✴️ Tổ chức các dịch vụ siêu âm sản khoa thường quy và chuyên sâu trong bối cảnh COVID-19 (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Thông cáo này dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế đang thực hành siêu âm trong sản khoa bao gồm siêu âm thường quy, siêu âm nhóm nguy cơ cao và siêu âm chuyên sâu.

Siêu âm thường quy và siêu âm chuyên sâu là một thành phần rất quan trọng trong chăm sóc tiền sản, cần được tiếp tục duy trì trong bối cảnh dịch bệnh COVID-19 đang lan tràn hiện nay. Tài liệu này không phải là phác đồ xử trí lâm sàng, mà đơn thuần là một thông cáo đồng thuận từ các chuyên gia trên thế giới, đưa ra các đề xuất và giải pháp nhằm quản lý quy trình làm việc với bệnh nhân và hướng dẫn lâm sàng trong bối cảnh COVID-19, từ đó có thể điều chỉnh để phù hợp với từng điều kiện cụ thể về nguồn lực và cơ sở hạ tầng của từng quốc gia hay từng đơn vị. Việc sử dụng một cách hợp lý các dụng cụ bảo hộ cá nhân (PPE), vệ sinh và khử trung đầu dò siêu âm, trang thiết bị và phòng siêu âm sẽ được đề cập ở những tài liệu khác^2,3.

Chúng ta cần phải chăm sóc thai kỳ một cách toàn diện để đảm bảo sự an toàn cho thai phụ và thai nhi, dựa trên các bằng chứng khoa học, trong đó siêu âm chẩn đoán cần dựa vào các phác đồ hiện tại. Trong đại dịch COVID-19, cần giảm số lần thăm khám thai phụ một cách tối đa để bảo vệ cho cả thai phụ lẫn nhân viên y tế, đặc biệt là sự thiếu hụt nhân lực y tế do quy định tự cách ly đang ảnh hưởng đến quy trình làm việc tại các đơn vị siêu âm.

Các nguyên tắc cơ bản trong bối cảnh đại dịch bao gồm:

Cần dự trữ và sử dụng ưu tiên các nguồn lực y tế.

Cần thận trọng tối đa tránh những tiếp xúc không cần thiết của nhân viên y tế với bệnh nhân (có khả năng) nhiễm bệnh và ngược lại. Nguy cơ lây nhiễm là rất cao trong quá trình siêu âm do không thể giữ khoảng cách an toàn cần thiết (2 mét) giữa thai phụ và người siêu âm.

Giảm số lượng thăm khám/siêu âm đến mức tối đa và cần khuyên thai phụ nên đến siêu âm một mình để hạn chế sự lây lan virus.

HƯỚNG DẪN CHUNG

Cần phân loại tất cả thai phụ thành từng nhóm dựa vào triệu chứng và tình hình dịch bệnh. Đầu tiên, cần xác định những thai phụ có triệu chứng hoặc nghi ngờ nhiễm bệnh và những người (được cho là) không nhiễm bệnh, lưu ý rằng những bằng chứng hiện tại cho thấy một tỷ lệ rất lớn những người nhiễm bệnh nhưng không có triệu chứng ^1,4. Chúng tôi khuyến cáo rằng trước khi đi vào cơ sở y tế để siêu âm, tất cả các thai phụ cần phải được sàng lọc COVID-19 (bằng bộ câu hỏi).

Hiện tại, nhiều cơ sở y tế đang sử dụng nhiều quy trình phân loại bệnh nhân COVID-19 khác nhau. Trong đó những bệnh nhân có triệu chứng sẽ được thăm khám, đánh giá, và nếu cần thiết sẽ được làm xét nghiệm ngay trước khi vào bệnh viện. Những thai phụ có triệu chứng cần được thăm khám bởi nhân viên y tế chuyên khoa tùy thuộc vào quy định và phác đồ của từng quốc gia, từng cơ sở y tế.

Trong trường hợp cơ sở y tế chưa có hệ thống sàng lọc hoặc thai phụ không có triệu chứng, có thể sàng lọc dựa vào các triệu chứng cơ bản và các yếu tố dịch tể (lịch sử di chuyển, nghề nghiệp, tiếp xúc với người bệnh..)² trước khi bắt đầu siêu âm, sẽ được mô tả dưới đây.

Đặt và sắp xếp lịch hẹn siêu âm (lịch hẹn)

Các lịch hẹn đã được đặt trước khi xuất hiện dịch bệnh:

Trong tình hình phong tỏa của địa phương và/hoặc thiếu hụt nhân lực y tế, cần tính toán việc trì hoãn hoặc hủy tất cả các siêu âm không cấp cứu trong vòng (tối thiểu) 14 ngày. Có thể thay đổi hoặc sắp xếp lại các lịch siêu âm này tùy thuộc vào các thời điểm quan trọng của thai kỳ (xem bên dưới)

Hàng tuần, cần xem xét lại các siêu âm khẩn thiết đã được đặt trước đó, dựa vào tình hình phong tỏa của địa phương, nguồn nhân lực hiện có, tuổi thai và chỉ định siêu âm.

Trong trường hợp trì hoàn các siêu âm không khẩn thiết, cần trấn an qua điện thoại cho thai phụ rằng quy trình chăm sóc thai kỳ sẽ không bị ảnh hưởng nhưng có chút thay đổi để đảm bảo an toàn cho cả thai phụ lẫn thai nhi đối với COVID-19.

Nếu thai phụ có tiếp xúc với người bệnh hoặc đã nhiễm, cần khuyên thai phụ không nên đến cơ sở y tế và tự cách ly trong vòng 14 ngày, tùy thuộc vào quy đình của địa phương và/hoặc quốc gia. Cần trao đổi thật kỹ với thai phụ để theo dõi tình trạng của thai phụ.

Đặt các lịch hẹn mới:

Tất cả các lịch hẹn cần được đặt qua điện thoại hoặc video call thay vì đến trực tiếp tại cơ sở y tế.

Nhân viên phụ trách việc đặt lịch hẹn cần được hướng dấn tuân thủ nghiêm ngặt các phác đồ/hướng dẫn về chỉ định siêu âm, các trường hợp ưu tiên. Trong trường hợp không chắc chắn, cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

Các lịch hẹn cần được nới rộng về mặt thời gian, để tránh việc tập trung đông người ở khu vực chờ và khuyên thai phụ không đi kèm với người nhà. Bảo đảm với thai phụ rằng bác sĩ sẽ luôn sẵn sàng trao đổi với thai phụ và người nhà qua điện thoại nếu thai phụ có yêu cầu.

Chúng tôi khuyến cáo rằng cần có một người quản lý hành chính có chuyên môn, dưới sự hỗ trợ của một bác sĩ, sẽ liên hệ với từng thai phụ 1 ngày trước lịch hẹn để sàng lọc triệu chứng và đánh giá các yếu tố dịch tễ. Trong trường hợp thai phụ có triệu chứng và/hoặc có yếu tố dịch tễ, nên trì hoãn lịch siêu âm ít nhất sau đó 2 tuần., tùy thuộc vào các thời mốc khám thai trong thai kỳ.

Trong trường hợp có sẵn hệ thống thông tin liên lạc với thai phụ, để tăng cường hiệu quả nguồn lực y tế, những nhân viên đang tự cách ly có thể thực hiện tiền sàng lọc cho thai phụ vào thời điểm buổi sáng của lịch hẹn, để đánh giá các yếu tố nguy cơ và triệu chứng. Trong trường hợp cần thiết phải hoãn/hủy lịch siêu âm, cần giải thích cho thai phụ hiểu rằng rằng việc này sẽ không ảnh hưởng lên sức khỏe của thai phụ và thai nhi.

Những nơi mà virus đang lây lan nhanh trong cộng đồng, nên khuyên thai phụ mang khẩu trang y tế khi đến siêu âm.

Thai phụ nên được cung cấp bản “thông tin dành cho bệnh nhân” của ISUOG ( ISUOG Patient Information Leaflet) (https://www.isuog.org/clinical-resources/patient-information- series/patient-information- covid-19-and-pregnancy.html) về COVID-19 và thai kỳ, cũng như các thông tin khác từ cơ sở y tế địa phương.

Thiết lập phòng siêu âm cách ly

Những thai phụ đã nhập viện vì nghi ngờ/có khả năng/dương tính với COVID-19 cần được thăm khám và siêu âm tại giường nếu cần thiết phải làm siêu âm thai. Những thai phụ ngoại trú có triệu chứng nghi ngờ/có khả năng/dương tính với COVID-19 cần được siêu âm trong phòng cách ly chuyên biệt, có phòng tắm bên trong và được thực hiện bởi một bác sĩ siêu âm nhiều kinh nghiệm, nếu thực sự cần thiết phải làm siêu âm.

Cần tuân thủ các khuyến cáo của ISUOG về an toàn khi siêu âm sản phụ khoa và đảm bảo vệ sinh trang thiết bị trong bối cảnh dịch bệnh COVID-19³. Lý tưởng nhất là sử dụng các trang thiết bị chuyên dụng cho những thai phụ có triệu chứng nghi ngờ/có khả năng/dương tính COVID-19. Những thiết bị này bao gồm: máy siêu âm chuyên dụng, đầu dò chuyên dụng, túi gel dùng một lần thay vì hộp gel, găng tay và các dụng cụ bảo vệ các đầu dò trong.

Khi đến đơn vị siêu âm

Cần sắp xếp một vị trí để phân loại, sàng lọc thai phụ được đặt phía ngoài khu vực siêu âm. Tại đó, sản phụ sẽ được hỏi về thời điểm bắt đầu các triệu chứng (nếu có) hoặc các yếu tố dịch tễ. Nên thực hiện kiểm tra thân nhiệt một cách thường quy.

Nếu thai phụ đến siêu âm có các triệu chứng như ho, sốt hay khó thở nhưng không được sàng lọc trước đó, cần đưa thai phụ đến phòng chuyên dụng cho bệnh nhân COVID-19 dựa trên quy trình của cơ sở y tế về xử trí COVID-19, hoặc được siêu âm bởi bác sĩ có kinh nghiệm tại một phòng riêng có các trang thiết bị chuyên dụng.

CHĂM SÓC THAI KỲ

Thông cáo đồng thuận này đề cập đến việc ưu tiên sử dụng siêu âm trong chăm sóc thai kỳ trong dịch bệnh COVID-19. Các phương thức quản lý lịch hẹn và quy trình lâm sàng sẽ được tùy chỉnh theo từng đơn vị, tùy thuộc vào phác đồ, quy trình của quốc gia/khu vực, nguồn nhân lực và trang thiết bị y tế.

Mục tiêu vẫn là tiếp tục sử dụng siêu âm chẩn đoán nếu có chỉ định, nhưng đồng thời cũng giảm mức sử dụng xuống mức thấp nhất và dành cho những thai phụ có những chỉ định khẩn thiết, cấp cứu.

Phác đồ chung trong việc phân loại những thai phụ cần được siêu âm

Siêu âm thai sẽ cung cấp nhiều thông tin quan trọng, có thể ảnh hưởng đến việc xử trí thai kỳ kịp thời bằng cách xác định nhóm thai kỳ nguy cơ cao và việc chăm sóc thai kỳ kịp thời để đảm bảo kết cục thai kỳ hoàn hảo nhất. Đặc biệt là trong dịch bệnh, siêu âm thai còn đóng vai trò quan trọng đánh giá sức khỏe của thai nhi, mang lại sự yên tâm cho thai phụ và gia đình. Hiện tại, có rất nhiều phác đồ, hướng dẫn quốc gia và quốc tế^5–8 về thời gian và số lượng siêu âm trong thai kỳ. Việc xác định tần suất, thời điểm siêu âm, xử trí lâm sàng và thời điểm phân loại sàng lọc thai phụ cần phải được quyết định dựa trên các phác đồ, thực hành của từng địa phương, cũng như nguồn nhân lực hiện có.

Nếu nhân viên trong đơn vị siêu âm có bất cứ triệu chứng gì của COVID-19, có khả năng sẽ ảnh hưởng rất lớn đến nguồn lực và khả năng làm việc của đơn vị, dẫn đến sự giảm sút số lượng lớn lịch hẹn sẵn có. Vì vậy, cần thiết phải có lộ trình 3 tầng để lựa chọn ưu tiên các siêu âm dựa vào loại siêu âm và chỉ định, theo các tùy chọn sau:

• Những siêu âm không thể trì hoãn;
• Những siêu âm có thể trì hoãn trong vòng vài tuần nhưng không ảnh hưởng đến việc chăm sóc thai kỳ;
• Những siêu âm có thể hủy trong thời kỳ dịch bệnh.

Cần phân biệt những loại hình siêu âm như sau:

Siêu âm thường quy (quý 1 và quý 2);

Siêu âm cần thiết trong trường hợp tăng nguy cơ nền tảng, ví dụ bất thường gen, bất thường nhiễm sắc thể và suy giảm chức năng bánh nhau (tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng), nguy cơ sinh non và bệnh lý trong thai kỳ;

Siêu âm cần thiết trong trường hợp có các yếu tố nguy cơ cấp cứu sản khoa (bảng 2). Siêu âm nên được thực hiện dựa vào hướng dẫn của ISUOG đối với siêu âm thai ở quý 1 và quý 2^5,9 hoặc các phác đồ trong nước hoặc quy định của đơn vị ^6,7. Nên lưu lại hình ảnh động bằng cách quét đầu dò qua các cơ quan giải phẫu thay vì các hình ảnh tĩnh, nhằm làm giảm thời gian tiếp xúc. Sau đó có thể dừng hình tại các mặt cắt quan trọng và tiến hành đo các chỉ số sinh trắc học. Bác sĩ siêu âm có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau tùy theo khả năng của mình để hoàn thành lượt siêu âm đó. Nên được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có nhiều kinh nghiệm và không nên có học viên xung quanh.

Trong bối cảnh của COVID-19, tùy thuộc vào tỷ lệ nhiễm tại địa phương, sự thiếu hụt nguồn nhân lực và các quy định giãn cách xã hội, nhóm thai phụ nguy cơ cao cần được ưu tiên. Bên cạnh đó, sự ưu tiên này còn tùy thuộc vào loại hình siêu âm, siêu âm hình thái học ở quý hai nên được ưu tiên hơn siêu âm quý một và siêu âm khảo sát sự tăng trưởng của thai ở quý 3 phụ thuộc vào bệnh lý đi kèm hoặc trường hợp cấp cứu ^10,11.

Phác đồ siêu âm thường quy đối với nhóm thai kỳ nguy cơ thấp

Phác đồ này dành cho những thai phụ không có các bệnh lý của mẹ và thai, đến siêu âm thường quy. Việc siêu âm trong bối cảnh này phải được kết hợp với các quy định tại địa phương và có thể bao gồm:

Siêu âm quý 1 để khảo sát vị trí của thai, tim thai, số lượng thai và bánh nhau, xác định tuổi thai, khảo sát hình thái và sàng lọc (bất thường nhiễm sắc thể/tiền sản giật);

Siêu âm hình thái tại thời điểm 18–23 tuần để đánh giá hoạt động tim thai, kích thước thai, các cấu trúc hình thái học, sức khỏe của thai, vị trí và hình dạng của nhau thai⁵;

Siêu âm khảo sát sự tăng trưởng của thai ở quý 3 thai kỳ.

Đối với nhóm thai phụ nguy cơ thấp, có thể xem xét các lịch khám dưới đây theo bảng 1, phụ thuộc vào việc thai phụ có triệu chứng của COVID – 19 hay không và/hoặc có các yếu tố dịch tễ tại thời điểm siêu âm.

Bảng 1: Lịch siêu âm thường quy thay đổi ở nhóm thai phụ có nguy cơ sản khoa thấp, dựa vào có/không triệu chứng của COVID-19 và sàng lọc các yếu tố dịch tễ

*Không khuyến cáo siêu âm quý 1 tại thời điểm 11 – 13 tuần nếu vẫn có thể thực hiện sau 2 tuần. †Ở những nước có quy định về giới hạn tuổi thai đình chỉ thai kỳ hợp pháp, cần phải thảo luận rõ ràng với thai phụ về giới hạn tuổi thai này trước khi sắp xếp lịch hẹn siêu âm. Nếu thai phụ đến gần thời điểm giới hạn, có thể tính đến việc siêu âm với các phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) hoặc có thể trì hoãn trong vòng 2 – 3 tuần, đề nghị làm các xét nghiệm không xâm lấn.

Xem thêm: Tổ chức các dịch vụ siêu âm sản khoa thường quy và chuyên sâu trong bối cảnh COVID-19 (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp