Do nhu cầu điều trị (tại các trung tâm điều trị tích cực, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, đa hóa trị liệu ung thư v.v…) nhiều khi phải pha thêm thuốc tiêm tĩnh mạch vào dịch truyền. Việc pha thêm thuốc tiêm tĩnh mạch vào dịch truyền có thể gây ô nhiễm thuốc, tương kỵ hoặc thay đổi nồng độ dẫn đến giảm hoặc mất tính ổn định của thuốc, giảm hoặc mất hiệu lực của thuốc, không đạt mục tiêu điều trị, gây độc hại, gây nguy cơ cho sức khỏe và tính mạng người bệnh.
Pha thêm thuốc tiêm vào dịch truyền tĩnh mạch đòi hỏi kiến thức và kỹ năng chuyên môn, nên hiện nay tại nhiều khoa Dược các bệnh viện lớn người ta đã lập các “Phòng tập trung pha thêm các thuốc tiêm vào dịch truyền tĩnh mạch”.
1. Những nguyên tắc chung
1.1. Thuốc tiêm tĩnh mạch chỉ được pha thêm vào chai dịch truyền khi cần có một nồng độ thuốc trong huyết tương hằng định, hoặc khi tiêm tĩnh mạch một thuốc có nồng độ cao hơn thì có hại.
1.2. Nói chung, chỉ có thể pha thêm một loại thuốc tiêm tĩnh mạch vào chai dịch truyền khi các thành phần thuốc phải tương hợp. Dịch mới pha xong phải dùng ngay. Thông thường nhiều loại thuốc tiêm tĩnh mạch không được pha thêm vào các sản phẩm của máu, dịch truyền manitol hoặc dịch truyền natri hydrocarbonat. Chỉ có các chế phẩm có công thức đặc biệt mới được pha thêm vào các nhũ dịch lipid hay các dịch truyền acid amin.
1.3. Phải trộn cẩn thận bằng cách lắc kỹ dung dịch và trước khi dùng phải kiểm tra không được có các phần tử nhỏ.
1.4. Vấn đề bảo đảm vô khuẩn triệt để cần duy trì trong suốt quá trình và thông thường dịch truyền đã pha thêm thuốc không được để quá 24 giờ.
1.5. Chai dịch truyền phải dán nhãn có ghi họ tên người bệnh, tên và lượng thuốc đã pha thêm, ngày tháng và giờ pha thêm thuốc (và thời hạn sử dụng mới). Nhãn phụ nói trên không được che khuất các thông tin trên nhãn hợp lệ của nhà sản xuất. Cần phải lưu giữ các chai đựng thuốc đã dùng trong một thời gian, đề phòng trường hợp cần đến để kiểm tra.
1.6. Trong khi truyền, cần luôn luôn quan sát dịch truyền trong chai. Nếu thấy vẩn đục, kết tinh, đổi màu hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của tương kỵ hay ô nhiễm cần phải ngừng truyền ngay.
2. Các vấn đề cần chú ý
2.1. Ô nhiễm vi sinh vật: Sự xâm nhập và tiếp theo là sự phát triển các vi sinh vật trong dịch truyền làm cho việc truyền dịch có khả năng gây nhiễm khuẩn, đặc biệt với các chủng Candida, Enterobacter, Klebsiella…. Do đó việc pha thêm thuốc vào dịch truyền phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc vô khuẩn.
2.2. Tương kỵ: Tương kỵ vật lý hay hóa học có thể xảy ra làm giảm hoặc mất hiệu lực, tăng độc tính hoặc tác dụng có hại khác của thuốc. Dung dịch có thể trở thành trắng đục, kết tủa, nhưng trong nhiều trường hợp không thể phát hiện tương kỵ bằng mắt. Tương kỵ có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong quá trình truyền dịch và khả năng gây tương kỵ tăng lên khi pha thêm nhiều thuốc vào dịch truyền.
Các tương kỵ thường gặp:
Phản ứng kết tủa nhiều và đa dạng, có thể xảy ra do thay đổi pH, thay đổi nồng độ, tách muối, tạo phức hoặc thay đổi hóa học khác. Cần phải tránh tạo kết tủa hoặc các phần tử nhỏ, vì ngoài việc không kiểm soát được liều thuốc trong điều trị, còn có thể tạo ra hoặc làm trầm trọng thêm các tác dụng có hại. Đặc biệt quan trọng là trong trường hợp các thuốc gây viêm tĩnh mạch huyết khối (ví dụ: diazepam, cefalothin…) hoặc bong tróc da hay hoại tử do thoát mạch (ví dụ: natri hydrocarbonat và một số thuốc độc tế bào). Cũng đặc biệt quan trọng là việc tác động đến các thuốc dịch keo, và việc tránh các kết tủa sau đó, để tránh phản ứng gây sốt (ví dụ: amphotericin).
Không nên pha trộn các kháng sinh nhóm beta lactam như các penicilin bán tổng hợp và các cephalosporin với các dịch truyền protein vì có thể tạo ra những sản phẩm kết hợp gây miễn dịch – dị ứng.
Một số thuốc bị mất hiệu lực đáng kể khi pha thêm hoặc phối hợp với một thể tích lớn dịch truyền.
Ví dụ: Ampicilin trong các dịch truyền chứa glucose và lactat, mustin hydroclorid trong dịch truyền natri clorid đẳng trương và gentamycin phối hợp với carbenicilin. Các sản phẩm giáng hóa của dacarbazin liên quan với các tác dụng có hại.
Máu: Do có rất nhiều tương kỵ, nói chung không nên pha thêm các thuốc vào máu hay các sản phẩm của máu để truyền, thí dụ: Dịch truyền manitol ưu trương (tạo hồng cầu khía tai bèo không hồi phục), dextran (tạo trụ hồng cầu và giao thoa với thử nghiệm chéo), glucose (kết vón hồng cầu) và oxytoxin (bị bất hoạt).
Sau khi truyền máu, nếu không thay bộ dây truyền mà lại dùng cho các dịch truyền khác, thì có thể tạo thành cục đông fibrin làm tắc dây truyền và tăng khả năng nhiễm khuẩn.
Các nhũ dịch lipid tiêm truyền tĩnh mạch có thể bị hỏng bởi kết tụ các hạt chất béo và tách pha khi trộn thêm các kháng sinh hay các chất điện phân, làm tăng khả năng nghẽn mạch.
Các dịch truyền khác như các dịch truyền acid amin, dịch truyền manitol và dịch truyền natri hydrocarbonat, thường hay dẫn đến tăng tương kỵ. Trong một số dung dịch tiêm có thể có các chất bảo quản như clorocre- sol (0,1%) hay nitrat phenylmercuric (0,001%). Thể tích cho phép của các dung dịch tiêm có chất bảo quản khi pha thêm vào dịch truyền không được vượt quá 15 ml.
2.3. Phơi nhiễm với người thao tác và ô nhiễm môi trường
Cần đặc biệt lưu ý vấn đề phơi nhiễm cho người thao tác và ô nhiễm môi trường khi pha chế các thuốc gây độc tế bào dùng cho hóa trị liệu trong ung thư vào dịch truyền.
Các thuốc gây độc tế bào đều có nguyên lý tác dụng là phá hủy tế bào, chúng có tác dụng trị liệu đối với người bệnh ung thư nhưng lại độc do phá huỷ tế bào ở người khoẻ mạnh. Đó chính là lý do khi pha chế thuốc vào dịch truyền tĩnh mạch, bên cạnh việc đảm bảo vô khuẩn, đảm bảo tính tương hợp để an toàn cho người bệnh phải hết sức chú ý không làm phơi nhiễm cho người thao tác pha chế và gây ô nhiễm môi trường.
Đa phần các thuốc gây độc tế bào đều được bào chế và đóng gói thương mại dưới dạng dung dịch đậm đặc nên khi sử dụng cho người bệnh đều phải pha vào dịch truyền.
Toàn bộ các bước pha chế thuốc gây độc tế bào vào dịch truyền phải được thiết lập thành quy trình thao tác chuẩn và đào tạo cho nhân viên kỹ càng trước khi tiến hành pha chế. Bên cạnh các hiểu biết và kỹ thuật để đảm bảo vô khuẩn, tránh hiện tượng không tương hợp khi pha chế, đối với các thuốc gây độc tế bào cần lưu ý đặc biệt về độc tính và cách thức phòng ngừa; xử lý dụng cụ pha chế đã qua sử dụng; xử lý bao bì thuốc đã dùng xong; xử lý trong trường hợp vấy nhiễm.
Các yêu cầu kỹ thuật để đảm bảo pha chế an toàn các thuốc gây độc tế bào vào dịch truyền: Người thao tác phải được đào tạo; khi thực hiện thao tác phải mang bảo hộ lao động phù hợp (quần áo bảo hộ, khẩu trang, găng tay 2 lần găng, kính bảo hộ); phòng pha chế đạt yêu cầu GMP; pha chế trong tủ pha áp lực âm, có lọc khí hấp phụ trước khi xả khí ra môi trường; dụng cụ pha chế sau khi dùng, bao bì thuốc đựng thuốc đã hết phải được thu gom và xử lý riêng theo yêu cầu xử lý chất thải nguy hại.
3. Kỹ thuật
Dịch truyền pha thêm thuốc phải dùng ngay. Kali clorid có trong các dịch truyền natri clorid 0,9%, glucose 5% hay dịch truyền natri clorid và glu- cose, thường có nồng độ 20, 27 và 40 mmol/l. Lidocain hydroclorid thường có ở nồng độ 0,1 hay 0,2% trong dịch truyền tĩnh mạch glucose 5%.
Khi yêu cầu phải thêm thuốc ngay thì mọi hướng dẫn pha chế phẩm liên quan đến nồng độ, chất dẫn, cách trộn và các thận trọng trong thao tác cần phải tuân thủ chặt chẽ và sử dụng kỹ thuật vô khuẩn trong suốt quá trình.
Khi chế phẩm đã pha xong phải cho vào dịch truyền ngay để giảm thiểu nhiễm khuẩn và với một số chế phẩm để tránh phân hủy hoặc thay đổi công thức, ví dụ: thuốc tiêm ampicilin đã pha phân hủy nhanh khi bảo quản và cũng có thể tạo thành các chất trùng hợp gây phản ứng mẫn cảm. Trong một số trường hợp phải dùng những dịch truyền có pH nhất định (ví dụ thuốc tiêm furosemid phải pha loãng trong dịch truyền có pH lớn hơn 5,5).
Khi pha thêm thuốc cần trộn kỹ, không nên pha thuốc vào chai dịch truyền đã lắp bộ dây truyền dịch vì khó trộn thuốc. Nếu các dung dịch thuốc không được trộn kỹ thì thuốc pha thêm có thể tạo thành một lớp đậm đặc do có sự khác biệt về tỷ trọng. Đặc biệt kali clorid dễ có khả năng tạo lớp nếu không trộn kỹ khi cho thêm vào dịch truyền đóng gói trong các túi mềm, khi truyền có thể có hại trầm trọng cho tim.
Để đảm bảo có hiệu lực và độ tương hợp thỏa đáng, cần phải quy định thời hạn từ lúc pha thêm thuốc tới lúc hoàn thành việc truyền dịch đã pha trộn thêm. Với các hỗn hợp thuốc tiêm và dịch truyền có phân hủy thuốc nhưng không tạo các chất độc thì thời hạn được chấp nhận là khi thuốc bị phân hủy 10%. Khi có tạo các chất độc thì phải đặt ra thời hạn nghiêm ngặt hơn.
Vì nguy cơ nhiễm khuẩn tại nơi không có các phòng tập trung pha thêm thuốc vào dịch truyền của các khoa Dược bệnh viện, dịch truyền chỉ được sử dụng tối đa trong vòng 12 giờ sau khi đã pha thêm.
Một số thuốc tiêm cần tránh ánh sáng trong khi truyền tĩnh mạch liên tục để giảm thiểu oxy hóa, ví dụ: amphotericin, dacarbazin, natri nitroprusiat. 840 Phụ lục 6: Pha thêm thuốc tiêm tĩnh mạch vào dịch truyền
Các chế phẩm có yêu cầu theo dõi chặt chẽ việc sử dụng như heparin được pha trong một thể tích nhỏ chất dẫn thích hợp và nên dùng một bơm tiêm điện để truyền (ví dụ: Lượng heparin cần dùng được hòa tan trong 24 đến 48 ml dịch truyền tĩnh mạch natri clorid 0,9%).
4. Các thuốc đưa vào đường truyền tĩnh mạch
Có 3 phương pháp truyền dịch:
- Truyền liên tục;
- Truyền không liên tục;
- Truyền thuốc qua ống nhỏ giọt.
Truyền liên tục: Thuốc tiêm pha thêm phải pha trong một thể tích dịch truyền lớn. Penicilin và các cephalosporin thường không dùng phương pháp truyền liên tục vì có vấn đề về độ ổn định và vì nồng độ thuốc trong huyết tương và trong các mô đạt mức tốt nhất trong phương pháp truyền không liên tục. Khi cần truyền liên tục các thuốc này, nên tham khảo tài liệu đầy đủ.
Truyền không liên tục: Các thuốc vừa tương hợp với nhau vừa phù hợp lâm sàng có thể truyền không liên tục với một thể tích tương đối nhỏ và trong một thời gian ngắn, ví dụ 100 ml trong 30 phút. Phương pháp này được dùng khi chế phẩm có tương kỵ và không ổn định trong thời gian cần thiết để truyền liên tục. Phương pháp truyền không liên tục cũng được dùng nếu nồng độ thuốc trong huyết tương và trong tổ chức không đạt được khi truyền liên tục, như trong trường hợp các thuốc carbenicilin, dacarbazin, gentamicin hay ticarcilin.
Một ống đếm giọt lắp trong bộ dây truyền có thể dùng cho kỹ thuật truyền không liên tục để thực hiện việc điều chỉnh chặt chẽ thời gian và tốc độ truyền dịch, đặc biệt truyền cho trẻ nhỏ và ở các khoa điều trị tích cực.
Truyền không liên tục cũng có thể thực hiện khi dùng kỹ thuật “piggy back”.
Không pha thêm thuốc vào dịch truyền nguyên được. Trong phương pháp này thì thuốc pha thêm được cho vào một bình chứa nhỏ phụ nối với một ống chữ Y ở vị trí tiêm của bộ dây truyền dịch. Dung dịch thứ hai này thông thường được truyền trong 30 phút.
Truyền thuốc qua ống nhỏ giọt của bộ dây truyền: Được chỉ định cho nhiều thuốc độc tế bào với mục đích hạn chế việc thuốc thoát mạch. Chế phẩm được tiêm qua thành cao su của vị trí tiêm của một dịch truyền nhanh. Nói chung các thuốc cần có tác dụng mạnh nhanh thì nên tiêm vào một tĩnh mạch khác khi có thể được. Nếu không được thì có thể tiêm thuốc đó qua ống nhỏ giọt của bộ dây truyền nếu thuốc đó tương hợp với dịch truyền.
Nhìn chung, các dung dịch vô khuẩn truyền tĩnh mạch được sử dụng để làm dung môi pha thuốc đưa vào bằng đường tĩnh mạch là dịch truyền glucose (hoặc còn gọi là dextrose) 5%, dịch truyền natri clorid 0,9% (hay còn gọi dịch truyền nước muối sinh lý, dịch truyền nước muối 0,9%), dịch truyền dextrose 5% trong Ringer lactat, dịch truyền natri clorid 0,45%, dịch truyền dextrose 5% trong 0,22% hoặc 0,25% natri clorid, dịch truyền dextrose 5% trong 0,3% hoặc 0,33% natri clorid, dịch truyền Ringer và dịch truyền Ringer lactat.
Thường khi đã tương hợp với glucose 5% và với natri clorid 0,9% thì cũng tương hợp với dịch truyền glucose + natri clorid. Cần phải tránh truyền một thể tích lớn dịch truyền nhược trương, do vậy cần thận trọng mỗi khi dùng nước cất tiêm để làm dung môi pha chế thuốc đưa vào bằng đường truyền tĩnh mạch.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
