Biên dịch: BS. LÊ THỊ NY NY

THUỐC CẢN QUANG ĐƯỜNG TIÊU HÓA

CHỈ ĐỊNH, CÁCH SỬ DỤNG VÀ NGUY CƠ

Huyền phù bari sulfat (Barium Sulfate Suspensions)

Bari sulfat gần như hoàn toàn mất hoạt tính (inert) trong đường tiêu hóa, có rất ít tác dụng sinh lý ngoài phản ứng với thể tích (volume) và độ lỏng (fluidity). Nhiều sản phẩm bari thương mại có sẵn để khảo sát đường tiêu hóa; chúng rất khác nhau về đậm độ, độ nhớt và khả năng bao phủ bề mặt niêm mạc. Nhiều sản phẩm bari có ứng dụng rộng rãi trên toàn bộ đường tiêu hóa, trong khi những sản phẩm khác được bào chế đặc biệt để sử dụng hạn chế hơn, ví dụ như thăm khám với thuốc đối quang kép (double-contrast examination) của dạ dày hoặc đại tràng.

Trong hầu hết các trường hợp, huyền phù bari sulfat là thuốc cản quang được ưu tiên để thăm khám đường tiêu hóa. Khả năng bao phủ (coat) và làm rõ bề mặt niêm mạc và chống lại sự pha loãng của chúng vượt trội hơn so với các thuốc cản quang tan trong nước. Hơn nữa, nhiều dịch huyền phù bari hiện đại không cô đặc lại ở đại tràng, vì chúng được bào chế cẩn thận với chất hút ẩm (humectants) và chất tạo huyền phù tốt.

Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng bari sulfat rất hiếm. Các nguy cơ chính liên quan đến thủng đường tiêu hóa (GI perforation), sự ứ đọng thuốc (impaction), tắc nghẽn (obstruction) và hít sặc (aspiration). Những nguy cơ này chủ yếu liên quan đến quá trình bệnh lý (disease processes) đã có ở những bệnh nhân đang được xét nghiệm. Thoát thuốc (extravasation) của bari sulfat ra ngoài đường tiêu hóa có thể là biến chứng nghiêm trọng nhất trong số các biến chứng này, tỷ lệ gặp phải biến chứng này phụ thuộc phần lớn vào vị trí thoát thuốc.

Thủng đường tiêu hóa (GI perforation)

Thủng thực quản với sự thoát thuốc của bari sulfat vào trung thất có thể dẫn đến viêm trung thất (mediastinitis) và tràn mủ màng phổi (empyema). Mức độ thoát thuốc/rò rỉ (leakage) và bản chất (nature) nhiễm trùng do vi khuẩn kèm theo quyết định mức độ nghiêm trọng của biến chứng gây ra. Mặt khác, sự thoát thuốc của thuốc cản quang chứa nước (aqueous) vào trung thất đã được chứng minh là gây ra phản ứng viêm ít nghiêm trọng hơn và thoáng qua hơn nhiều so với bari sulfat. Do đó, thuốc cản quang tan trong nước được ưu tiên sử dụng để thăm khám thực quản khi nghi ngờ có thủng. Tuy nhiên, thăm khám với bari nên được thực hiện nếu xét nghiệm ban đầu với thuốc tan trong nước không phát hiện được trường hợp nghi ngờ thủng thực quản, vì những rò rỉ nhỏ không được phát hiện bằng thuốc hòa tan trong nước có thể dễ dàng được phát hiện với bari sulfat.

Thủng dạ dày hoặc tá tràng thường gặp nhất do loét dạ dày tá tràng không phải là hiếm và có thể dẫn đến rò rỉ bari sulfat vào khoang phúc mạc. Mặt khác, thủng ruột non mạc treo (mesenteric small bowel) là rất hiếm. Bari sulfat thoát ra ngoài được cho là có hại hơn trong khoang phúc mạc hơn là trong trung thất và có thể gây ra viêm phúc mạc toàn thể nặng. May mắn là hầu hết các trường hợp thủng đều được nghi ngờ về mặt lâm sàng trước khi thực hiện xét nghiệm với thuốc cản quang, và các phim chụp bụng và ngực thường quy (plain films) thích hợp thường sẽ cho thấy khí tự do trong phúc mạc. Nếu nghi ngờ thủng dạ dày hoặc tá tràng, nên dùng thuốc cản quang tan trong nước để thăm khám.

Thủng đại tràng là biến chứng nặng thường gặp nhất khi thăm khám bằng thụt tháo (enema) với bari, với tỷ lệ gặp phải được báo cáo thay đổi từ 0,008% đến 0,04%. Thông thường nhất, thủng đại tràng có liên quan đến việc đưa đầu ống thụt tháo không đúng cách và sử dụng thiết bị bơm căng phồng (balloon devices) làm cho bari dễ bị giữ lại. Thủng đại tràng trên mức trực tràng thường xảy ra ít hơn và thường liên quan đến sự hiện diện của rối loạn dẫn dắt/rối loạn dễ mắc phải (predisposing disorder). Thủng có lẽ không liên quan đến đoạn đại tràng được thực hiện thăm khám, vì áp lực bên trong lòng ruột được tạo ra với thụt tháo bari đối quang đơn và đối quang kép đã được chứng minh là có độ lớn tương tự.

Hậu quả nghiêm trọng nhất của thủng đại tràng trong quá trình thụt tháo với bari là nhiễm khuẩn toàn bộ của khoang phúc mạc. Mặc dù bari vô khuẩn ở vị trí này đã được chứng minh là chỉ gây ra phản ứng viêm nhẹ, nhưng sự nhiễm bẩn của phân không thể tránh khỏi kèm theo sự rò rỉ của bari sẽ dẫn đến viêm phúc mạc nặng hơn, thậm chí gây tử vong. Mặt khác, sự thoát thuốc ngoài phúc mạc một lượng nhỏ bari thường không quan trọng. Sự thoát thuốc như vậy thường được quan sát thấy nhiều nhất ở những bệnh nhân được thăm khám bị viêm túi thừa đại tràng sigma, trong đó áp xe túi thừa có thể được chứng minh là không gây nguy hiểm (hazard). Tuy nhiên, nếu nghi ngờ có thủng đại tràng với khí tự do không chắc chắn, nên thực hiện xét nghiệm thụt tháo thuốc cản quang tan trong nước.

Sự ứ đọng thuốc và tắc nghẽn (Impaction and Obstruction)

Sự ứ đọng thuốc do bari dùng đường uống hiếm khi xảy ra ở đường tiêu hóa trên hoặc ruột non. Trong trường hợp có tắc nghẽn dạ dày hoặc ruột non, bari vẫn ở dạng lỏng do có một lượng lớn chất lỏng được giữ lại trước vị trí tắc nghẽn. Vì vậy, do khả năng hiển thị chi tiết hơn, bari sulfat là thuốc cản quang được lựa chọn để thăm khám bằng đường uống ở bệnh nhân nghi ngờ tắc nghẽn thực quản, dạ dày hoặc phần gần của ruột non (Hình 1).

Tắc nghẽn phần xa của ruột non và loại tắc nghẽn không xác định được ban đầu được đánh giá tốt nhất với việc xét nghiệm thụt tháo bari (Hình 2). Điều này cho phép loại trừ tắc nghẽn ở đại tràng và cũng sẽ cho phép đánh giá phần xa của ruột non thông qua lấp đầy ngược dòng qua van hồi manh tràng.

Ứ đọng bari đường uống là một yếu tố quan trọng cần xem xét ở đại tràng hơn là ở đường tiêu hóa trên hoặc ruột non vì sự mất nước của bari bị giữ lại bởi niêm mạc đại tràng. Điều này có thể dẫn đến ứ đọng bari trước chỗ tắc nghẽn hoàn toàn hoặc thậm chí tắc nghẽn không hoàn toàn, với hậu quả nghiêm trọng nhất là thủng đại tràng. Với các sản phẩm bari mới hơn, huyền phù tốt, sự ứ đọng trở nên ít hơn, và sự hiện diện của một lượng ít bari cải tiến này trước vị trí tắc nghẽn đại tràng gây hậu quả rất ít. Tuy nhiên, khi nghi ngờ có tổn thương tắc nghẽn của đại tràng, ban đầu nên thực hiện xét nghiệm thụt tháo bari để tránh biến chứng tiềm ẩn này. Khi tắc nghẽn đại tràng đã được loại trừ, bari sulfat sau đó có thể được sử dụng bằng đường uống mà không có nguy cơ đáng kể nào.

Biến chứng: Hít sặc (Aspiration)

Việc hít sặc một lượng nhỏ bari sulfat vào đường khí phế quản hầu như luôn luôn không quan trọng. Thật vậy, tác dụng không gây hại của bari ở vị trí này dẫn đến việc sử dụng bari sulfat như một thuốc cản quang trong chụp Xquang phế quản. Ngược lại, hít sặc các thuốc hòa tan trong nước có chứa i-ốt có khả năng gây nguy hiểm. Độ thẩm thấu cao (hyperosmolarity) của các thuốc này gây ra phù phổi cấp và có thể dẫn đến tử vong. Do đó, nếu có khả năng thuốc cản quang sẽ đi vào đường khí phế quản do hít sặc hoặc qua lỗ dò với thực quản, thì nên dùng bari sulfat để thăm khám.

Các biến chứng hiếm gặp (Rare Complications)

Một số biến chứng hiếm gặp của xét nghiêm thụt tháo bari về bản chất là vô cùng nghiêm trọng. Gây tử vong nhiều nhất trong số này là thoát thuốc bari vào hệ thống tĩnh mạch trong quá trình thăm khám, với sự hiện diện một lượng lớn thuốc và thường gây tử vong do thuyên tắc bari đến tim và phổi. Việc vô tình đưa đầu thụt tháo vào âm đạo cũng có thể xảy ra và tương tự có thể dẫn đến sự thoát thuốc vào tĩnh mạch hoặc vỡ âm đạo với sự thoát thuốc vào khoang ngoài phúc mạc hoặc trong phúc mạc của bari.

Thuốc cản quang tan trong nước (Water-Soluble Contrast Media)

Một số thuốc cản quang tan trong nước có chứa i-ốt sẵn có để thăm khám đường tiêu hóa. Diatrizoate meglumine và diatrizoate sodium (Gastrografin) được sử dụng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ; nó là dung dịch diatrizoat meglumine và natri diatrizoat 76% với chất làm ướt và hương liệu được thêm vào. Muối diatrizoat có trong sản phẩm này và trong các thuốc chứa iốt tương tự giống với những chất này được sử dụng để chụp Xquang hệ tiết niệu bằng đường tĩnh mạch (niệu đồ tĩnh mạch) và chụp mạch máu.

Ưu điểm duy nhất của các thuốc tan trong nước so với bari sulfat là chúng được hấp thu dễ dàng từ khoang phúc mạc và khoang kẽ. Tính chất này làm chúng hữu ích trong việc thăm khám những bệnh nhân nghi ngờ có thủng tạng rỗng. Trên thực tế, một lượng lớn thuốc cản quang tan trong nước này có thể được tiêm vào khoang phúc mạc với mục đích chụp Xquang phúc mạc dương với thuốc cản quang (positive contrast peritoneography), nhanh chóng được tái hấp thu và bài tiết qua thận. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy không có tác động có hại lâu dài nào do sự xuất hiện tạm thời của các thuốc tan trong nước này trong phúc mạc.

Những nguy hiểm tiềm ẩn liên quan đến việc sử dụng thuốc cản quang tan trong nước chủ yếu liên quan đến tính ưu trương của chúng và khả năng kết tủa của chúng trong tình trạng tắc nghẽn hoặc ứ trệ (stasis). Những thuốc này có độ thẩm thấu cao, trung bình gấp khoảng sáu lần độ thẩm thấu của huyết thanh bình thường. Tính chất này làm dịch bị hút vào các khoang phế nang của phổi nếu xảy ra hít sặc và vào ruột bình thường hoặc bị tắc nghẽn.Do đó, các thuốc này phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân đang nôn ói, và những bệnh nhân giảm thể tích hoặc mất nước, đặc biệt là người rất trẻ và người già.

Hít sặc có lẽ là biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất của dùng thuốc cản quang tan trong nước bằng đường uống vì độ thẩm thấu cao của chúng có thể gây ra phù phổi cấp tương tự như khi chết đuối trong nước muối. Do đó, chống chỉ định bằng đường uống ở những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn đường tiêu hóa trên dễ bị hít sặc và ở những bệnh nhân nghi ngờ có lỗ dò với đường khí phế quản. Độ thẩm thấu cao của các thuốc này cũng gây ra sự giãn nhanh chóng của ruột bị tắc nghẽn, đôi khi có thể dẫn đến thủng ruột do quá trình điều trị (iatrogenic). Tuy nhiên, thông thường hơn, việc pha loãng các thuốc cản quang tan trong nước này bởi một lượng lớn dịch cho vào ruột chỉ đơn giản là làm giảm đi hiệu quả của X quang. Kết quả là, việc uống những thuốc này để cố gắng chẩn đoán nguyên nhân cụ thể của tắc ruột non thường không có kết quả (Hình 3).

Các thuốc cản quang tan trong nước cũng có thể có tác dụng kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, đặc biệt nếu tình trạng ứ trệ hoặc tắc nghẽn gây ứ đọng lâu trong ruột. Tác dụng gây kích ứng này đôi khi dẫn đến xuất huyết dạ dày hoặc đại tràng nghiêm trọng, với sự kết tủa (precipitation) của các thuốc này, hoặc tác dụng gây độc trực tiếp từ các thành phần của chúng, được cho là nguyên nhân. Cuối cùng, các thuốc cản quang tan trong nước có thể được hấp thụ một cách hệ thống từ đường tiêu hóa, và các phản ứng cản quang tương tự như phản ứng xảy ra trong quá trình chụp niệu đồ tĩnh mạch (IV urography) về mặt lý thuyết là có thể xảy ra.

Khuyến cáo (Recommendations)

Trong hầu hết các trường hợp, việc lựa chọn thuốc cản quang thích hợp cho đường tiêu hóa không phải là vấn đề. May mắn là, các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng các thuốc cản quang này là rất ít và có thể tránh được nếu có chọn lựa thích hợp. Theo nguyên tắc chung, thuốc tan trong nước được sử dụng khi nghi ngờ có thủng tạng, trong khi huyền phù bari sulfat được sử dụng trong hầu hết các trường hợp khác.

Tuy nhiên, đánh giá tắc ruột có thể cần một cách tiếp cận phức tạp hơn. Nếu bệnh sử lâm sàng và Xquang bụng thường quy cho thấy có tắc nghẽn ruột non đoạn xa hoặc đại tràng, ban đầu nên tiến hành thăm khám bằng thụt tháo bari. Nếu tắc đại tràng đã được loại trừ hoặc không cần xem xét, thì việc uống bari sulfat nói chung là phương pháp ưu tiên để xác định tắc nghẽn thực quản, dạ dày hoặc đoạn gần ruột non và nguyên nhân cụ thể của nó. Trong trường hợp đặt ống nằm trong ruột, huyền phù bari sulfat có thể được bơm qua ống để thăm khám có kiểm soát hơn (Hình 4).

Tuy nhiên, khi có tắc ruột non mạc treo và cần chẩn đoán nhanh chóng, mặc dù hầu như không có cơ hội chứng minh nguyên nhân tổn thương, có thể chấp nhận uống thuốc cản quang tan trong nước. Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho những bệnh nhân cần phẫu thuật ngay lập tức hoặc trong trường hợp bác sĩ lâm sàng không muốn có một lượng lớn bari sulfat hiện diện trong ruột bị tắc nghẽn khi phẫu thuật mở bụng (laparotomy).