Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép

TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ SỰ GHI CHÉP

Hồ sơ BN là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của người bệnh.

Hồ sơ tài liệu về chuyên môn kỹ thuật.

Chứng từ tài chính.

Tài liệu pháp y.

Quá trình điều trị chăm sóc người bệnh trong một thời gian tại một cơ sở y tế.

Hồ sơ người bệnh được ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống.

Hồ sơ người bệnh giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi người nhân viên y tế.

Điều dưỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có trách nhiệm giúp bác sĩ suốt quá trình khám bệnh, cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh trong quá trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.

Quy định chung

Mỗi đơn vị y tế có thể thêm những quy định riêng về hồ sơ bệnh nhân nhưng vẫn phải tuân theo những nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh nhân.

Nguyên tắc ghi chép hồ sơ.

Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem.

Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ.

Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra.

Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao chép những chỉ định được ghi trong hồ sơ người bệnh.

Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào những mẫu giấy tờ cần thiết.

Ghi chép hồ sơ người bệnh những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian.

Ghi chép, bàn giao các trường hợp người bệnh nặng, người bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24.

Ghi chép hồ sơ người bệnh những lý do, chữ ký, địa chỉ của người bệnh khi họ từ chối sự điều trị, chăm sóc.

Bệnh án phải hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết ở người bệnh cấp cứu.

CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Hồ sơ gồm hai phần chính, bao gồm: phần hành chính và phần chuyên môn.

Phần hành chính

Những thông tin về người bệnh như: tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ

Những thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện

Những thông tin liên quan viện phí

Những thông tin của tuyến dưới

Phần chuyên môn

Các kết quả xét nghiệm: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh

Phiếu theo dõi

Phiếu chăm sóc

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có)

Các tờ điều trị

QUY ĐỊNH VỀ SỰ GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC

Phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng

Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng

Nguyên tắc chung

Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc sử trí cho người bệnh

Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng

Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này

Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc

Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh

Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh

Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc chính

Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh).

Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao).

Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc dựa trên chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi.

Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch.

Cột ký tên: điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ ký.

Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn tiến bệnh của người bệnh. Với với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của người bệnh nặng hoặc có diễn tiến bất thường.

BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Trong quá trình sử dụng hồ sơ người bệnh tại khoa, phòng cần lưu ý những vấn đề sau:

Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế

Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: cần viết theo theo tự của bộ hồ sơ do vụ điều trị của BYT đã quy định.

Các giấy tờ hành chính.

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẩu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên.

Phiếu theo dõi (mạch - nhiệt huyết áp) nếu bệnh nhân nặng - chuyển theo dõi thường quy thành theo dõi giờ.

Phiếu chăm sóc.

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có)

Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.

Họ tên người bệnh: Tuổi Nam/Nữ Số giường: Buồng Chẩn đoán:

Quản lý hồ sơ bệnh án: điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ

Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.

Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoăc tủ theo qui định, dễ thấy dễ lấy.

Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực.

Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.

Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính.

QUY CHẾ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN

Quy định chung

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải đựơc giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng qui định của pháp luật về lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện chuyển khoa chuyển viện ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo qui định.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định.

Quy định cụ thể

Lưu trữ hồ sơ bệnh án

Đăng ký lưu trữ

Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

Các hồ sơ bệnh án đuợc đánh thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

Hồ sơ người bệnh tử vong

Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ

Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.

Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án

Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.

Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.

Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

Với với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

KẾT LUẬN

Hồ sơ người bệnh là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ tại phòng thống kê tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý. Khi cần theo dõi một quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học trong điều trị và chăm sóc.

TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN VÀO BỆNH VIỆN CHUYỂN BÊNH – XUẤT VIỆN

Tầm quan trọng của việc tiếp nhận bệnh nhân vào bệnh viện

Bệnh nhân vào bệnh viện để khám bệnh đều trong trạng thái bỡ ngỡ, lo âu, sợ hãi khi trong môi trường bệnh viện mọi người đều xa lạ, vì vậy người điều dưỡng phải hiểu được tâm trạng của bệnh nhân, phải đón tiếp bệnh nhân ân cần, lịch sự, cảm thông với những điều lo lắng của bệnh nhân, giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, an tâm tạo cho bệnh nhân những ấn tượng ban đầu tốt đẹp khi đến bệnh viện.

TIẾP ĐÓN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM

Chuẩn bị phòng đợi

Phòng sạch đẹp, gọn gàng, yên tĩnh, sáng sủa.

Ghế ngồi đầy đủ.

Có hình ảnh, áp phích về giáo dục sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật.

Chuẩn bị phòng khám

Phòng sạch sẽ, gọn gàng, sáng sủa, thoáng mát, thích hợp theo thời tiết.

Chuẩn bị giường khám, ghế ngồi, bình phong.

Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để khám bệnh.

Chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ cần thiết về thủ tục hành chánh (hồ sơ bệnh án, phiếu khám chuyên khoa, các ấn chỉ cận lâm sàng).

Tiếp đón bệnh nhân

Cách tiếp xúc với bệnh nhân

Người điều dưỡng chào hỏi bệnh nhân, tự giới thiệu mình với bệnh nhân, xưng hô với bệnh nhân thích hợp với tuổi tác, lịch sự, điều này sẽ gây ấn tượng ban đầu rất lớn cho bệnh nhân.

Hướng dẫn bệnh nhân các thủ tục cần thiết trước khi vào khám bệnh.

Sắp xếp chỗ ngồi cho bệnh nhân ở phòng đợi, mỗi bệnh nhân vào khám theo thứ tự (ưu tiên cho bệnh nhân cấp cứu nặng, người già, trẻ em).

Nhận định bệnh nhân

Khai thác tiền sử bệnh: hỏi bệnh nhân hoặc thân nhân của họ về thời gian bị bệnh, bệnh sử trước kia và bệnh sử hiện tại.

Quan sát bệnh nhân: nhìn, sờ, nghe, ngửi

Khám thực thể: tùy theo tình trạng của bệnh nhân người điều dưỡng cần thực hiện công tác chăm sóc thích hợp trước khi bác sĩ khám bệnh như lấy các dấu hiệu sinh tồn, đặt tư thế nằm thích hợp khi bệnh nhân khó thở, bệnh nhân hôn mê, hút đờm nhớt, tiếp oxy

Mời bác sĩ khám bệnh

Người điều dưỡng hỗ trợ cho bác sĩ.

Thực hiện thành thạo các kỹ thuật chuyên môn theo yêu cầu.

Bệnh nhân khám xong ra về

Người điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện nghiêm chỉnh các y lệnh điều trị của bác sĩ.

Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc giữ gìn sức khỏe phòng ngừa bệnh tật.

Bệnh nhân vào nằm bệnh viện

Làm thủ tục cho bệnh nhân nằm bệnh viện.

Hướng dẫn và vận chuyển bệnh nhân vào khoa phòng điều trị.

TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ

Chuẩn bị khoa phòng

Phòng sạch sẽ, gọn gàng, yên tĩnh, sáng sủa.

Sẵn sàng phương tiện: giường nằm, ghế ngồi, tủ nhỏ đầu giường bệnh.

Có bảng nội quy khoa phòng, bảng giữ gìn vệ sinh chung.

Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị, ấn chỉ

Đầy đủ, sẵn sàng khi cần sử dụng khi điều trị, chăm sóc bệnh nhân.

Nhận bệnh nhân

Người điều dưỡng khoa tiếp nhận bệnh nhân được bàn giao.

Xem qua hồ sơ bệnh án, đánh giá tình trạng bệnh nhân.

Hướng dẫn bệnh nhân đưa đến buồng bệnh

Sắp xếp cho bệnh nhân nằm, giới thiệu với bệnh nhân lân cận.

Phụ giúp bệnh nhân lên giường, nếu phòng riêng thì đóng cửa, nằm chung thì che bình phong nếu cần.

Giường bệnh phải có chấn song cho bệnh nhân không leo, mở.

Thực hiện công tác chăm sóc điều dưỡng

Đo các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng cho bệnh nhân.

Chẩn đoán điều dưỡng:

Tình trạng tri giác, sự đau đớn.

Tình trạng hô hấp, tiêu hóa.

Tình trạng da, niêm.

Tình trạng bài tiết.

Sự nhìn thấy, sự phát ngôn, sự than phiền

Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân

Cách sử dụng các phương tiện của khoa: nhà tắm, nhà vệ sinh.

Thông báo các nội quy của khoa, phòng:

Giờ khám bệnh của bác sĩ, chăm sóc tại khoa.

Giờ thăm bệnh, giờ nghỉ ngơi của bệnh nhân.

Người nuôi bệnh (tùy theo tình trạng bệnh nhân).

Giữ gìn vệ sinh chung, vệ sinh khoa phòng, trật tự, yên tĩnh trong buồng bệnh, không hút thuốc lá nơi quy định.

Ghi chép hồ sơ bệnh án

Ngày giờ nhận bệnh nhân.

Tình trạng bệnh nhân.

Các thông số phải thực hiện.

Báo cáo với trưởng khoa và bác sĩ điều trị

Trình báo lại về tình trạng bệnh nhân để được xử lý thích hợp, kịp thời.

Trợ giúp bác sĩ trong công tác khám, điều trị bệnh nhân

Thực hiện tốt công tác Điều dưỡng và các y lệnh điều trị.

CHUYỂN BỆNH NHÂN

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện

Do tính chất và diễn tiến của bệnh tật mà bệnh nhân có thể chuyển từ phòng này sang phòng khác, từ khoa này sang khoa khác. Bệnh nhân rất lo lắng về bệnh tật của mình khi được lệnh thay đổi khoa, phòng. Vì vậy, người điều dưỡng cần phải hiểu rõ tâm trạng của bệnh nhân, cần trấn an giải thích để bệnh nhân hiểu mà an tâm hợp tác để điều trị, chăm sóc đạt kết quả tốt.

Chuẩn bị công tác vận chuyển

Chuẩn bị bệnh nhân và khoa phòng sẽ chuyển đến

Thông báo cho bệnh nhân, thân nhân biết thời điểm vận chuyển.

Kiểm tra lại tình trạng bệnh nhân.

Thông báo với nơi đến (nếu khác khoa).

Chuẩn bị phương tiện, giấy tờ và thuốc

Kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ theo điều trị.

Sổ ký bàn giao bệnh nhân và thuốc.

Cáng, xe đẩy bệnh nhân, xe cứu thương đầy đủ phương tiện cần thiết như: bình O₂, máy hút đờm, v.v

Kết quả vận chuyển

Báo cáo lại những diễn biến quá trình vận chuyển bệnh nhân đến nơi mới như: tình trạng bệnh nhân, thời gian vận chuyển, xử lý khi vận chuyển và tiếp nhận bàn giao bệnh nhân.

BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN

Bệnh nhân được xuất viện sau 1 thời gian nằm điều trị ngắn, hoặc kéo dài tùy theo bệnh lý, hoặc bệnh nhân ra về với trạng thái an tâm và được tiếp tục điều trị tại nhà hoặc bệnh nhân ra về với một tâm trạng lo lắng, người điều dưỡng luôn luôn nhiệt tình, nhã nhặn và có trách nhiệm hướng dẫn, giải thích, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân để họ tự chăm sóc và nâng cao sức khỏe.

Nhiệm vụ của người điều dưỡng khi bệnh nhân xuất viện:

Lập kế hoạch giáo dục sức khỏe để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân bao gồm

Chế độ điều trị, chăm sóc.

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, vận động.

Chế độ vệ sinh.

Chế độ phòng ngừa bệnh tật, phục hồi sức khỏe.

Chuẩn bị bệnh nhân xuất viện

Chuẩn bị tư tưởng

Giải thích cho bệnh nhân rõ những yêu cầu cần thiết cho việc theo dõi, điều trị tình trạng bệnh nhân.

Báo cho bệnh nhân, thân nhân chuẩn bị hoàn tất các khoản phí cần thiết, ngày giờ ra viện, phương tiện vận chuyển.

Chuẩn bị vật dụng, giấy tờ liên quan

Giúp bệnh nhân thu dọn vật dụng cá nhân, hoàn trả các vật dụng của bệnh viện, khoa phòng và thay quần áo.