GIỚI THIỆU
Đau là một dấu hiệu thường gặp trong rất nhiều bệnh và là một trong các lý do khiến người bệnh phải đi khám bệnh và điều trị. Theo Bonica J.J. (1978), 58% người bệnh ung thư có dấu hiệu đau là triệu chứng chủ yếu. Đau gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già. Có tới 5% - 15% trẻ em và tuổi vị thành niên phàn nàn về đau; ở người già gặp nhiều hơn, gần 30%; và tỷ lệ người bệnh đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau họ morpin khoảng 20% - 30% (Dawn A. M., 2005). Đau còn là nỗi ám ảnh của nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thu (2010) cho thấy 100% bệnh nhân đau sau phẫu thuật ổ bụng... Giảm đau là giúp cho người bệnh có được cuộc sống tốt hơn, chất lượng hơn, đây cũng là trách nhiệm của cán bộ y tế, trong đó có đội ngũ điều dưỡng viên.
Đau là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể, mang tính chủ quan tâm lý. Ngưỡng đau phụ thuộc vào mỗi người bệnh, chỉ có người bệnh mới có thể xác định chính xác mức độ đau của họ. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau như tuổi, nghề nghiệp, nhận thức, kinh nghiệm cá nhân; những yếu tố: văn hóa, tính cách, sắc tộc, cảm xúc, thể trạng, tình trạng sức khỏe… cũng ảnh hưởng tới mức độ đau. Tuy nhiên, người bệnh không có trách nhiệm phải thuyết phục với người điều dưỡng rằng họ đau, mà trách nhiệm của người điều dưỡng là phải lắng nghe người bệnh khi người bệnh bị đau.
Để kiểm soát đau, điều dưỡng cần phối hợp với người bệnh và gia đình người bệnh để xác định nguyên nhân, đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng tới đau. Trên cơ sở đó có kế hoạch can thiệp kiểm soát đau cho người bệnh hiệu quả. Có rất nhiều phương pháp kiểm soát đau, gồm các biện pháp không dùng thuốc, các biện pháp dùng thuốc, loại trừ các yếu tố ảnh hưởng.
KHÁI NIỆM ĐAU, NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ ĐAU
Khái niệm đau
Đau là một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực thể hoặc tiềm tàng của mô tế bào, hoặc được mô tả giống như có tổn thương thực thể. (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (1980 - viết tắt là IASP).
Như vậy, đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể. Đau cũng mang tính chủ quan tâm lý, gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên.
Phân loại đau
Phân loại theo cơ chế
Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain): là đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn nguyên vẹn chưa bị tổn thương, nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm. Đây là cơ chế thường gặp trong các trường hợp đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) hoặc trong những bệnh lý có tổn thương dai dẳng (ung thư, bệnh lý khớp…).
Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain): là đau gây ra do tổn thương các dây thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, như điện giật, tê bì hay tăng cảm giác tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.
Đau do căn nguyên tâm lý: là những cảm giác ám ảnh nhiều hơn là đau thực thể, được người bệnh mô tả không rõ ràng hoặc luôn thay đổi, triệu chứng không điển hình. Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc giảm đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt…
Phân loại theo thời gian và tính chất đau
Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh, được coi là một triệu chứng báo động hữu ích. Đau cấp tính giúp cho việc xác định triệu chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không. Đau cấp tính thường gặp đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, do bỏng, sản khoa…
Đau mạn tính là biểu hiện đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần, làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý, xã hội, làm cho người bệnh lo lắng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đau mạn tính bao gồm đau lưng, cổ, đau cơ, đau do nguyên nhân thần kinh, đau do sẹo…
Đau ung thư có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích các thụ cảm thể của thân thể và nội tạng. Tính chất đau do ung thư: đau nhức, dao đâm, day dứt; có thể như đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé…
Nguyên nhân đau
Tổn thương mô thực thể: do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương, các thủ thuật y học can thiệp, độc tính của thuốc, v.v…
Tổn thương mô tiềm tàng: do các bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau.
Các yếu tố tâm lý - xã hội
Các rối loạn tâm thần như: trầm cảm, trạng thái lo lắng, bồn chồn có thể gây ra đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm, ngược lại, đau thực thể cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo âu.
Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần. Các hội chứng tâm lý cũng có thể gây nên đau hoặc làm cho đau nặng thêm.
Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ không có kết quả nếu không chẩn đoán và điều trị được nguyên nhân cơ bản các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặc các vấn đề tâm lý khác.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CẢM GIÁC ĐAU
Yếu tố thể chất
Tuổi: cảm giác đau có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Theo một điều tra về tỷ lệ đau mạn tính tại Đan Mạch: tỷ lệ đau mạn tính tăng theo chiều tăng của tuổi - xấp xỉ 10% ở lứa tuổi 16 - 24, trên 10% ở lứa tuổi 25- 44, trên 20% ở lứa tuổi 45 - 66 và cao vọt lên gần 30% ở lứa tuổi từ 67 trở lên (Eriksen J., 2003).
Thể trạng: tỷ lệ đau cơ xương tăng lên ở người bệnh béo phì. Theo Dawn A. M. (2005), khi giảm cân (xấp xỉ 12% trọng lượng cơ thể) ở người bệnh béo phì bị đau khớp gối thì tỷ lệ đau giảm được 30%. Sự giảm cân ở phụ nữ béo phì cũng làm giảm tỉ lệ đau khớp gối, bàn chân.
Giới tính: Roger B. F. (2000) nhận thấy nữ giới thường gặp rối loạn đau mạn tính trầm trọng hơn nam giới, nữ thường bị nhạy cảm với các kích thích độc hại trong phòng thí nghiệm hơn nam giới. Một vài lý do được đưa ra để giải thích cho sự khác nhau này: các yếu tố tâm lý xã hội như niềm tin vào vai trò của nam giới, ảnh hưởng của các thế hệ gia đình, hormon giới tính nữ...
Yếu tố xã hội
Sự chú ý: Cảm giác đau sẽ tăng khi người bệnh quá chú ý tới nó, và sẽ giảm khi ít chú ý tới nó (Carroll và Seers, 1999). Do vậy khi chăm sóc đau, điều dưỡng cần thay đổi sự chú ý của người bệnh bằng cách: hướng dẫn cách thư giãn, xoa bóp bấm huyệt...
Kinh nghiệm của người bệnh: Mỗi người bệnh sẽ có kinh nghiệm cá nhân từ những cảm giác đau. Ví dụ: nếu người bệnh bị đau mạn tính, lặp lại nhiều lần sẽ có kinh nghiệm phòng ngừa đau cho bản thân một cách hiệu quả.
Sự hỗ trợ của gia đình và những người xung quanh: sự hiện diện của người thân bên cạnh sẽ làm cho người bệnh cảm thấy đỡ đau và đỡ lo lắng hơn, đặc biệt là đối với trẻ em.
Yếu tố tinh thần:
Được hiểu theo nghĩa rộng là về tôn giáo, “Tại sao Chúa lại bắt tôi như thế này?” “Tại sao tôi lại bị đau?”...
Một số yếu tố khác cũng làm tăng cảm giác đau cho người bệnh như: mất khả năng tự chủ, phải phụ thuộc vào gia đình và trở thành gánh nặng cho gia đình, vì vậy điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc khía cạnh này nhất là đối với những trường hợp mắc bệnh mạn tính.
Yếu tố tâm lý
Sự lo lắng: Lo lắng thường gây tăng cảm giác đau và đau cũng là nguyên nhân gây nên sự lo lắng. Do vậy cần phối hợp kiểm soát đau với trấn an tinh thần cho người bệnh bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.
Cách đối phó của người bệnh: những người có tính cách nhạy cảm thường cảm nhận các sự kiện trong đời sống vượt quá so với mức bình thường, nên ngưỡng đau của họ cũng thường thấp. Điều dưỡng cần phải có kinh nghiệm về cách đối phó của người bệnh để đưa ra kế hoạch can thiệp cho phù hợp: hỗ trợ gia đình người bệnh, tập luyện hoặc cầu nguyện để giúp cho người bệnh giảm đau.
LƯỢNG GIÁ ĐAU
Hỏi người bệnh về đau:
Nội dung hỏi và lượng giá
Tuổi, giới, thể trạng
Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau
Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau.
Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa? lan tỏa đi đâu?
Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, …
Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không?
Cường độ đau
Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm, hạn chế vận động,…
Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, không giảm không tăng.
Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật; Hiệu quả điều trị thế nào?
Một phương pháp dơn giản nhằm tránh bỏ sót thông tin là sử dụng mẹo giúp trí nhớ gồm các chữ cái OPQRST như sau:
O1: Onset. (Khởi phát và tiến triển theo thời gian). Đau bao lâu rồi? Bắt đầu như thế nào? Từ từ hay đột ngột? Thời gian diễn tiến và thay đổi trong ngày.
O2: Origin. (Nguồn gốc). Đau do bệnh lý hoặc chấn thương? Nếu do chấn thương cẩn khai thác cơ chế gây chấn thương.
P1: Position (Vị trí). Đau một chỗ hay nhiều chỗ. Đau tại chỗ hay từ nơi khác lan chiếu đến. Nông hay sâu.
P2 Pattern. (Kiểu đau). Đau liên tục hay có tính chu kỳ? Đau khi hoạt động hay khi nghỉ ngơi? Đau di chuyển? Các họat động làm tăng hoặc giảm đau? Đau có thay đổi? Nặng lên, như cũ hoặc giảm dần?
Q1 Quality. (Tính chất). Các đặc trưng cùa đau. Đau như đè ép, rát bỏng, tê rần, nhịp dập, dao cắt?
Q2: Quantity. (Cường độ đau).
R Radiation (Đường lan). Lan đi đâu. Điều gì gây đau lan?…
S: Signs & Symptoms (Các triệu chứng và dấu hiệu kèm theo) Cứng khớp buổi sáng, tiếng lạo xạo trong khớp, hạn chế vận động?
T: Treatment (Điều trị): Điều trị hiện tại và trước đây cũng như hiệu quả của điều trị, bao gổm thuốc và các phương pháp khác. Cũng nên xác định thái độ và sự mong đợi của BN với việc điều trị.
Công cụ lượng giá đau
Xác định cường độ đau là một thành phần thiết yếu của lượng giá đau ban đầu và theo dõi tiếp theo. Có nhiều thang điểm đau có giá trị giúp đo cường độ đau.
Thang điểm lượng giá đau
Những thang điểm thường dùng gồm Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS), Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS), Thang điểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS), và Thang điểm Hình.
Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS): là cách đo đơn giản nhất, chứa ít thông tin nhất. Thang điểm này có thể ít tin cậy hơn các thang điểm khác, bởi vì các tính từ không nhất thiết có nghĩa giống nhau với những người khác nhau.
Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS): Thang điểm này đơn giản khi sử dụng trên lâm sàng và là một trong những phương pháp thường dùng nhất để định lượng đau. BN chỉ cường độ đau của họ trên một thang điểm từ 0 đến 10: 0 chứng tỏ không đau và 10 là đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được. Thang điểm này nhạy hơn so với Thang điểm Lời. Thang điểm số dễ sử dụng hơn với những người giảm khả năng do bệnh hoặc người có trình độ học vấn thấp. Nhược điểm của nó là đánh mất một ít thông tin, bởi vì nhiều người có thể phân biệt hơn 10 mức đau. Một nhược điểm khác, nó là thang điểm thứ bậc hơn là thang điểm khoảng cách thật sự, do vậy không có mối quan hệ cố định giữa các điểm, cho dù chúng được chia khoảng cách đều nhau. Điều này có nghĩa là đau điểm 4 không phải nặng gấp hai lần đau điểm 2.
Thang diểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS) là một thang điểm giá trị khác đo cường độ đau và tương đối giống Thang điểm số. Nó gồm một đường thẳng dài 100 mm với hai đầu: một đầu là không đau và đầu kia là đau không chịu đựng nổi. Người bệnh đánh dấu lên đường thẳng ở điểm mô tả đúng nhất cường độ đau của họ. Độ dài của đường thẳng đến điểm đánh dấu của BN được đo và ghi lại bằng mm. Thuận lợi của thang điểm này là không giới hạn đau thành 10 mức riêng biệt về cường độ, cho phép đo lường chi tiết hơn. Bất lợi chính là thang điểm này đôi khi khó hiểu với một số người bệnh. Nếu áp dụng đúng, Thang điểm Nhìn là một thang tỉ lệ thích hợp: nghĩa là hai đầu của nó là gốc và số điểm gấp đôi phản ánh chính xác mức đau gấp đôi.
Thang điểm Hình (Thang điểm Khuôn mặt): biểu diễn các khuôn mặt khác nhau do đau. Thang điểm này đôi khi được sử dụng với NB là trẻ em, những người kém nhận thức hoặc bất đồng ngôn ngữ.
Các công cụ lượng giá đau tổng hợp
Bảng câu hỏi Đau McGill (The McGill Pain Questionnaire = MPQ) được Melzack phát triển từ đánh giá 3 thành phần riêng biệt của cảm nghiệm đau của người bệnh (cảm giác; cảm xúc - tình cảm; và lượng giá-nhận thức). Đây là một trong những công cụ đo lường đau được thử nghiệm rộng rãi nhất và đã trở thành một “tiêu chuẩn vàng” cho các công cụ khác. NB được giới thiệu 80 tính từ theo nhóm, và NB phải chọn một từ trong mỗi nhóm phù hợp nhất với đau của họ. MPQ mất khoảng 15-20 phút để hoàn thành, và do đó gây phiền hà cho BN nhiều hơn Thang điểm Nhìn và Số. Vì sự phức tạp này mà tác giả sau này đã phát triển công cụ dưới dạng rút gọn (MPQ-Short Form), bao gồm 15 tính từ được chọn mà NB ghi điểm lên một thang điểm 4 mức (điểm).
Thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau (The Memorial Pain Assessement Card) là một công cụ được phát triển để lượng glá tổng hợp đau nhanh ở những NB ung thư, sử dụng 3 thang điểm nhìn để lượng giá đau, sự giảm đau và tâm trạng và bao gồm một tập hợp các tính từ cường độ đau. Thuận lợi của công cụ đo lường này là ít mất thời gian và kết quả tương ứng với các bản lượng giá khác dài hơn. Thẻ có thể được xếp làm tư trong túi áo của người thầy thuốc và mỗi thang điểm đươc trình bày riêng lẻ cho người bệnh.
Bảng kiểm Đau rút gọn (The Brief Pain Inventory (BPI) là một công cụ lượng giá đau tổng hợp mà giá trị và độ tin cậy của nó đã được chứng minh ở NB ung thư, AIDS và viêm khớp. Phải mất khoảng 5-15 phút để hoàn tất bảng kiểm này, bao gồm 11 thang điểm số đánh giá cường độ đau, cũng như tác động của đau lên hoat động chung, tâm trạng, khả năng đi lại, làm việc, quan hệ, ngủ và sự thoải mái. Không như MPQ hay thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau, BPI còn cung cấp thông tin vế tính trạng chức năng của NB. Tái đánh giá đau sau khi điều trị có thể cho thấy cải thiện ở thang điểm cảm giác hoặc tâm trạng nhưng NB có thể vẫn báo cáo không có cải thiện trong họat động thể chất. Một thang điểm đồng thời đánh giá cả chức năng thì đầy đủ hơn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị đau mạn tính. BPI là một lựa chọn tốt để đo lường tổng hơp đau ở những BN có bệnh tiến triển.
Sử dụng thang điểm nhìn VAS: thước dài 100 mm, cố định ở 2 đầu
Thước VAS (Visual Analog Scale) là phương tiện đánh giá đau bằng thị giác (VAS), nhiều cơ sở y tế sử dụng vì đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng.
Thước có 2 mặt:
Một mặt có các hình mặt người, đầu bên trái có hình người cười là không đau, đầu bên phải có hình người khóc là đau chưa từng có.
Một mặt gồm các chữ số từ 0 đến 10.
Thanh trượt có thể di chuyển để chọn mức độ đau.
Các mức đau từ 0 đến 10 trên thanh trượt được mô tả như sau:
0: Không đau.
1: Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ.
2: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.
3: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung mặt người trong công việc, có thể thích ứng với nó.
4: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.
5: Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc.
6: Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung.
7: Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân; Ảnh hưởng đến giấc ngủ.
8: Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều.
9: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được.
10: Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.
Hình 1. Thang điểm nhìn VAS (Visual Analog Scale)
Hướng dẫn cách đánh giá
Áp dụng với người bệnh tỉnh táo, có nhận thức để hiểu và nghe hướng dẫncách sử dụng thước VAS; thường áp dụng cho lứa tuổi từ 15 tuổi trở lên, tinh thần tỉnh táo, tự tay kéo thanh trượt của thước (một số trường hợp người bệnh hiểu được cách sử dụng thước để nhận định cường độ đau, có thể nhờ người khác kéo thanh trượt hộ - khi các ngón tay họ bị tổn thương).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
