúp tránh sự căng cơ thành bụng gây khó khăn cho việc siêu âm khi bệnh nhân xoay người nhìn vào màn hình của máy siêu âm.

CÁCH CẦM ĐẦU DÒ VÀ CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH ẢNH

Đầu dò siêu âm bụng có nhiều kích thước và hình dạng khác nhau tùy theo mục đích sử dụng (xin xem thêm chương 2). Thông thường, đầu dò cong (curvilinear tranducer) thích hợp nhất để siêu âm trong sản khoa vì chúng có độ cong phù hợp với thành bụng của thai phụ (Hình 3.10).

Những đầu dò có chức năng đặc biệt như đầu dò 3 chiều thì to và nặng hơn khiến việc thao tác khó khăn hơn.

Hình 3.10: Đầu dò cong được sử dụng trong siêu âm sản khoa.

Hình 3.11: Cách cầm đầu dò ưa thích của chúng tôi. Người thực hiện siêu âm cầm đầu dò một cách thoải mái với áp lực tối thiểu vào các khớp cổ tay và ngón tay. Điều quan trọng là đầu dò nằm trọn trong lòng bàn tay và các ngón tay ôm lấy thân của đầu dò (Hình 3.11). Ở tư thế này, các ngón tay cho phép di chuyển trượt, xoay hay chếch đầu dò đầu dò một cách chính xác nhất với áp lực tối thiểu lên cổ tay. Lưu ý cầm gần phần chân của đầu dò. Cách giữ đầu dò với các ngón tay ở phần giữa thân (Hình 3.12) buộc người thực hiện sử dụng chuyển động của cổ tay làm tăng khả năng bị chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại và không thể thao tác tốt với đầu dò. Cuối cùng, cách cầm phần đầu dò gần dây cáp (Hình 3.13) ít hiệu quả nhất vì đòi hỏi cử động cả khuỷu tay và vai do đó gây mệt mỏi cho người thực hiện.

Hình 3.11: Cách cầm đầu dò ưa thích của chúng tôi. Đầu dò được giữ trong lòng bàn tay với áp lực tối thiểu vào các khớp cổ tay và ngón tay.

Hình 3.12: Cách cầm đầu dò với các ngón tay ở phần giữa thân nên tránh vì khi thao tác đòi hỏi chuyển động của khớp cổ tay và có thể gây nên những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Hình 3.13: Cách cầm đầu dò với các ngón tay ở phần gần dây cáp ít hiệu quả nhất vì đòi hỏi cử động cả khuỷu tay và vai khi thao tác dẫn đến những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Tất cả các đầu dò đều có một gờ chỉ điểm giúp phân biệt 2 phía của đầu dò. Khi thực hiện lát cắt ngang, gờ chỉ điểm ở bên phải của bệnh nhân (Hình 3.14) và khi thực hiện lát cắt dọc thì gờ chỉ điểm hướng về phía đáy tử cung (phía đầu của bệnh nhân) (Hình 3.15). Sự định hướng này cho phép hiển thị phía bên phải bụng của bệnh nhân (trên mặt cắt ngang) và phía trên bụng của bệnh nhân (trên mặt cắt dọc) là phía bên phải màn hình máy siêu âm (bên trái của người thực hiện).

Từ sự quy ước đơn giản này mà người khác có thể dễ dàng hiểu được hình ảnh siêu âm từ đó đánh giá vị trí của thai và nhau một cách nhanh chóng.

Hình 3.14: Khi thực hiện lát cắt ngang, gờ chỉ điểm hướng về bên phải bệnh nhân.

Hình 3.15: Khi thực hiện lát cắt dọc, gờ chỉ điểm hướng về phía đáy tử cung (phía đầu của bệnh nhân).

Dây cáp đầu dò cần được nâng đỡ để giảm lực kéo khi siêu âm, có thể móc chúng vào khe giữ đầu dò của máy siêu âm (Hình 3.16). Cần đảm bảo dây cáp không quá cứng gây hạn chế sự linh hoạt khi thao tác với đầu dò. Đầu dò nên được đặt nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân với áp lực tối thiểu. Ấn mạnh đầu dò không giúp nâng cao chất lượng hình ảnh mà còn gây khó chịu cho bệnh nhân và người thực hiện. Hơn nữa việc này có thể làm chậm nhịp tim thai trong một số trường hợp. Trường hợp duy nhất cần đè mạnh đầu dò là vào cuối thai kỳ, khi mà đầu thai nhi nằm thấp trong khung chậu gây khó khăn cho việc đánh giá các cấu trúc giải phẫu và các chỉ số sinh trắc học của đầu thai nhi.

Hình 3.16: Dây cáp của đầu dò nên được đặt như hình để giảm thiểu lực kéo khi siêu âm.