Thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ECA)

1. Enzyme chuyển angiotensin

Enzym chuyển angiotensin (ECA) hay bradykinase II là một peptidase có tác dụng:

Chuyển angiotensin I (decapeptid không có hoạt tính) thành angiotensin II (octapepetid có hoạt tính) là chất có tác dụng co mạch và chống thải trừ Na + qua thận.
Làm mất hoạt tính của bradykinin, là chất gây giãn mạch và tăng thải Na + qua thận.

Sau khi được hình thành, angiotensin II sẽ tác đ ộng trên các receptor riêng, hiện được biết là AT1, AT2, AT3, AT4, trong đó chỉ có AT1 là được biết rõ nhất (sơ đồ).

Các receptor AT1 có nhiều ở mạch máu, não, tim, thận, tuyến thượng thận. Vai trò sinh lý : co mạch, tăng giữ Na+, ức chế tiết renin, tăng giải phóng aldosteron, kích thích giao cảm, tăng co bóp cơ tim và phì đại thất trái.

Các receptor AT2 có nhiều ở tuyến thượng thận, tim, não, cơ tử cung, mô bào thai. Vai trò sinh lý: ức chế sự tăng trưởng tế bào, biệt hóa tế bào, sửa chữa mô, kích hoạt prostaglandin, bradykinin và NO ở thận.

2. Cơ chế và đặc điểm tác dụng của thuốc ức chế ECA

Các thuốc do ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykin, kết quả là làm giãn mạch, tăng thải Na+ và hạ huyết áp.

Trong điều trị tăng huyết áp, các thuốc này có các đặc điểm sau:

Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng không làm tăng nhịp tim do ức chế trương lực giao cảm và tăng trương lực phó giao cảm.
Không gây tụt huyết áp thế đứng, dùng được cho mọi lứa tuổi.
Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài.
Làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương.
Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.
Làm chậm dầy thất trái, giảm hậu quả của tăng huyết áp.
Trên thần kinh trung ương: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ và không gây suy giảm tình dục.

3. Chỉ định của thuốc ức chế ECA

– Thuốc có tác dụng điều trị tốt cho mọi loại tăng huyết áp:

Trên người có tuổi, hạ huyết áp không ảnh hưởng đến tuần hoàn não và kh ông ảnh hưởng đến phản xạ áp lực.
Trên người có đái tháo đường: không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác, insulin làm K+ vào tế bào, gây hạ K+ máu; thuốc ức chế ECA làm giảm aldosteron nên giữ lại K+.
Trên người có bệnh thận, do angiotensin II giảm, làm lưu lượng máu qua thận tăng nên làm giảm bài tiết

– Suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim.

4. Tác dụng không mong muốn của thuốc ức chế ECA

Hạ huyết áp mạnh có thể xảy ra khi dùng liều đầu trên những bệnh nhân có thể tích máu thấp do đang sử dụng thuốc lợi niệu, chế độ ăn giảm muối hoặc mất nước qua tiêu hóa.
Suy thận cấp nhất là trên bệnh nhân có hẹp mạch thận.
Tăng Kali máu khi có suy thận hoặc đái tháo đường.
Ho khan và phù mạch là do bradykinin không bị giáng hóa, prostaglandin tích luỹ ở phổi gây ho (nhiều khi làm bệnh nhân phải bỏ thuốc).
Không dùng cho phụ nữ có thai ở 3 – 6 tháng cuối vì thuốc có thể gây hạ huyết áp, vô niệu, suy thận cho thai, hoặc gây quái thai, thai chết.

5. Phân loại và dược động học

Enalapril, perindopril, benezepril đều là “tiền thuốc”, vào cơ thể phải được gan chuyển hóa mới có tác dụng.

Cách dùng/ liều dùng:

Tên thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích	Liều cho người suy thận
Benazepril (Lotensin)	10mg/ ngày	20-40 mg/ngày chia 1-2 liều	CrCl < 30 mL/phút hay bệnh nhân đang dung thuốc lợi tiểu, khởi đầu với 5mg/ ngày
Captopril (Capoten).	6.25-25 mg 3 lần/ngày	25-150 mg 2 – 3 lần/ngày	– Giảm liều khởi đầu và tăng liều chậm để chuẩn độ lại trong 1-2 tuần. Sau đó, quay lại dùng liều thấp nhất có hiệu quả – CrCl 10-50 ml/min: giảm liều 25% liều dùng – CrCl < 10 ml/min: Giảm 50% liều dùng. Loại bỏ bằng thẩm tách máu, xem xét đưa ra liều trong vòng 4 giờ sau khi chạy thận. – Đối với bệnh thận đái tháo đường (protein niệu >500 mg/ngày ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 mắc bệnh võng mạc): 25 mg 3 lần/ngày
Enalapril (Vasotec)	5 mg mỗi ngày	10-40 mg mỗi ngày chia 1-2 liều	– Tăng huyết áp: Khởi đầu với 2.5 mg/day nếu CrCL <= 30 mL/phút; – 2.5 mg trong ngày thẩm tách máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (liều những ngày không thẩm tách máu dựa trên huyết áp) – Suy tim sung huyết: Khởi đầu với 2.5mg/ngày dưới sự giám sát chặt chẽ nếu nồng độ Na huyết thanh < 130mEq/L hoặc nồng độ Cr huyết thanh >1.6 mg/dL. Có thể định lượng theo khoảng thời gian >= 4 ngày đến 2,5 mg 2, sau đó 5 mg và cao nếu cần lên đến 40mg/ngày. – Loại bỏ bằng thẩm tách máu, xem xét đưa ra liều trong vòng 4 giờ sau khi chạy thận.
Fosinopril (Monopril)	10 mg mỗi ngày	20-40 mg mỗi ngày	– Không bắt buộc điều chỉnh liều , bài tiết mặt tăng rối loạn chức năng thận. – Khởi đầu với 5 mg/day với bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF) và suy thận – Không loại bỏ bằng thẩm tách máu.
Lisinopril (Prinivil, Zestril	10 mg mỗi ngày	) 20-40 mg mỗi ngày	– Tăng huyết áp : Khởi đầu với 5 mg/day nếu CrCl 10-30 mL/minute. Liều tối đa là 40 mg/day. – CrCl< 10mL/min: Giảm liều khởi đầu 2,5mg liều mỗi ngày – Suy tim sung huyết: Khởi đầu với 2.5 mg mỗi ngày nếu CrCl <30Ml/phút. – Nhồi máu cơ tim cấp: dùng cẩn trọng nếu nồng độ CrCl>2mg/dL. – Loại bỏ bằng thẩm tách máu, xem xét đưa ra liều trong vòng 4 giờ sau khi chạy thận.
Moexipril (Univasc)	7.5 mg mỗi ngày	7.5-30 mg mỗi ngày chia 1-2 liều	– Tăng huyết áp: Khởi đầu với 3.75 mg mỗi ngày nếu CrCl ≤ 40 mL/phút. Liều tối đa là 15 mg/ngày. Không loại bỏ bằng thẩm tách máu.
Perindopril (Aceon )	4 mg mỗi ngày	4-16 mg mỗi ngày chia 1-2 liều	– Không an toàn và hiệu quả khi CrCl< 30 mL/ phút. Với CrCl> 30 mL/phút, liều khởi đầu là 2 mg/ngày và liều tối đa là 8 mg/ngày. – Loại bỏ bằng thẩm tách máu, xem xét đưa ra liều trong vòng 4 giờ sau khi chạy thận.
Quinapril (Accupril)	10-20 mg mỗi ngày	20-80 mg mỗi ngày chia 1-2 liều	– Tăng huyết áp: Khởi đầu với 10 mg/ngày nếu CrCl > 60 mL/phút; 5 mg/ngày nếu CrCl là 30-60 mL/phút; và 2.5 mg/ngày nếu CrCl là10-30 mL/minute. – Suy tim sung huyết: Khởi đầu với 5 mg/ngày nếu CrCl >30 mL/phút; 2.5 mg/ ngày nếu CrCl 10-30 mL/phút. – Không loại bỏ bằng thẩm tách máu