Những nguyên tắc dùng thuốc (Phần 1)

ĐẠI CƯƠNG

Việc chọn đường dùng thuốc tuỳ thuộc vào tính chất của thuốc, tác dụng mong muốn, tình trạng bệnh hiện tại, thể chất của người bệnh: cân nặng, tuổi và cả trạng thái tinh thần và tri giác của người bệnh.

NHỮNG YÊU CẦU CẦN THIẾT KHI DÙNG THUỐC

Có kiến thức về thuốc

Tên thuốc, biệt dược

Tác dụng thuốc

Liều lượng thuốc

Thời gian bán hủy

Thời gian tác dụng

Đường đào thải của thuốc

Tương tác thuốc

Tác dụng phụ của thuốc

Nắm vững quy chế về thuốc

Tác phong làm việc của người điều dưỡng

Phải có tinh thần trách nhiệm

Phải sáng suốt khi nhận y lệnh.

Không thực hiện y lệnh qua miệng hoặc qua điện thoại.

Nếu nghi ngờ phải hỏi lại, không được tự ý thay đổi y lệnh.

Không được pha trộn các loại thuốc với nhau nếu không có y lệnh.

Phải thành thật khai báo nếu có sai phạm.

Tác phong làm việc phải khoa học, chính xác

Sắp xếp thuốc theo thứ tự để dễ tìm và tránh nhầm lẫn.

Tủ thuốc phải để gần nơi làm việc.

Thuốc phải có nhãn rõ ràng, sạch sẽ.

Các loại thuốc độc bảng A, B phải được cất giữ đúng theo quy chế thuốc độc.

Thuốc nước để riêng với thuốc viên, thuốc uống để riêng với thuốc bôi ngoài da.

Phải kiểm tra thuốc mỗi ngày để để bổ sung đủ cơ số hoặc xử lý nếu thuốc quá hạn dùng hoặc hư hỏng.

Bàn giao thuốc mỗi ngày, mỗi ca trực, ghi vào sổ rõ ràng.

Nhận định về người bệnh

Tên họ người bệnh (tránh nhầm lẫn thuốc).

Chẩn đoán bệnh.

Các triệu chứng hiện có trên người bệnh.

Các tiền căn về dị ứng thuốc, thức ăn.

Tổng trạng, tuổi, giới tính.

Kiến thức và sự hiểu biết của người bệnh về thuốc.

Hiểu rõ y lệnh về thuốc, nếu nghi ngờ phải hỏi lại

Tên thuốc

Hàm lượng thuốc

Liều lượng thuốc

Đường dùng thuốc

Thời gian dùng, số lần trong ngày

Áp dụng 3 kiểm tra 5 đối chiếu và 6 điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc

3 Kiểm tra:

Tên người bệnh

Tên thuốc

Liều thuốc

5 đối chiếu:

Số giường, số phòng

Nhãn thuốc

Chất lượng thuốc

Đường tiêm thuốc

Thời hạn dùng thuốc

Điều đúng:

Đúng người bệnh: một trong những phần quan trọng trong việc dùng thuốc là phải đảm bảo rằng thuốc được được đưa vào đúng người bệnh. Có nhiều người bệnh giống nhau về tên, họ, tuổi vì vậy để tránh nhầm lần là khi có 2 người bệnh giống nhau ta nên sắp xếp giường khác phòng nhau hoặc nếu không có thể cho họ nằm ở 2 vị trí cách xa nhau, và điều quan trọng nhất là ta phải hỏi tên họ, số giường, số phòng, trước khi dùng thuốc.

Đúng thuốc: khi dùng thuốc cho người bệnh, người điều dưỡng phải đọc nhãn thuốc 3 lần vào 3 thời điểm sau:

Khi lấy thuốc ra khỏi tủ hoặc nơi cất giữ.

Khi lấy thuốc ra khỏi vật chứa: lọ, ống, chai thuốc.

Trước khi trả chai, lọ thuốc về chỗ cũ hoặc bỏ vào thùng rác.

Đúng liều: sự tính toán liều cần phải được chính xác do vậy để tránh nhầm lẫn người điều dưỡng cần phải lấy thuốc trong môi trường hoàn toàn yên tĩnh, phải chú tâm cao độ, không làm việc gì khác, đôi khi cũng cần kiểm tra lại sự tính toán của mình bằng cách so với các điều dưỡng khác. Sau khi tính toán liều thuốc chính xác, người điều dưỡng phải biết dùng dụng cụ đo lường chính xác từng ml hay từng giọt một, việc bẻ đôi một viên thuốc nên dùng dụng cụ cắt thuốc cho cân xứng. Với số lượng thuốc quá nhỏ vài giọt ta có thể cho trực tiếp vào miệng người bệnh hoặc cho một ít nước vào ly trước khi cho thuốc vào để tránh thuốc dính vào ly.

Đúng đường dùng thuốc: khi sử dụng thuốc ngưởi điều dưỡng cần phải kiểm tra chắc chắn thuốc dùng cho đường nào: uống, ngoài da, niêm mạc hay tiêm vì nếu nhầm lẫn thì sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng. Ví dụ: thuốc dùng ngoài da lại đem uống sẽ gây ngộ độc những chất không thể hấp thu qua niêm mạc tiêu hoá hoặc thuốc dùng tiêm bắp lại dùng tiêm tĩnh mạch có thể gây thuyên tắc mạch vì thuốc tiêm bắp có thể có tính chất không tan trong máu.

Đúng thời gian: điều dưỡng phải biết vì sao một số thuốc được cho y lệnh vào một số giờ nhất định trong ngày, ví dụ: thuốc lợi tiểu không nên dùng sau 15 giờ vì người bệnh có thể đi tiểu ban đêm gây mất giấc ngủ, hoặc một số thuốc như kháng sinh cần duy trì nồng độ thuốc đều trong máu do phải cách mỗi 8 tiếng hoặc 12 tiếng dùng thuốc một lần. Nếu như ta không thực hiện đúng thì hiệu quả của việc điều trị sẽ giảm và đôi khi sẽ mất tác dụng và có thể gây nặng thêm cho người bệnh.

Theo dõi tác dụng của thuốc

Biết kết quả điều trị sau khi dùng thuốc cho người bệnh để góp ý với bác sĩ điều trị về liều lượng hoặc chọn thuốc phù hợp với bệnh trạng của người bệnh.

Phát hiện sớm và phòng ngừa tai biến về thuốc cho người bệnh.

Một số trường hợp đặc biệt cần theo dõi: do khác nhau về tuổi, cân nặng, diện tích bề mặt của da, khả năng hấp thu, chuyển hoá và bài tiết thuốc. Liều của trẻ em thấp hơn liều của người lớn và cũng khác so với người già, vì vậy tuỳ theo từng đối tượng mà người điều dưỡng phải biết sự thay đổi để chăm sóc.

Đối với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ: thuốc thường không được đóng thành gói nhỏ theo liều lượng của trẻ do vậy việc tính liều lượng thuốc phải tính toán rất cẩn thận. Tất cả các trẻ nhỏ đều cần phải có sự chuẩn bị tâm lý trước khi cho dùng thuốc đặc biệt là dùng thuốc qua đường tiêm vì sẽ làm bé đau và không hợp tác, do vậy tuỳ theo lứa tuổi mà người điều dưỡng có cách giải thích riêng, nhưng đôi khi cũng cần phải dùng áp lực thì lúc này nên thực hiện kỹ thuật nhanh, chính xác để giảm bớt nguy cơ tai biến cho trẻ. Cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ thường dễ gần và dễ cho trẻ uống thuốc, nên đôi khi có thể người điều dưỡng đưa thuốc để họ cho trẻ uống dưới sự giám sát của điều dưỡng.

Đối với người già: cũng cần những chú ý đặc biệt trong quá trình dùng thuốc vì ở tuổi già quá trình hấp thu chất giảm, sự đào thải chậm, các yếu tố về hành vi và kinh tế sẽ ảnh hưởng đến việc dùng thuốc của họ. Ngoài ra, do có nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống một số người bệnh thường ỷ lại hay tự ý thay đổi liều lượng, hoặc uống không đủ liều, ngưng thuốc giữa chừng, hoặc thậm chí đôi khi do không tin tưởng vào thầy thuốc hoặc do tốn kém một số người bệnh còn dùng các loại thuốc dân gian hoặc nghe theo kinh nghiệm của người khác để dùng thuốc và đã gặp không ít những tai biến. Do vậy, người điều dưỡng phải biết nhận định đúng tình trạng người bệnh nhất là về mặt tâm sinh lý để có thể hướng dẫn, phòng ngừa những tình huống xấu xảy ra

Ghi chép hồ sơ

Ngày giờ dùng thuốc, tên thuốc đã dùng, đường dùng thuốc.

Chỉ ghi thuốc do chính tay mình thực hiện.

Ghi nhận lại trường hợp không dùng thuốc được cho người bệnh, lý do.

Ghi nhận lại những tai biến nếu có.

Ghi tên người điều dưỡng thực hiện.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG CỦA THUỐC

Tuổi

Cân nặng

Giới tính

Yếu tố di truyền, văn hoá

Yếu tố tâm lý

Tình trạng bệnh lý

Môi trường thời tiết xung quanh

Thời gian dùng thuốc

CÁC PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC

Dựa vào tình trạng của người bệnh, dựa vào tác dụng dược tính của thuốc mà ta có các phương pháp dùng thuốc sau:

Uống

Tác dụng chậm, ít gây tai biến, tiện dụng.

Không được uống các loại thuốc cùng một lúc với nhau (phòng ngừa tương tác thuốc), nếu cần có thể uống cách nhau 10-15phút.

Theo dõi dấu sinh hiệu cho người bệnh khi dùng các loại thuốc có tác dụng lên hệ tuần hoàn, hô hấp.

Cho người bệnh ngậm nước đá, hút qua ống hút hoặc pha thuốc với một ít đường để dễ uống.

Không nên cho người bệnh uống thuốc đắng hoặc có mùi tanh ngay sau khi ăn để tránh tình trạng nôn ói.

Thuốc lợi tiểu phải uống trước 15 giờ.

Đối với thuốc có thể làm tổn thương niêm mạc dạ dày phải cho người bệnh uống sau khi ăn no.

Thuốc có tác dụng làm hư men răng, nên cho người bệnh hút qua ống hút.

Các loại thuốc sunfamid nên cho người bệnh uống với nhiều nước tránh thuốc lắng đọng ở thận.

Nước dùng để uống thuốc tốt nhất là nước ấm.

Đối với người bệnh mê, cho uống thuốc qua sonde dạ dày.

Thuốc uống qua sonde:

Cần phải cán nhuyễn và pha loãng thuốc trước khi bơm qua sonde.

Kiểm tra vị trí sonde.

Bơm 15-30 ml nuớc (người lớn), 5-10 ml (trẻ nhỏ). Trước và sau khi bơm thuốc.

Nếu có 2-3 loại thuốc nên bơm từng loại, khoảng cách giữa 2 loại là nước để tránh tương tác.

Nếu đang dùng máy hút qua sonde: ngắt máy hút 20-30 phút sau khi bơm thuốc rồi mới cho hoạt động trở lại.

Ghi rõ số lượng nước và thuốc nếu có sự rối loạn nước điện giải.

Thuốc ngấm qua niêm mạc

Thuốc dùng cho niêm mạc: mắt, tai, mũi, họng, lưỡi, hậu môn, âm đạo thường có tác dụng nhanh.

Thuốc đặt hậu môn phải ngâm qua nước đá.

Thuốc đặt âm đạo nên nhúng qua nước trước khi đặt.

Nên cho người bệnh nằm yên trên giường sau khi đặt ít nhất 30 phút để tránh thuốc rớt ra ngoài.

Hình 64.4. Thuốc dùng qua niêm mạc âm đạo

Hình 64.5. Thuốc dùng qua niêm mạc âm hậu môn

Thuốc tác dụng ngoài da

Rửa sạch vùng da trước khi bôi thuốc.

Nên massage vùng bôi thuốc giúp thuốc hấp thu nhanh hơn.

Tiêm thuốc

Trong các trường hợp cấp cứu: cần tác dụng nhanh.

Những loại thuốc gây: Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa. Không hấp thu được qua đường tiêu hóa.Bị phá hủy bởi dịch đường tiêu hóa.

Người bệnh không thể uống được:

Nôn ói nhiều.
Người bệnh chuẩn bị mổ.
Tâm thần, không hợp tác.

Các tai biến khi tiêm thuốc

Do vô khuẩn không tốt

Abces nóng.

Viêm tĩnh mạch.

Nhiễm trùng huyết.

Do quá trình tiêm

Nhầm lẫn thuốc: không áp dụng 3 tra 5 đối

Gãy kim: người bệnh giẫy giụa.

Chạm dây thần kinh tọa, thần kinh cánh tay do xác định sai vị trí tiêm.

Shock do bơm thuốc quá nhanh (IV).

Gây tắc mạch do: khí, thuốc, vật lạ (lông).

Tiêm nhầm vào động mạch.

Abces lạnh do thuốc không tan, tiêm nhiều lần cùng một chỗ.

Do tác dụng của thuốc

Shock do cơ thể phản ứng với thuốc.

Tiêm sai đường tiêm gây hoại tử mô (CaCl₂).

Viêm tĩnh mạch.

Tiêm bắp (INTRA MUSCULAR) IM

Cỡ kim: 21-23 G dài 2,5-4 cm.

Góc độ tiêm: 90 độ so với mặt da.

Vị trí tiêm:

Tiêm bắp nông:

Cơ delta cách ụ vai 5 cm.

Lượng thuốc không quá 1 ml.

Không dùng tiêm thuốc dầu.

Không dùng cho cơ delta chưa phát triển (trẻ < 2 tuổi, liệt).

Hình 64.6. Vị trí tiêm bắp nông

Tiêm bắp sâu:

Đùi: 1/3 giữa mặt ngoài đùi: lượng thuốc không quá 5 ml (cơ rộng ngoài đùi), không quá 2 ml (cơ thẳng đùi).

Mông: 1/3 trên ngoài đường nối giữa gai chậu trước trên và xương cùng hoặc đặt bàn tay lên lồi cầu xương đùi, hướng các ngón lên phía trên, ngón trỏ đặt ở gai chậu trước trên, ngón giữa dang rộng dọc theo cánh chậu, vị trí tiêm là trung tâm hình tam giác được tạo ra do ngón giữa và ngón trỏ.

Không dùng cho cơ mông chưa phát triển (trẻ < 2 tuổi, liệt).

Lượng thuốc tiêm không quá 3 ml.

Hình 64.7. Vị trí tiêm bắp đùi và mông

Bảng 64.1. Dung lượng thuốc tương ứng với vị trí tiêm bắp

Vị trí	Trẻ dưới 18 tháng	Trẻ trên 6 tuổi	Người lớn
Cơ delta		0,5 ml	1 ml
Cơ thẳng đùi	0,5 ml	1,5 ml	2 ml
Cơ rộng ngoài đùi	0,5 ml	1,5 ml	5 ml
Ventrogluteal	0,5 ml	1,5 ml	3 ml
Dorsogluteal		1,5 ml	3 ml

Tiêm dưới da (SUBCUTANEOUS) S/C

Tiêm vào mô liên kết lỏng lẽo dưới da.

Cỡ kim: 25 G; dài: 1-1,6 cm.

Góc độ tiêm: trung bình 45 độ so với mặt da.

80 kg: 90 độ

< 30 kg: 15-30 độ

Vị trí tiêm: tiêm vào mô liên kết lỏng lẽo dưới da.

Cơ delta: đầu dưới cơ delta.

Hai bên bả vai.

Hai bên rốn cách rốn 5 cm.

1/3 giữa mặt ngoài, trước cuả đùi.

Tiêm tĩnh mạch (Intravenous) IV

Cho thuốc trực tiếp vào mạch máu.

Cỡ kim: 19-21 G, dài: 2,5-4 cm.

Góc độ tiêm: 30-40 độ so với mặt da tùy theo vị trí tĩnh mạch.

Vị trí tiêm: các tĩnh mạch ngoại biên. Ưu tiên chọn các tĩnh mạch.

To, rõ, ít di động.

Mềm mại, không gần khớp.

Tiêm trong da T (INTRADERMAL) I/D

Tiêm vào lớp dưới thượng bì có tác dụng chủng ngừa hoặc thử phản ứng thuốc.

Cỡ kim: 26- 27 G, dài: 0,6-1,3 cm.

Góc độ tiêm: 15 độ so với mặt da.

Vị trí: tiêm vào vùng dưới thượng bì, chọn vùng da ít va chạm, trắng, không sẹo, lông.

1/3 trên mặt trong cẳng tay (thông dụng nhất).

Hai bên cơ ngực lớn.

Hai bên bả vai.

Kỹ thuật làm test lẩy da:

Để thử phản ứng thuốc (theo thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 5 năm 1999)

Hình 64.9. Các vị trí tiêm tĩnh mạch

Hình 64.10. Các góc độ tiêm

Nhỏ một giọt dung dịch kháng sinh (penicillin hoặc streptomycin) nồng độ 100.000 đơn vị/1ml lên mặt da (1 gram streptomycin tương đương 1 triệu đơn vị).

Cách đó 3-4 cm nhỏ một giọt dung dịch NaCl 0,9% (làm chứng).

Dùng kim tiêm vô khuẩn (số 24) châm vào 2 giọt trên (mỗi giọt dùng kim riêng) qua lớp thượng bì, tạo với mặt da một góc 45o rồi lẩy nhẹ, không được làm chảy máu.

Sau 20 phút đọc và đánh giá kết quả:

Mức độ	Ký hiệu	Biểu hiện
Âm tính		Giống như chứng âm tính.
Nghi ngờ	+ / –	Ban sẩn đường kính < 3 mm.
Dương tính nhẹ	+	Đường kính ban sẩn 3-5 mm, ngứa, xung huyết.
Dương tính vừa	+ +	Đường kính ban sẩn 6-8 mm, ngứa, ban đỏ.
Dương tính mạnh	+ + +	Đường kính ban sẩn 9-12 mm, ngứa, chân giả.
Dông tính rất mạnh	+ + + +	Đường kính trên 12 mm, ngứa nhiều, nhiều chần giả.

NỘI DUNG HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ

(Theo thông tư số 08/1999-TT- BYT, ngày 04 tháng 5 năm 1999)

Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ (tổng cộng: 7 khoản).

Adrenalin 1 mg – 1 ml: 2 ống

Nước cất 10 ml: 2 ống

Bơm kim tiêm vô khuẩn (dùng một lần): 10 ml: 2 cái; 1 ml: 2 cái.

Hydrocortison hemisuccinate 100 mg hoặc methyprednisolon (solumedrol 40 mg hoặc depersolon 30 mg): 2 ống.

Phương tiện khử trùng P (bông, băng, gạc, cồn).

Dây garrot.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

Các dụng cụ khác:

Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến, các phòng điều trị nên có các thiết bị y tế sau: bơm xịt Salbutamol hoặc Terbutalin.

Bóng Ambu và mặt nạ.

Ống nội khí quản.

Than hoạt.

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP