✴️ Lâm sàng tim mạch học: Tăng áp lực mạch phổi (P1)

GIỚI THIỆU

Định Nghĩa - Thuật Ngữ

Theo khuyến cáo của ESC 2015, các khái niệm về tăng áp lực mạch phổi được định nghĩa như sau:

Tăng áp lực mạch phổi (Pulmonary Hypertension - PH) được định nghĩa là tình trạng áp lực động mạch phổi trung bình (ALĐMPTB) ≥ 25 mmHg được đo bằng thông tim phải. Tăng áp lực mạch phổi bao gồm nhiều nhóm bệnh nguyên khác nhau có chung biểu hiện lâm sàng.

Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension - PAH) được định nghĩa về mặt huyết động là tăng áp lực mạch phổi (áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg), đồng thời có tăng sức cản mạch máu phổi (> 3 đơn vị Wood) và áp lực mao mạch phổi bít bình thường (< 15 mmHg). Đây là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi tăng áp lực mạch phổi trước mao mạch và những thay đổi mô bệnh học diễn ra ở hệ vi tuần hoàn của phổi.

Tăng áp lực tĩnh mạch phổi được đặc trưng bởi áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg, đồng thời có tăng sức cản mạch máu phổi (> 3 đơn vị Wood và áp lực mao mạch phổi bít tăng (PCWP ≥ 15 mmHg).

Tăng áp lực mạch phổi (PH) và tăng áp lực động mạch phổi (PAH) là hai thuật ngữ khác nhau và không thể dùng thay thế cho nhau. Tăng áp lực mạch phổi để chỉ tình trạng huyết động và sinh lý bệnh học, trong khi đó tăng áp lực động mạch phổi là một trạng thái lâm sàng.

Phân loại lâm sàng của tăng áp lực mạch phổi dựa trên các thông số về mặt huyết động đo trên thông tim phải.

Một số thuật ngữ thường được sử dụng khi nghiên cứu về tăng áp lực mạch phổi bao gồm:

Chênh áp qua phổi (TPG-Transpulmonary gradient): Là chênh lệch áp lực giữa áp lực trung bình của tâm nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP- pulmonary capillary wedge pressure) so với áp lực động mạch phổi trung bình.

TPG (mmHg) = ALĐMPtb - PCWP.

Sức cản mạch máu phổi (PVR-Pulmonary vascular resistance): Được tính bằng thương số giữa chênh áp qua phổi với cung lượng tim (CO - Cardiac output), đơn vị tính là đơn vị Wood.

PVR (Wood) = TPG /CO.

Dịch tễ học

Bệnh lý tăng áp lực mạch phổi khá thường gặp, thường là do biểu hiện giai đoạn cuối của nhiều quá trình bệnh lý khác nhau như bệnh tim trái, bệnh lý phổi mạn tính và bệnh tăng áp lực động mạch phổi. Phần lớn tăng áp lực mạch phổi do nguyên nhân bệnh tim trái (80%), tiếp đó là do bệnh phổi và tình trạng thiếu oxy 10%, chỉ một tỷ lệ rất nhỏ được chẩn đoán là do tăng áp lực động mạch phổi (PAH) (4%).

Dữ liệu từ các nghiên cứu sổ bộ ước tính tỷ lệ hiện mắc của tăng áp lực động mạch phổi khoảng 15 - 50 trường hợp trong 1 triệu người trưởng thành và tỷ lệ mới mắc khoảng 2,4 ca/1 triệu người trưởng thành mỗi năm.

Tăng áp lực động mạch phổi vô căn (iPAH) và tăng áp lực động mạch phổi có tính gia đình (di truyền), trước đây được xếp chung vào nhóm tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát là một bệnh hiếm với tỷ lệ hiện mắc là 6 bệnh nhân trong 1 triệu người trưởng thành. Các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi có tính gia đình chiếm từ 5 - 10% tất cả các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi. Đột biến gen tổng hợp thụ thể protein đa hình xương type II (BMPR2) tìm thấy ở 70% các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi có tính chất gia đình, số còn lại là tăng áp lực động mạch phổi vô căn có tính ngẫu nhiên. Vì vậy đối với những trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi vô căn, cần cân nhắc xét nghiệm đột biến gen và sàng lọc bằng siêu âm tim cho các thành viên trong gia đình.

Tăng áp lực động mạch phổi cũng có liên quan đến các yếu tố về môi trường như sử dụng một số thuốc và độc chất. Các thuốc có tác dụng gây chán ăn, chỉ định cho những người muốn giảm cân có liên quan với tăng áp lực động mạch phổi do cơ chế làm tăng giải phóng serotonin và ức chế tái hấp thu trở lại serotonin của cơ thể. Một số dược chất được biết đến như: Aminorex fumarate và (dex)fenfluramine.

Nhóm nguy cơ khác

Một số nhóm bệnh nhân được mô tả sau đây có nguy cơ cao xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi trong cuộc đời:

Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống (Connective tissue diseases-CTDs): Đặc biệt hay gặp ở nhóm có tổn thương xơ cứng bì. Tỷ lệ hiện mắc được chẩn đoán dựa trên các thông số huyết động là 10% số bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Trong các trường hợp bệnh mô liên kết khác như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh hệ thống hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ và hội chứng Sjogren, tỷ lệ mắc tăng áp lực động mạch phổi hiếm gặp hơn.

Nhiễm virus HIV: Chiếm khoảng 0,5% tỷ lệ mới mắc của tăng áp lực động mạch phổi. Vì tỷ lệ mới mắc ở nhóm này khá thấp nên không khuyến cáo sàng lọc thường quy ở các bệnh nhân nhiễm virus HIV để chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi.

Bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Đang có xu hướng tăng dần tỷ lệ mới mắc tăng áp lực mạch phổi (khoảng 5% số bệnh nhân chỉ định ghép gan có tăng áp lực động mạch phổi).

Bệnh nhân mắc tim bẩm sinh: Có thể dẫn tới hậu quả tăng áp lực động mạch phổi nếu luồng thông trái phải ban đầu không được sửa chữa. Trong hầu hết các trường hợp có tăng lưu lượng máu lên phổi và hệ mạch máu phổi phải chịu áp lực ngang bằng áp lực mạch hệ thống (bệnh nhân thông liên thất, còn ống động mạch). Tuy nhiên trong một số các trường hợp thông liên nhĩ lỗ lớn, tăng lưu lượng tuần hoàn phổi đơn thuần cũng đủ gây tình trạng tăng áp lực động mạch phổi dẫn tới luồng thông hai chiều hoặc đảo chiều luồng thông, bệnh nhân có giảm bão hòa oxy máu và tím trên lâm sàng (hội chứng Eisenmenger).

SINH BỆNH HỌC TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Về mặt huyết động

Tăng áp lực mạch phổi là tình trạng bệnh với áp lực mạch phổi tăng. Tăng áp lực động mạch phổi trung bình có thể là hậu quả của tăng áp lực mao mạch phổi bít, tăng lưu lượng hoặc tăng sức cản mạch máu phổi. Tuy nhiên, hệ mạch máu phổi có tính đàn hồi rất lớn và khả năng mở thêm các mao mạch chưa sử dụng tới làm giảm dần sức cản mạch máu phổi đáp ứng với tăng lưu lượng. Đặc điểm giường mạch máu phổi áp lực thấp, sức cản thấp, tính đàn hồi cao được điều hòa bởi sự cân bằng giữa hai hệ thống co mạch và giãn mạch và giữa quá trình phân triển tế bào và quá trình chết tế bào. Các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường có thể gây mất cân bằng của các quá trình này dẫn đến co mạch quá mức, tái cấu trúc thành mạch và hình thành vi huyết khối gây tăng áp lực động mạch phổi, hậu quả dẫn đến tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, giãn, phì đại và suy chức năng thất phải.

Về mặt mô bệnh học

Tăng áp lực động mạch phổi là bệnh lý của toàn bộ hệ mạch máu phổi và chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch nhỏ ở phổi. Tổn thương ban đầu chỉ là tăng sản lớp nội mạc và phì đại lớp áo giữa thành mạch sau đó sẽ dẫn tới các tổn thương không hồi phục như xơ hóa lớp nội mạc, huyết khối tại chỗ, đáp ứng viêm và bệnh lý tiểu động mạch dạng lưới. Các tổn thương này có thể biểu hiện với các mức độ khác nhau, khu trú hoặc lan tỏa tùy thuộc giai đoạn bệnh của từng bệnh nhân.

Bất thường về phân tử và nội mạc

Các phân tử chất hoạt mạch khác nhau đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực động mạch phổi. Hiểu biết hiện tại của y học về các yếu tố hoạt mạch này còn hạn chế, tuy nhiên một số con đường đã được lý giải rõ ràng do liên quan đến ứng dụng trong điều trị.

Prostacyclin/thromboxane A2

Là hai chất chuyển hóa của acid arachidonic trong tế bào thành mạch máu. Prostacyclin là chất giãn mạch mạnh, có vai trò ức chế hình thành cục máu đông thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu trong khi thromboxane A2 có vai trò ngược lại. Trong trường hợp bị tăng áp lực động mạch phổi, cân bằng này bị đẩy nghiêng về phía thromboxane A2 ở các động mạch phổi kích thước nhỏ và vừa.

Endothelin-1 (ET-1)

Được tạo ra bởi tế bào nội mạc và gây tác dụng lên các tế bào cơ trơn thông qua hai thụ thể: endothelin A (ET A) có mặt ở tế bào cơ trơn thành mạch và endothelin B (ET B) có ở cả tế bào nội mô thành mạch và tế bào cơ trơn. Kích thích cùng lúc hai thụ thể trên tế bào cơ trơn mạch máu gây co mạch và có tác dụng trên ti thể, trong khi kích thích thụ thể ET B trên tế bào nội mạc gây giãn mạch thông qua việc tăng sản xuất prostacyclin và nitric oxide. Ở bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi nồng độ endothelin -1 tăng và rất giàu thụ thể ETA

Nitric oxide (NO)

Được sản xuất bởi tế bào nội mô từ các phân tử L Arginine dưới vai trò xúc tác của NO synthases. Đây là một chất gây giãn mạch mạnh, có vai trò ức chế hoạt hóa tiểu cầu và ức chế phân triển tế bào cơ trơn thành mạch. Khi được tạo ra, NO gây tác dụng qua trung gian GMP vòng và nhanh chóng bị bất hoạt bởi enzym phosphodiesterase type 5 (PDE-5). Quan sát thấy ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi có hiện tượng giảm nồng độ enzym sinh tổng hợp Nitric oxide.

PHÂN LOẠI TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch và Hội Hô hấp châu Âu về chẩn đoán và điều trị bệnh tăng áp lực mạch phổi chia 5 nhóm như sau:

Bảng 5.1: Phân loại lâm sàng chi tiết về tăng áp lực mạch phổi (PH)

Chú thích: TALĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi; HIV: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người; CTEPH: Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính).

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi không đặc hiệu và khởi phát từ từ. Vì vậy ở 90% các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi, thường có giai đoạn chậm trễ khoảng 2 năm về chẩn đoán (từ khi khởi phát triệu chứng tới khi được chẩn đoán chính xác).

Các triệu chứng cơ năng bao gồm: Khó thở khi gắng sức, mệt, đau ngực, hồi hộp trống ngực, ngất, bụng chướng hoặc phù mắt cá chân. Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi báo hiệu bệnh ở giai đoạn nặng và tiên lượng không tốt. Trên lâm sàng, thường dùng phân loại của WHO để đánh giá cơ năng của bệnh nhân.

Bảng 5.2: Phân loại chức năng của WHO trong tăng áp lực mạch phổi

Một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn mắc tăng áp lực mạch phổi nên cần được sàng lọc kỹ lưỡng bởi bác sĩ lâm sàng thông qua hỏi bệnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm huyết thanh: Bệnh nhân đã được biết hoặc có người thân được chẩn đoán có đột biến gen BMPR2, bệnh mô liên kết, nhiễm HIV, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tiền sử sử dụng các thuốc giảm cân gây chán ăn, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trong tim, mới bị nhồi máu phổi cấp, bệnh lý tim trái, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ hoặc hội chứng ngừng thở khi ngủ.

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể có thể gợi ý nguyên nhân gây tăng áp mạch phổi. Các dấu hiệu thực thể đặc hiệu của bệnh xơ cứng bì, bệnh phổi kẽ, các dấu hiệu của bệnh lý gan có giá trị định hướng để đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi.

Khám lâm sàng tim mạch có thể thấy:

Lồng ngực trái nhô cao, tiếng T2 mạnh ở đáy tim, tiếng thổi toàn tâm thu của hở van ba lá, tăng lên khi hít vào, tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch phổi và tiếng T3 ngựa phi phải.

Nghe phổi thường không phát hiện bất thường ngoại trừ các bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi nhóm 3.

Tĩnh mạch cổ giãn, gan to, dấu hiệu mạch đập ở gan, phù ngoại vi, cổ chướng là các dấu hiệu thể hiện giai đoạn muộn của bệnh với các biểu hiện suy tim phải rõ rệt.

Xem tiếp: Lâm sàng tim mạch học: Tăng áp lực mạch phổi (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp