✴️ Chăm sóc người bệnh mổ ung thư gan
BỆNH HỌC
KHÁI NIỆM VỀ GIẢI PHẪU – SINH LÝ GAN
Gan là một cơ quan có chức năng rất đa dạng, trong đó có ba chức năng chính là lọc máu, bài tiết mật và chuyển hoá các chất.
Giải phẫu
Đơn vị chức năng gan là tiểu thùy gan. Tổng cộng có 50.000 đến 100.000 tiểu thùy, giữa tiểu thùy gan là tĩnh mạch trung tâm --> đổ vào tĩnh mạch gan --> tĩnh mạch chủ.
Chức năng của hệ thống tuần hoàn gan
Khoảng 1.000ml máu từ tĩnh mạch cửa và 400ml máu từ động mạch gan đi vào gan mỗi phút, chiếm 29% cung lượng tim.
Dự trữ máu: thể tích máu bình thường trong các mạch máu gan vào khoảng 650ml.
Chức năng đệm của gan: biểu mô gan có tính thấm rất cao nên phần lớn các chất dinh dưỡng hấp thu nhanh chóng vào khoảng gian bào của nhu mô gan.
Chức năng lọc máu của gan: máu đi qua mao mạch ruột chứa nhiều vi khuẩn ruột nhưng sau khi đi qua các xoang tĩnh mạch thì những vi khuẩn này bị tế bào Kupfler ở thành mao mạch kiểu xoang thực bào.
Hậu quả áp suất cao trong tĩnh mạch gan: Áp suất trong tĩnh mạch gan khi đổ vào tĩnh mạch chủ là 0mmHg, trong khi áp suất trong tĩnh mạch cửa là l2,8mmHg. Khi áp suất tĩnh mạch gan tăng cao, dịch trong tĩnh mạch sẽ thấm vào mạch bạch huyết làm tăng lưu lượng bạch huyết và thấm vào trong ổ bụng, gây tình trạng cổ chướng.
Chức năng bài tiết mật của gan
Tất cả các tế bào gan đều bài tiết mật --> bài tiết vào các tiểu quản mật --> ống gan chung đ ống mật chủ. Mật bài tiết từ 700ml – 1.200ml/ngày nhưng túi mật chứa tối đa 40–70ml.
Chức năng của muối mật: muối mật được tổng hợp từ cholesterol được bài tiết chủ yếu vào các tiểu quản mật. Muối mật có 2 chức năng quan trọng là nhũ tương hoá và hoà tan mỡ trong nước. Khoảng 90–95% muối mật được tái hấp thu tại hồi tràng, vào tĩnh mạch cửa, vào gan.
Sự bài tiết Bilirubin: hemoglobin được phóng thích từ các hồng cầu bị vỡ, phân thành hem và globin. Bilirubin gắn với protein huyết tương là bilirubin tự do, tan trong mỡ gọi là bilirubin gián tiếp. Trong tế bào gan, bilirubin kết hợp với các chất khác gọi là bilirubin trực tiếp.
Bài tiết cholesterol: Cholesterol không tan trong nước, mỗi ngày bài tiết 1–2g.
Chức năng chuyển hoá của gan
Chuyển hoá carbohydrat: gan tham gia vào việc duy trì lượng đường huyết hằng định.
Chuyển hoá lipit: mỡ được hấp thu từ ruột sẽ theo hạch bạch huyết đến gan. Mỡ được gan đưa trở lại vào máu dưới dạng lipoprotein để cung cấp mỡ cho các mô. Gan còn là nơi biến đổi carbohydrat và protein thành mỡ.
Chuyển hoá protein: vai trò của gan trong chuyển hoá protein là tối cần thiết cho cơ thể. Tế bào gan khử acid amin để cho ra ketoaxit. Các ketoaxit được oxy hoá trong chu trình Krebs để cung cấp năng lượng hay biến đổi thành acid béo.
Chức năng khác của gan
Dự trữ vitamin và muối khoáng: gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A, kế đến là D, B12, E, K, sắt.
Đông máu: gan tổng hợp các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII.
Khử độc: gan có thể biến đổi các chất hoá học nội sinh và ngoại sinh, các phân tử lạ, hormon thành những chất ít độc hơn hay giảm hoạt tính sinh học của chúng.
KHÁI NIỆM VỀ UNG THƯ GAN
Một số ít ung thư có nguồn gốc tại gan là ung thư tiên phát, thông thường khối ung thư ở gan là quá chỉ định phẫu thuật vì khối ung thư lan rộng nhanh chóng và di căn khắp nơi.
Ung thư thứ phát: các di căn ung thư vào gan được thấy ở khoảng nửa tổng số các ung thư tiến triển, vì máu và các mạch bạch huyết từ các khoang cơ thể đều đến gan, do đó các ung thư ở bất kỳ đâu trên cơ thể cũng di căn vào gan.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Những yếu tố nguy cơ:
Gan xơ: có sự liên quan giữa ung thư gan và xơ gan.
Siêu vi trùng: như viêm gan siêu vi B, C.
Các chất độc trong thức ăn như: Aflatoxine là men sinh ra từ nấm Aspergillus flavus trong mốc một số đồ thức ăn thực vật như đậu phụng, mè, gạo; rượu, thuốc lá.
Chất độc hoá học: chất màu da cam, phân huỷ chất này tạo ra dioxine.
GIẢI PHẪU BỆNH
Đại thể: ung thư gan thể khối khu trú, chiếm cả thùy gan; ung thư gan thể nhân rải rác khắp gan. Vi thể: ung thư tế bào gan, ung thư tế bào ống mật, ung thư hỗn hợp, ung thư liên kết.
Hướng lan: Ở gan: ung thư có khuynh hướng xâm lấn theo hệ tĩnh mạch nên di căn rất nhanh. Phổi là tạng dễ di căn tới nhất.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn đầu triệu chứng thường rất nghèo nàn, khó nhận biết.
Triệu chứng cơ năng: chán ăn, đau bụng, cảm giác tức hay đau vùng hạ sườn phải, mệt mỏi, sụt cân.
Triệu chứng thực thể: sờ thấy khối u gan, u nằm dưới bờ sườn phải, u rắn, lổn nhổn không đều, ấn rất đau.
Triệu chứng toàn thân: giai đoạn đầu thể trạng có thể trung bình, không thay đổi, giai đoạn muộn, người bệnh suy kiệt, sốt, vàng da, nước tiểu vàng.
Giai đoạn muộn: người bệnh phát hiện bệnh thì thường có dự hậu rất xấu.
Người bệnh có bụng báng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, khối u gây tắc nghẽn hệ tĩnh mạch cửa. Nghe có tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu. Nhìn trên thành bụng thấy dấu hiệu tuần hoàn bàng hệ.
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm: có sự thay đổi sinh hoá học, dù triệu chứng lâm sàng chưa phát hiện như đường huyết giảm, calci máu tăng, cholesterol tăng.
Alpha–foetoprotein (AFP) bình thường trong máu 2,5–10ng/ml, chỉ số AFP cao từ 500ng/ml trở lên mới nghĩ nhiều đến ung thư gan.
CEA bình thường trong máu < 5ng/ml, chỉ số CEA > 200ng/ml giúp chẩn đoán là ung thư gan. Hình ảnh học chẩn đoán:
Siêu âm là phương tiện sử dụng đầu tiên có giá trị chẩn đoán cao.
Chụp cắt lớp giúp phân tích những hình ảnh dễ dàng, chẩn đoán và xác định vị trí khối u chính xác qua hình ảnh cộng hưởng từ.
Chọc sinh thiết dưới siêu âm cho chẩn đoán chính xác cao. Chống chỉ định trong trường hợp có rối loạn đông máu.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VÀNG DA
NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH
Theo dõi tình trạng màu sắc da, nước tiểu, phân mỗi ngày. Theo dõi tình trạng da bị ngứa do muối mật bài tiết qua da. Theo dõi bilirubin, theo dõi diễn biến lâm sàng của người bệnh với dấu hiệu tăng giảm của vàng da. Theo dõi sát tình trạng tri giác, tình trạng đi tiêu của người bệnh.
Hỏi người bệnh về tiền sử bệnh: thời gian bắt đầu vàng da, dấu hiệu chán ăn. Các triệu chứng phụ kèm theo.
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
Nguy cơ tình trạng da bị tổn thương do ngứa
Thực hiện tắm mát cho người bệnh với nhiệt độ 32–370C. Giữ nhiệt độ phòng tương đối mát, quần áo sạch sẽ, thoáng mát. Sự nóng bức sẽ làm gia tăng dòng chảy của máu và hậu quả là làm gia tăng sự ứ đọng
muối mật dẫn tới da bị ngứa. Sử dụng xà phòng trung tính, thoa chất mềm da mỗi 8 giờ, tránh làm khô da. Tránh tắm quá một lần trong ngày do da sẽ khô, ngứa do ảnh hưởng của nước. Chỉ vỗ nhẹ lên vùng ngứa, tránh chà xát lên da vì có thể tạo nên vết thương trên da. Cho người bệnh thư giãn giúp quên đi ngứa.
Thay đổi hình dạng cơ thể
Cung cấp thông tin cho người bệnh về diễn tiến của tình trạng vàng da, chỉ số bilirubin, màu sắc nước tiểu, phân. Giúp người bệnh tự tin trong hình dạng của mình như: chăm sóc tóc, trang điểm nhẹ nhàng, tránh xem gương, cho người bệnh mặc quần áo sạch sẽ nhưng không làm nổi bật màu da vàng, tránh sự thăm viếng, tránh sử dụng những từ về màu sắc trên da người bệnh.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỤNG BÁNG
NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH
Sự thay đổi về cân nặng, vòng bụng và mức độ phù nề. Sự tăng cân, kích thước vòng bụng và phù nề chứng tỏ người bệnh đang ứ nước. Tình trạng căng da, da bóng sáng là hậu quả của sự tích tụ dịch ở khoang phúc mạc. Người bệnh khó thở là do bụng báng làm chèn ép cơ hoành và hạn chế sự giãn nở của phổi. Khám trên bề mặt da bụng, ta thấy xuất hiện những vết nứt màu đỏ.
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
Kiểu thở không hiệu quả do bụng báng
Cho người bệnh nằm tư thế Fowler giúp tăng thể tích lồng ngực và làm giảm sự chèn ép do bụng báng đẩy cơ hoành. Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu mỗi 2 giờ giúp gia tăng tối đa sự giãn nở lồng ngực. Nghe phổi mỗi 4 giờ, nhất là vùng đáy phổi để đánh giá tiếng phổi và phát hiện sự bất thường của phổi, mức độ giãn nở của phổi. Theo dõi dấu chứng sinh tồn mỗi 4 giờ, biểu hiện thiếu máu: da nhợt nhạt, lơ mơ, mạch nhanh, tăng huyết áp tâm thu, nhịp thở nhanh.
Dịch ổ bụng gia tăng vượt quá giới hạn
Cân người bệnh trước ăn sáng và sau khi đi tiểu, cho người bệnh mặc quần áo cùng kích cỡ và đảm bảo cùng một cân nặng. Sự thay đổi 1kg cân nặng thì tương đương 1 lít dịch. Nhiều nhất tăng từ 2,7– 3,6kg trước khi có biểu hiện lâm sàng. Bảo đảm rằng vòng bụng được đo chính xác. Theo dõi nước xuất nhập hằng ngày. Hạn chế nước nhập cho người bệnh. Thực hiện thuốc lợi tiểu, theo dõi tình trạng mất nước, theo dõi xét nghiệm điện giải, nhất là Kali. Vệ sinh răng miệng, thoa glycerin, tránh cho người bệnh không bị khô môi.
Nguy cơ da bị tổn thương
Mỗi ngày quan sát tình trạng da người bệnh, đặc biệt những vùng ít nhìn thấy như vùng xương cùng, vùng chi dưới. Phù nề cũng là nguyên nhân làm cho thiếu máu nuôi và tình trạng dinh dưỡng đến da cũng kém. Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ, cho người bệnh nằm nệm nước. Tránh tiêm thuốc, nếu có thì nên quan sát kỹ sau khi tiêm thuốc do có thể phù nề chảy dịch, bầm máu hay chảy máu sau khi rút kim. Thuốc sẽ kém hấp thu do tích tụ nước. Cộng thêm vào đó là nơi tiêm có thể bị kích ứng và tạo ra vết thương. Giữ cho quần áo người bệnh khô sạch, thấm hút tốt.
Nguy cơ gia tăng dịch
Theo dõi điện giải, nước tiểu và Hct mỗi 4 giờ. Theo dõi hô hấp và nghe phổi nhất là ran nổ mỗi 2 giờ. Khó thở mạch nhanh, đó là dấu hiệu thừa nước quá nhanh từ khoang phúc mạc, do tỷ lệ chênh lệch của chất dịch giữa khoang phúc mạc và khoang ngực. Khi thấy dấu hiệu này nên đặt người bệnh ở tư thế ngồi.
Nguy cơ quản lý không hiệu quả chế độ ăn uống của người bệnh
Hướng dẫn người bệnh và gia đình về thông tin bụng báng, nguyên nhân và cách điều trị. Giải thích cho người bệnh về thuốc lợi tiểu: tên thuốc, liều thuốc, tác dụng phụ.
Chế độ ăn uống: tiết chế muối, tránh những thức ăn có nhiều muối, xem công thức khi sử dụng bánh, thuốc, nước uống. Tránh ăn quá no, giảm lượng nước uống cho người bệnh. Vệ sinh răng miệng, không uống rượu vì rượu gia tăng kích thích gan. Cân và đo vòng bụng mỗi ngày. Báo cáo ngay khi có dấu hiệu thừa nước. Chăm sóc da sạch sẽ. Nếu có vết thương thì cần chăm sóc cẩn thận.
XỬ TRÍ NGOẠI KHOA
Điều trị bằng phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật là cắt bỏ thùy gan trong điều trị ung thư gan...
Chỉ định cắt gan khi: Thể trạng và chức năng gan cho phép, một khối u, không xấm lấn hệ tĩnh mạch cửa, không báng bụng, không vàng da, khối ung thư di căn là có giới hạn. Nếu u gan trái có thể cắt gan trái. Nếu u gan phải mà không có dấu hiệu suy tế bào gan thì cắt một phần gan phải. Khối ung thư tiên phát có thể cắt bỏ được toàn bộ.
UNG THƯ GAN KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
TẮC ĐỘNG MẠCH GAN
Là phương pháp huỷ gan được dùng khi người bệnh không có khả năng điều trị phẫu thuật. Chống chỉ định nếu bilirubin toàn phần > 3mg/ml. Phương pháp này dùng các chất bít động mạch nhỏ và mao mạch trong u làm giảm lượng máu đến nuôi dưỡng u nhằm tiêu huỷ tế bào ung thư.
LIỆU PHÁP HOÁ TRỊ
Liệu pháp xạ trị và hoá trị của các bệnh ác tính với nhiều mức độ thành công khác nhau. Biện pháp này có thể kéo dài tuổi thọ, cải thiện chất lượng cuộc sống, tạo sự thoải mái, để duy trì hiệu quả của chăm sóc xoa dịu, hiệu quả giảm đau cho người bệnh 70–90%, người bệnh giảm đi cảm giác mệt mỏi, chán ăn và giảm sốt, xét nghiệm chức năng gan cũng được cải thiện tạm thời. Các phương pháp để phân tán xạ trị bao gồm tiêm tĩnh mạch chất kháng thể vào kháng nguyên liên quan đến khối u, đặt dưới da những nguồn cảm ứng của liệu pháp xạ trị, mục đích để phân tán các tia xạ trực tiếp đến tế bào ung thư. Phương pháp này được làm để cải thiện cuộc sống và kéo dài cuộc sống, cũng sử dụng như một liệu pháp khởi đầu sau phẫu thuật cắt u gan. Hoá trị liệu hệ thống và hoá trị liệu tại chỗ là hai phương pháp thường dùng chỉ định chống ung thư của những người bệnh mà giai đoạn đầu của ung thư gan sẽ dùng bơm cố định để đưa hoá chất tập trung qua động mạch gan vào gan. Phương pháp này đã được tin tưởng, dễ kiểm soát và tiếp tục truyền thuốc cho người bệnh ngoại trú.
Giáo dục người bệnh và chăm sóc tại nhà: người bệnh và gia đình sẽ được hướng dẫn nhận định và báo cáo những biến chứng và phản ứng phụ của thuốc, vì thế họ cần có những thông tin tốt về tác dụng và ảnh hưởng không mong muốn của thuốc, điều dưỡng hướng dẫn cách theo dõi đáp ứng của người bệnh và đáp ứng của khối u với hoá chất. Người bệnh vẫn được sinh hoạt bình thường nếu có thể nhưng cần tránh tiếp xúc các hình thức thể thao hoặc các hoạt động ảnh hưởng tới bơm hoá trị.
DẪN LƯU MẬT
Dẫn lưu mật ra da hay dẫn lưu mật xuyên gan qua da là chuyển lưu mật bị tắc bởi dịch tuỵ, dịch mật do khối u chèn ép nhưng không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này là dùng một ống thông xuyên gan ra da để thiết lập lại dẫn lưu đường mật để giảm áp lực và đau từ phía sau chỗ tắc, làm giảm ngứa và giảm vàng da. Kết quả là người bệnh cảm thấy thoải mái hơn, chất lượng cuộc sống hiệu quả hơn. Điều dưỡng thường xuyên theo dõi số lượng màu sắc, tính chất như máu hay là các mô ung thư.
Biến chứng của phương pháp này là nhiễm khuẩn, rò mật, chảy máu hay tắc dẫn lưu do những mảng của khối u. Vì thế, điều dưỡng cần theo dõi sốt, lạnh run, dẫn lưu mật, dấu hiệu rò mật, thay đổi về dấu sinh hiệu, dấu hiệu tắc mật như gia tăng đau, căng tức hạ sườn, ngứa, vàng da xuất hiện. Người bệnh và gia đình thường rất sợ bất thường có thể xảy ra của ống thông khi người bệnh mang dẫn lưu về nhà. Điều dưỡng phải đảm bảo và hướng dẫn để làm giảm lo sợ cho người bệnh khi ống thông sút ra. Điều dưỡng cần cho người bệnh bảng chỉ dẫn chăm sóc catheter bằng lời nói và bảng hướng dẫn, người bệnh cũng được hướng dẫn cách giữ catheter khô, sạch và dấu hiệu sút ống catheter.
CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ
Khi người bệnh được chuẩn bị cho giải phẫu thì các nhu cầu của người bệnh về dinh dưỡng, dịch, tâm lý và các nhu cầu khác cần được đánh giá kỹ và đáp ứng tốt.
Cần cho người bệnh làm các thử nghiệm toàn diện và đầy đủ: xét nghiệm chức năng gan, HbsAg, protid máu, AFB, xét nghiệm chức năng thận, công thức máu, Ion đồ, nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ...
Cần thực hiện y lệnh điều trị điều chỉnh chức năng đông máu cho người bệnh như tiêm vitamin K.
Công tác tư tưởng: hỗ trợ, động viên, giải thích những thông tin về cuộc mổ giúp người bệnh an tâm. Đây là cuộc phẫu thuật lớn nên việc hồi phục người bệnh sau mổ rất quan trọng, cần cho người bệnh tiên lượng của bệnh và chế độ chăm sóc sau mổ. Cần cho người bệnh gặp gỡ người nhà, cho người nhà theo người bệnh đến khu phẫu thuật.
Nâng cao tổng trạng và dịch thể cho người bệnh.
Làm sạch đường tiêu hoá bằng thuốc nhuận tràng hay thụt tháo đại tràng, kháng sinh đường ruột, giúp giảm khả năng tích tụ amoniac ở ruột.
Đánh giá tình trạng tri giác người bệnh chính xác, giúp theo dõi và so sánh người bệnh sau mổ. Cần chuẩn bị số lượng máu theo y lệnh.
Thực hiện các thử nghiệm đặc biệt: CT – scan gan, sinh thiết, chụp đường mật, chụp động mạch gan chọn lọc.
CHĂM SÓC SAU MỔ
Sau mổ có nhiều biến chứng ảnh hưởng đến chức năng tim, phổi, gan, thận, rối loạn chuyển hoá. Thường trong 48 giờ đầu sau mổ, điều dưỡng cần theo dõi hạ đường huyết nên thường duy trì truyền Destrose 10% theo y lệnh, thử đường huyết nhanh.
Theo dõi tri giác, dấu chứng sinh tồn, phát hiện sớm tình trạng chảy máu như mạch nhanh, huyết áp giảm. Trong 24 giờ đầu sau mổ người bệnh không được cử động nhiều vì sợ chảy máu.
Theo dõi lượng nước tiểu giờ: phát hiện sớm tình trạng suy thận.
Đánh giá đau thường xuyên: vì phẫu thuật cắt theo đường Kocher nên cắt nhiều cơ, vì thế nên sau mổ rất đau, kèm theo phẫu thuật này cắt tạng nên đau càng gia tăng… Thực hiện thuốc giảm đau hay duy trì giảm đau cho người bệnh. Hướng dẫn cho người bệnh xoay trở nhẹ nhàng.
Ống Levine: hút liên tục hay ngắt quãng theo y lệnh. Cần chăm sóc răng miệng tránh tình trạng miệng người bệnh hôi và khô niêm mạc môi miệng có nguy cơ nhiễm trùng miệng, có thể ảnh hưởng đến tổng trạng người bệnh. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống Levine, câu nối xuống thấp.
Dẫn lưu: thường có dẫn lưu dưới gan, điều dưỡng cần theo dõi sát dịch chảy ra bất thường như máu, dịch mật thì báo cáo ngay và nhất là nếu máu trên 100ml/giờ là báo bác sĩ ngay. Dẫn lưu này có tính phòng ngừa nên thường bác sĩ cho rút sớm.
Vết mổ: thường phẫu thuật viên may bằng clip, điều dưỡng chăm sóc thay băng cho người bệnh.
Thường cắt chỉ bằng dụng cụ chuyên dùng để tháo mũi khâu vết mổ.
Theo dõi nước và điện giải, duy trì dịch truyền cho người bệnh, cần đánh giá chính xác nước xuất nhập giúp bác sĩ cân bằng nước, tránh nguy cơ suy thận vì đây là biến chứng nặng có nguy cơ tử vong cao. Người bệnh cắt gan thường có truyền máu. Cần theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ qua dẫn lưu, vết mổ, nơi cắt gan do chất kháng đông tích tụ trong quá trình truyền máu.
Dinh dưỡng: người bệnh cần giảm đạm và lipid, người bệnh cần được cung cấp đạm qua đường truyền.
Khuyến khích người bệnh ăn uống đầy đủ theo chế độ ăn của thầy thuốc.
GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
Người bệnh nên tái khám và theo dõi thường xuyên; nên có siêu âm định kỳ.
Người bệnh tránh làm việc nặng; kiêng hoàn toàn rượu, thuốc lá.
Điều trị hoá ung thư theo chỉ định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nursing care of patients with Hepatic disorders, in Medical Surgical Nursing Foundations or Clinical Practice 2nd ed., WB Saunders company (1998): 1195.
Margaret Heitkemper, Linda Sawchuck, Nursing role in Management Problems of Hepatic, in Medical Surgical Nursing 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY (1992): 1235–1240.
Metabolic and endocrine Function, Bruner and Suddarth's Textbook of Medical – Surgical Nursing, seventh edition, Lippincott Company, 985.
Nguyễn Văn Thông. Ung thư gan nguyên phát, trong Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Bộ môn Ngoại,
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học (1998): 399.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
