✴️ Pha trộn các dung dịch tiêm truyền

Tổng quát

Nhiều thuốc tiêm truyền không thể trộn lẫn với nhau trong một ống tiêm hoặc ống truyền. Một số không thể pha loãng trong túi truyền. Sự không tương hợp có thể dẫn đến kết tủa, phản ứng ion, tạo bọt khí và sự phân hủy của các phân tử sinh học. Vì vậy, cần thiết phải có hiểu biết về tương hợp của thuốc trước khi trộn lẫn chúng. Các tài liệu tham khảo có thể cung cấp thông tin này nhưng thường không có sẵn cho các loại thuốc mới. Khi trộn lẫn các thuốc với nhau, hỗn hợp phải được kiểm tra kết tủa, độ đục hoặc sự thay đổi màu sắc, tuy nhiên không phải tất cả sự không tương hợp có thể nhìn thấy bằng mắt.

Nhìn chung các giải pháp pha trộn của các thuốc đường tiêm truyền không được khuyến khích bởi vì tiềm ẩn khả năng không tương hợp và dẫn đến mất hoạt tính của một hoặc các thuốc kết hợp với nhau. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có lý do thuyết phục có thể trộn 2 hoặc nhiều dung dịch thuốc trong cùng một túi dịch truyền, cùng một ống tiêm hoặc tại chỗ nối chữ Y nơi mà hai hay nhiều đường tĩnh mạch nối với nhau. Những trường hợp bao gồm:

• Khó khăn trong việc tiếp cận tĩnh mạch do hạn chế số lượng đường tĩnh mạch có sẵn cho việc sử dụng nhiều thuốc liên tục.
• Nhiều thuốc đòi hỏi phải dùng đường tiêm trong khoảng thời gian ngắn ví dụ như khi thăm khám tại nhà của bác sỹ đa khoa.
• Các bệnh nhân điều trị tại nhà cần nhiều thuốc tiêm truyền liên tục, đồng thời ở nhiều đường tĩnh mạch. Điều này là không khả thi. Ví dụ sử dụng bơm tiêm điện trong chăm sóc giảm nhẹ.

Quyết định trộn thuốc hay không dựa trên kiến thức về sự tương hợp của chúng. Các thuốc tiêm tĩnh mạch không được trộn lẫn vào nhau thì có thể được tiêm liên tiếp, đường truyền nên được rửa bằng dung dịch thích hợp giữa mỗi lần sử dụng.

Cơ chế của không tương hợp

Tương tác có nhiều khả năng xảy ra khi trộn lẫn với thể tích nhỏ trong ống tiêm hơn là thể tích lớn trong túi truyền. Lí do bởi vì nồng độ các thuốc cao hơn và sự thay đổi pH tiềm tàng lớn hơn trong trong dung dịch có nồng độ cao. Không thấy bất kỳ thay đổi nào không loại trừ khả năng mất hoạt tính của một hoặc cả hai thành phần.

Thuốc bị kết tủa khi pha loãng

Kết tủa của một thuốc ở nồng độ dung dịch tiêm khi được pha loãng với nước hoặc nước muối là điều bất thường. Tuy nhiên, một số lượng ít thuốc tiêm truyền được chỉ định pha trong dung môi không phải là nước để hòa tan một chất kém tan trong nước với số lượng nhỏ. Trong những công thức đó, pha loãng thuốc tiêm với dung môi không phải là nước cùng với nước hoặc nước muối có thể gây ra tình trạng kết tủa.

Vấn đề này thường xuyên gặp phải khi pha loãng thuốc tiêm diazepam. Diazepam rất ít tan trong nước vì thế công thức trong 1 dung dịch tiêm chứa 50% propylen glycol và 10% ethanol. Đầu tiên, pha loãng tạo một độ đục nhẹ sau khi trộn, nhưng pha loãng quá 4 lần tạo ra một kết tủa trắng mờ không rõ ràng cho đến khi pha loãng thêm nữa.

Digoxin, Clonazepam, Phenytoin, Amiodaron và Phytomenadion là những thuốc gặp vấn đề khi hòa tan và phải hòa trong dung dịch tiêm với một dung môi không phải là nước. Trong một số trường hợp, nhà sản xuất khuyến cáo sử dụng thuốc không pha loãng. Trong trường hợp khác, cần phải thận trọng để đảm bảo rằng nếu dung dịch tiêm được pha loãng thì phải pha loãng đủ để đảm bảo khả năng hòa tan tiếp tục trong suốt thời gian truyền.

Kết tủa do thay đổi pH sau khi trộn

Độ tan trong nước của bất kỳ loại thuốc nào được tăng cường bởi sự ion hóa của phân tử. Phân tử thuốc có hoạt tính nhận proton (base Lowry-Bronsted) thì quá trình tạo ra ion được tạo ra trong môi trường pH thấp, thường là acid hydroclorid hoặc hydrosulfat (Ví dụ như Amiodaron hydrochlorid hoặc Adrenalin acid tartrat). Ngược lại, phân tử thuốc có hoạt tính cho proton hoặc ion hydro (acid Lowry-Brosted- thường acid hữu cơ yếu), quá trình ion hóa xảy ra được trong môi trường pH cao, thường  là  muối Na hoặc muối K (ví dụ: Benzylpenicillin Na). Bất kỳ thay đổi pH đến pH xác định sẽ làm giảm tỷ lệ ion hóa thành thuốc không ion hóa trong dung dịch dẫn đến làm giảm độ tan trong nước của thuốc.

Ví dụ nổi bật của giảm độ tan liên quan đến thay đổi pH là pha loãng Phenytoin Na trong dung dịch tiêm. Phenytoin Na được hòa tan trong dung môi hòa tan không phải là nước và dung dịch được điều chỉnh tới pH 12. Dung dich hòa tan này nếu được đựng bằng túi truyền với pH thấp làm giảm khả năng hòa tan dẫn đến sự kết tủa của thuốc. Dung dịch truyền glucose 5% có pH từ 4,3-4,5 sẽ làm Phenytoin kết tủa ngay lập tức. Trên thực tế, thuốc tiêm Phenytoin không tương hợp nên nó thường không trộn lẫn với bất kỳ dung dịch khác.

Phản ứng ion tạo ra các chất không tan

Muối của ion hóa trị 1, như Na và K, nói chung hòa tan tốt hơn ion hóa trị 2, như Ca và Mg. Trộn lẫn các dung dịch có chứa ion Ca hoặc Mg có nguy cơ cao tạo muối kết tủa Ca hoặc Mg. Trộn lẫn magiesulfat (MgSO₄ ) 50% và calci clorid (CaCl₂) 10% tạo thành kết tủa Calci sulfat (CaSO₄).  Nên tránh trộn muối Ca và muối Mg (ít khả năng hơn) với các muối phosphates, carbonates, bicarbonates, tartrates hoặc sulfates. Cảnh báo gần đây được đưa ra khi trộn dung dịch có chứa Ca bao gồm dung dịch của Hartmann, với Ceftriaxone sẽ tạo thành muối Canxi ceftriaxone không tan.

Sự biến tính của các phân tử sinh học

Các phân tử sinh học như máu và insulin dễ bị biến tính khi tiếp xúc với sự thay đổi pH và áp lực thẩm thấu. Trong khi các dữ liệu về tính tương hợp của insulin có sẵn, thì các chế phẩm sinh học như infliximab, interferons và các yếu tố đông máu tái tổ hợp không có sẵn dữ liệu và việc trộn lẫn với các thuốc khác không được khuyến cáo.

Giải phóng bọt khí

Thêm thuốc có tính acid vào dung dịch chứa carbonate hoặc bicarbonate có thể tạo khí CO₂. Tuy nhiên, giải phóng khí là hiện tượng bình thường trong việc thiết lập lại của một số thuốc, đáng chú ý ceftazidime.

Phương pháp

Dịch truyền pha thêm thuốc phải dùng ngay. Kali clorid thường được pha thêm vào các dịch truyền natri clorid 0,9%, glucose 5% hay dịch truyền natri clorid và glucose, và thường có nồng độ 20, 27 và 40 mmol/l. Lidocain hydroclorid thường có ở nồng độ 0,1 hay 0,2% trong dịch truyền tĩnh mạch glucose 5%.

Khi yêu cầu phải thêm thuốc ngay thì mọi hướng dẫn hoàn nguyên chế phẩm liên quan đến nồng độ, chất dẫn, cách trộn và các thận trọng trong thao tác cần phải tuân thủ chặt chẽ và sử dụng kỹ thuật vô khuẩn trong suốt quá trình.

Khi chế phẩm đã pha xong phải cho vào dịch truyền ngay để giảm thiểu nhiễm khuẩn và với một số chế phẩm để tránh phân hủy hoặc thay đổi công thức, ví dụ: thuốc tiêm ampicilin đã pha phân hủy nhanh khi bảo quản và cũng có thể tạo thành các chất trùng hợp gây phản ứng mẫn cảm.

Trong một số trường hợp phải dùng những dịch truyền có pH nhất định (ví dụ thuốc tiêm furosemid phải pha loãng trong dịch truyền có pH lớn hơn 5,5).

Khi pha thêm thuốc cần trộn kỹ, không nên pha thuốc vào chai dịch truyền đã lắp bộ dây truyền dịch vì khó trộn thuốc. Nếu các dung dịch thuốc không được trộn kỹ thì thuốc pha thêm có thể tạo thành một lớp đậm đặc do có sự khác biệt về tỷ trọng. Ðặc biệt kali clorid dễ có khả năng tạo lớp khi ta thêm vào dịch truyền đóng gói trong các túi mềm, khi truyền có thể có hại trầm trọng cho tim.

Ðể đảm bảo có hiệu lực và độ tương hợp thỏa đáng, cần phải quy định thời hạn từ lúc pha thêm thuốc tới lúc hoàn thành việc truyền dịch đã pha trộn thêm. Với các hỗn hợp thuốc tiêm và dịch truyền có phân hủy thuốc nhưng không tạo các chất độc thì thời hạn được chấp nhận là khi thuốc bị phân hủy 10%. Khi có tạo các chất độc thì phải đặt ra thời hạn nghiêm ngặt hơn.

Vì nguy cơ nhiễm khuẩn tại nơi không có các phòng tập trung pha thêm thuốc vào dịch truyền của các khoa Dược bệnh viện, dịch truyền chỉ được sử dụng tối đa trong vòng 12 giờ sau khi đã pha thêm.

Chăm sóc giảm nhẹ

Hầu hết các thuốc thông thường được dùng thông qua bơm tiêm điện cho bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ trong cộng đồng (bảng dưới). Việc kết hợp hai, ba hoặc nhiều thuốc thỉnh thoảng cần được dùng cùng nhau qua bơm tiêm điện. Cần tham khảo các tài liệu chuyên môn liên quan đến tính tương hợp của chúng.

Kết luận

Mặc dù một số nguyên tắc chung có thể áp dụng cho việc pha trộn các dung dịch tiêm, nhưng chúng có rất nhiều ngoại lệ và áp dụng theo từng trường hợp. Tốt nhất là tránh trộn chung. Nếu hoàn cảnh buộc phải trộn chung thì cần phải tham khảo các dữ liệu tương tích đã công bố. Nên thực hiện kiểm tra trực quan kết tủa, độ đục hoặc thay đổi màu sắc trước khi sử dụng hỗn hợp nhưng điều này không đảm bảo tính tương hợp.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp