Sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa

CÁC CẤU TRÚC CỦA MẮT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÁC BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA

Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa.

Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các bệnh lý khác chủ yếu liên quan đến đường dùng thuốc. Và điều mà mọi nhà nhãn khoa đều quan tâm khi sử dụng kháng sinh là đặc điểm của kháng sinh trong mắt và khả năng thấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn cầu.

ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH TRONG NHÃN KHOA

Khuyến cáo chung về lựa chọn đường dùng kháng sinh trong nhãn khoa:

Ưu tiên điều trị bằng đường tra mắt.

Chỉ khi điều trị bằng đường tra mắt kém hiệu quả, hoặc đối với nhiễm khuẩn nặng, cần phối hợp thêm phương pháp truyền rửa tại mắt, tiêm tại mắt hoặc các phương pháp điều trị toàn thân. [1]

Điều trị tại chỗ

Điều trị tại chỗ bao gồm: Tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, truyền rửa tại mắt.

Tra thuốc tại mắt

Chỉ định: Điều trị các nhiễm khuẩn tại mắt.

Ưu, nhược điểm

Ưu điểm:

Kháng sinh tập trung chủ yếu tại mắt, ít hấp thu vào tuần hoàn nên hạn chế được tác dụng phụ toàn thân.

Thuận tiện, dễ sử dụng, người bệnh có thể tự sử dụng tại nhà theo sự hướng dẫn của thầy thuốc.

Nhược điểm:

Thuốc nhanh chóng bị rửa trôi, đặc biệt với thuốc tra mắt dạng lỏng.

Một số kháng sinh khó vượt qua được hàng rào sinh lý để tiếp cận tổ chức bị viêm.

Hai dạng thuốc tra mắt kháng sinh thường gặp

Thuốc tra mắt dạng lỏng: phải dùng nhiều lần trong ngày và không nên chớp mắt nhiều sau khi tra thuốc. Đối với thuốc ở dạng dịch treo, khi sử dụng phải lắc đều lọ thuốc để bảo đảm các thành phần thuốc được đưa vào mắt.

Thuốc mỡ: có thời gian tồn tại ở mắt dài hơn và khả năng thấm qua giác mạc cao hơn so với thuốc nước nên có thể giảm tần suất dùng thuốc, thường được dùng trước khi đi ngủ. [1,2]

Các kháng sinh tan trong lipid (như cloramphenicol, các tetracyclin, các fluoroquinolon) dễ dàng xâm nhập biểu mô giác mạc hơn các kháng sinh tan trong nước. [4]

Nếu phải phối hợp nhiều loại thuốc tra mắt thì cần tra các thuốc dạng lỏng trước, thuốc dạng mỡ sau. Các thuốc tra cách nhau ít nhất 5 phút để tránh sự rửa trôi. [4]

Tiêm tại mắt

Chỉ định

Phối hợp với đường tra mắt nhằm đưa lượng kháng sinh nhiều hơn vào vị trí nhiễm khuẩn trong mắt.

Ưu nhược điểm

Ưu điểm: có thể đạt nồng độ cao của kháng sinh tại vị trí nhiễm khuẩn.

Nhược điểm: có thể xảy ra nhiều biến chứng hơn.

Các phương pháp tiêm tại mắt

Tiêm dưới kết mạc:

Để điều trị các bệnh phần trước của nhãn cầu và cũng được áp dụng khi kết thúc cuộc mổ để chống viêm nội nhãn. Một số loại thuốc không thấm được vào nhãn cầu qua con đường tra mắt, khi được tiêm dưới kết mạc có thể khuếch tán vào mắt qua vùng rìa giác mạc hoặc củng mạc.

Lượng thuốc dùng tiêm dưới kết mạc khoảng 0,25 ml đến 1 ml.

Tiêm cạnh nhãn cầu:

Phương pháp này đặc biệt hữu ích với các thuốc ít tan trong lipid (như penicilin), không thấm vào tổ chức nhãn cầu nếu dùng đường tra mắt.

Có thể tiêm lidocain trước hoặc cùng lúc với tiêm kháng sinh để giảm khó chịu cho người bệnh. Thuốc tê không làm giảm hoạt lực của thuốc kháng sinh.

Tiêm trong tiền phòng: Dùng trong những trường hợp viêm màng bồ đào nặng, nhiễm khuẩn nội nhãn hoặc trong phẫu thuật. [1,2]  Tiêm trong dịch kính:

Đưa thuốc trực tiếp vào trong nhãn cầu để điều trị nhiễm khuẩn nội nhãn nặng.  Lượng thuốc được dùng rất nhỏ (0,1 - 0,2ml), với nồng độ thấp vì nồng độ cao sẽ rất độc cho thủy tinh thể và võng mạc (nồng độ cho từng loại thuốc được dựa trên các nghiên cứu lâm sàng cụ thể).

Có thể tiêm lặp lại sau 48 - 72 giờ, tùy theo đáp ứng lâm sàng. [2,5]

Phương pháp truyền rửa tại mắt

Áp dụng cho một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng (chẳng hạn viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh), để đưa kháng sinh vào mắt được liên tục, rửa trôi các chất hoại tử và vi khuẩn gây bệnh. [1]

Điều trị toàn thân (uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch...) 

Chỉ định:

Được áp dụng khi thuốc tra kém hiệu quả, đối với các nhiễm khuẩn nặng hoặc bệnh ở mắt có căn nguyên toàn thân.

Áp dụng đối với các thuốc có khả năng xâm nhập tốt qua hàng rào máu - mắt khi dùng toàn thân.

Điều trị các các nhiễm khuẩn trong hốc mắt hoặc phần phụ của mắt (mi mắt, tuyến lệ và ống lệ mũi) vì hàng rào máu - mắt không tồn tại ở các cầu trúc này, do đó các kháng sinh dùng toàn thân sẽ dễ dàng tiếp cận với các vị trí viêm.

Nhược điểm:

Thuốc vào mắt rất ít do bị cản trở bởi hàng rào máu - mắt

Tác dụng phụ nhiều và nặng hơn so với khi dùng đường tra mắt.

Khả năng xâm nhập của thuốc qua hàng rào máu - mắt phụ thuộc vào:

Khả năng tan trong lipid: Các thuốc dễ tan trong lipid dễ dàng đi qua được hàng rào máu - mắt. Ví dụ: Cloramphenicol, dễ tan trong lipid, thấm gấp 20 lần so với penicilin, là thuốc ít tan trong lipid. Fluoroquinolon xâm nhập tốt qua hàng rào máu - mắt.

Nồng độ thuốc liên kết với protein huyết tương: Chỉ ở dạng tự do, thuốc mới đi qua được hàng rào máu - mắt. Ví dụ: Các sulfonamid tan trong lipid nhưng khả năng xâm nhập kém do liên kết cao với protein huyết tương (trên 90%). [3]

Tình trạng viêm của mắt: Ở mắt nhiễm khuẩn, hàng rào máu - mắt bị phá vỡ, các kháng sinh có thể vào mắt được dễ dàng hơn khi dùng theo đường toàn thân. [5]  Điều trị toàn thân bao gồm:

Đường uống.

Tiêm bắp: được dùng khi có bệnh lý tại các mô mềm hoặc các mô có nhiều mạch như tiêm kháng sinh điều trị các viêm mi, hốc mắt, màng bồ đào...

Tiêm tĩnh mạch: thường tiêm tĩnh mạch kháng sinh điều trị viêm nội nhãn. [2]

CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG NHÃN KHOA

Kháng sinh nhóm Beta-lactam

Khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém. Tuy nhiên, khả năng thấm tăng ở mắt bị viêm và khi uống cùng probenecid.

Kháng sinh penicilin:

Phổ tác dụng: Phổ kháng khuẩn rộng, nhưng hiệu quả tốt nhất trên vi khuẩn Gram dương.

Không bền vững trong dạng dung dịch và khó thấm qua giác mạc nên không được pha chế để tra mắt.

Hay gây dị ứng nên hiện nay ít dùng. [2]

Kháng sinh cephalosporin:

Phổ tác dụng: tương tự penicilin.

Không có chế phẩm tra mắt nhưng cephalosporin có thể được dùng để điều trị loét giác mạc do vi khuẩn dưới dạng thuốc tra mắt được pha chế theo đơn (0,5%) từ thuốc tiêm khi cần thiết.

Cefotaxim thấm qua hàng rào máu - mắt tốt hơn so với các cephalosporin khác. [3]

Các sulfonamid

Phổ tác dụng: Kháng sinh kìm khuẩn, phổ kháng khuẩn rộng trên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Hiệu quả tăng khi phối hợp với trimethoprim.

Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10 - 30%) thấm qua biểu mô giác mạc tốt.

Chế phẩm: sulfacetamid dạng bào chế có cả dung dịch, mỡ tra mắt, đơn độc hoặc phối hợp với corticoid. Do tỷ lệ kháng thuốc cao và gây nhiều tác dụng không mong muốn khi tra mắt (kích ứng, phù hốc mắt,...) nên hiện nay ít sử dụng. Hơn nữa, nó còn tương kỵ với các thuốc tê tra mắt như procain và tetracain. [2,3]

Các tetracyclin

Phổ tác dụng: Phổ rộng, ưu thế trên vi khuẩn Gram âm. Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm mạnh, tỷ lệ kháng thuốc tăng nên hầu như không còn được lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, tetracyclin vẫn hiệu quả trong điều trị và phòng ngừa viêm kết mạc sơ sinh, phối hợp đường uống trong điều trị nhiễm Chlamydia tại mắt và điều trị chức năng tuyến mi mắt.

Tetracyclin thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt.

Chế phẩm: viên nén, nang 250mg; thuốc mỡ tra mắt nồng độ 1%. [2,3]

Cloramphenicol

Phổ tác dụng: Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma... (P. aeruginosa kháng thuốc này)

Cloramphenicol thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt, qua được hàng rào máu - mắt khi dùng toàn thân. Chỉ định dùng toàn thân chỉ áp dụng khi nhiễm khuẩn nặng đe doạ tính mạng mà vi khuẩn kháng lại hết các thuốc ít độc khác.

Chế phẩm: Tại mắt, cloramphenicol có dạng mỡ, dung dịch tra mắt 0,4%, hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn ngoài nhãn cầu. [2,3]

Các aminoglycosid: neomycin, gentamycin, tobramycin, amikacin...

Phổ tác dụng: Phổ rộng, nhưng tác dụng mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm.  Kém hấp thu khi qua đường tiêu hóa nhưng hấp thu tốt khi tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp. Không dễ dàng xâm nhập hàng rào máu - mắt nhưng có thể dùng tra mắt dạng nước, mỡ hoặc tiêm cạnh nhãn cầu.

Độc tính cao cho thính lực và tiền đình nên hạn chế sử dụng toàn thân. Khi tra tại mắt trong thời gian dài có thể gây độc với biểu mô giác mạc, trợt biểu mô dạng đốm, chậm liền biểu mô, thiếu máu, phù kết mạc.... Amikacin ít độc hơn so với các aminoglycosid khác.

Các chế phẩm:

Neomycin: dung dịch, mỡ tra mắt, đơn độc hoặc phối hợp kháng sinh polymyxin B hoặc với corticoid...

Gentamycin: ống tiêm 40mg/1ml, 80mg/2ml; dung dịch hoặc mỡ tra mắt nồng độ 0,3%; Trên lâm sàng đôi khi sử dụng gentamycin ống tiêm để pha chế thành dung dịch truyền rửa tại mắt cho những trường hợp nhiễm khuẩn giác mạc nặng do trực khuẩn mủ xanh.  Tobramycin: dung dịch hoặc mỡ tra mắt nồng độ 0,3%, đơn độc hoặc phối hợp với corticoid.

Amikacin: Không có chế phẩm thuốc tra mắt trên thị trường. Trên lâm sàng, đôi khi sử dụng ống tiêm pha thành dung dịch tra mắt nồng độ 10 - 20mg/ml; Chế phẩm thuốc tiêm dùng tiêm nội nhãn trong điều trị viêm mủ nội nhãn do vi khuẩn hoặc loét giác mạc do vi khuẩn, phối hợp với kháng sinh penicilin kháng penicilinase hoặc cephalosporin hoặc vancomycin. [2,3]

Các fluroquinolon:

Norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, enoxacin, lomefloxacin, temafloxacin, fleroxacin, tosufloxacin,...

Phổ tác dụng: Phổ rộng, tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm.  Ít gây độc với biểu mô giác mạc hơn so với kháng sinh aminoglycosid (ngoại trừ ciprofloxacin gây lắng đọng trắng trên giác mạc).

Khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng đường tra mắt (nồng độ ofloxacin trong thủy dịch cao hơn so với các thuốc khác), khả năng xâm nhập qua hàng rào máu – mắt tốt khi dùng đường toàn thân.

Chế phẩm: Trên thị trường có lưu hành các chế phẩm dung dịch, mỡ tra mắt ofloxacin 0,3%; dung dịch tra mắt ciprofloxacin 0,3%, levofloxacin 0,5%, moxifloxacin 0,5%, gatifloxacin 0,3%... [2,3].

Các macrolid

Erythromycin:

Phổ tác dụng: Phổ rộng nhưng ưu thế trên vi khuẩn Gram dương, tuỳ tác nhân mà có tác dụng diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn.

Có thể đưa thuốc theo đường uống hoặc tra mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém. Thường được chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn mạn tính mi mắt hoặc dùng thay thế tetracyclin trong trường hợp người bệnh dị ứng với tetracyclin hoặc trẻ em, đặc biệt có tác dụng điều trị trong bệnh mắt hột và viêm kết mạc do Chlamydia.  Chế phẩm: viên bao phim tan trong ruột hoặc dạng ester hóa, thuốc mỡ tra mắt. [2,3]  Azithromycin:

Điều trị mắt hột ở người lớn, viêm kết mạc do Chlamydia,...

Chế phẩm: Không có chế phẩm dạng tra mắt. [2]

Các kháng sinh khác

Vancomycin:

Phổ tác dụng: Hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn Gram dương.

Dùng điều trị các nhiễm khuẩn ở người bệnh bị dị ứng hoặc không đáp ứng với kháng sinh nhóm penicilin hoặc cephalosporin và điều trị các tụ cầu kháng methicillin.

Chế phẩm: trên thị trường không có chế phẩm tra mắt, trên lâm sàng, đôi khi sử dụng thuốc tiêm vancomycin pha thành dung dịch tra mắt với nồng độ 50 mg/ml trong điều trị viêm giác mạc nhiễm khuẩn, 5 mg/ml để điều trị viêm kết mạc mi mắt do tụ cầu nhạy cảm; bột pha tiêm 500mg, 1g. [2,3]  Polymyxin B:

Phổ tác dụng: là kháng sinh diệt khuẩn, vi khuẩn Gram âm nhạy cảm bao gồm Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa...

Dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác mạc.

Chế phẩm: dạng tra mắt phối hợp với kháng sinh hoặc kháng viêm khác (neomycin, corticoid...) [2]

Bacitracin:

Phổ tác dụng: Chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gram dương.

Chủ yếu điều trị viêm bờ mi

Chế phẩm: dạng mỡ tra mắt, đơn độc hoặc phối hợp với polymyxin và neomycin. [2]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2006), Nhãn khoa, Nhà Xuất bản Giáo dục.

Đỗ Như Hơn, Nhãn khoa Tập 3 (2012), Nhà Xuất bản Y học.

American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of Opthalmology, Section 2 (2004-2005).

Joseph Francis Duane, Duane’s Ophthalmology, 2006 Edition.