✴️ Thuốc chống viêm, loét dạ dày - tá tràng

Nội dung

ĐẠI CƯƠNG

Vài nét về bệnh viêm, loét dạ dày - tá tràng

Viêm, loét dạ dày - tá tràng là những bệnh khá phổ biến trong các bệnh đường tiêu hóa ( riêng bệnh loét dạ dày đã chiếm gần 6 % dân số miền Bắc ).  Các nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, phong phú và phức tạp; điều trị thường rất khó khăn, tốn kém và tỷ lệ bệnh tái phát cao.

Hình 1. Sự điều hòa bài tiết HCl của tế bào bìa ( viền ) vùng đáy dạ dày

Phân loại thuốc chống viêm, loét dạ dày - tá tràng

Các thuốc làm giảm yếu tố gây loét

Thuốc ức chế sự bài tiết acid HCl ( hydrochloric acid, hydrogen chloride ) và pepsin ở dạ dày :

Thuốc ức chế “bơm proton” ở dạ dày : omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole...

Thuốc kháng receptor H2-histamine ở dạ dày ( Rp H2-his ) : cimetidinefamotidineranitidinenizatidineroxatidinelafutidine...

Thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết vào dạ dày : các thuốc kháng acid  ( antacid, antiacid ).

Các thuốc bảo vệ niêm mạc

Thuốc bao che niêm mạc và băng bó ổ loét, kích thích sản xuất chất nhày   ( trước đây gọi là thuốc băng xe niêm mạc ) :

Teprenone.

Sucralfate.

Thuốc giống prostaglandin ( PG ) :

Thuốc giống PGE1 : misoprostol, rioprostil...

Thuốc giống PGE2 : arboprostil, enprostil, trimoprostil...

Thuốc kích thích sự tái tạo tế bào biểu mô phủ của niêm mạc dạ dày :

Các vitamin : thiamine ( tên khác : vitamin  B1 ), riboflavin ( tên khác : vitamin B2, riboflavine…), niacin ( tên khác : nicotinic acid, vitamin B3; tên cũ : vitamin PP ), pyridoxine ( tên khác : vitamin B6 ), vitamin B12, vitamin U.

Các vitamin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày, điều hòa độ acid và giúp cơ thể hấp thu nhanh các chất dinh dưỡng.  

Phương pháp kích thích sự tái tạo niêm mạc bằng chiếu tia laser cường độ thấp ( tia Heli – Neon, ánh sáng đỏ ) lên ổ loét qua nội soi ( 5 – 10 ph/24 h ).

Hình 2. Vị trí tác dụng của một số thuốc tại tế bào bìa vùng đáy dạ dày

Thuốc diệt xoắn khuẩn Helicobacter pylori ( H. pylori )

Các kháng sinh.

Chất diệt khuẩn : muối bismuth ( Bi ) như colloidal bismuth subcitrate ( CBS ), tripotassium dicitrato bismuthate ( TDB )...

Các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật

Cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não xuống dạ dày : thuốc an thần, thuốc ngủ ( sulpiride, dẫn xuất benzodiazepine ( BZD ), tetrahydropalmatine ( tên  khác : rotundine…)). 

Cắt dẫn truyền kích thích qua synap thần kinh phế vị : thuốc ức chế hệ   M-choline ( atropine, scopolamine, pirenzepine, propantheline...).

Các thuốc khác 

Thuốc ức chế tạo gốc tự do : rebamipide ( biệt dược : mucosta, repampia ).

Thuốc điều chỉnh nhu động dạ dày - ruột : trimebutine.

Thuốc chống co thắt cơ trơn và làm giảm nhu động ruột : alverine, drotaverine, papaverine.

Các thuốc đông y hỗ trợ điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng :

Thuốc lỏng : K-liquid chlorophyll.

Thuốc bột : đơn số 12, bột dạ dày, tinh chất nghệ ( tumeric extract ), hadugast.

Trà nhúng : dahatala...

Thuốc cốm dạ dày.

Thuốc viên : folitat, kavet A, tamada, renozax, viên nghệ – mật ong…

 

CÁC THUỐC

Các thuốc làm giảm bài tiết acid HCl và pepsin của dạ dày

Thuốc ức chế ”bơm proton” ở dạ dày

Được ký hiệu là “PPI”s ( proton-pump inhibitors ). Thuộc dẫn xuất benzimidazole, đại diện là omeprazole. Hiện đang nghiên cứu các thuốc thuộc dẫn xuất imidazopyridine cho hiệu quả điều trị cao hơn.

Dược động học :

Bản chất base yếu. Bị phá huỷ ở môi trường acid nên phải dùng dạng viên bao tan trong ruột ( ký hiệu : enteric-coated tablet / granules/ capsule; film-coated tablet...), capsule. Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Sinh khả dụng : 70 - 80 %.

Gắn 95 % với protein huyết tương.

Chuyển hóa gần hoàn toàn ở gan.

Thải trừ chủ yếu qua thận ( 80 % ).

Tác dụng dược lý :

Ức chế bài tiết HCl ở dạ dày, làm giảm nồng độ HCl trong dịch vị kéo dài. Thời gian duy trì pH > 5,5 của omeprazole kéo dài hơn 16 h, các thế hệ sau có thời gian duy trì pH > 5,5 dài hơn omeprazole.

Có thể diệt H.pylori.

Ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin và yếu tố nội của dạ dày ( internal factors of stomach ). Tỷ lệ liền sẹo cao ( có thể đạt 95 % sau 8 tuần ).

Cơ chế tác dụng :

“Bơm proton” còn được gọi là bơm H+/K+-ATPase, thực chất là một loại enzyme ( có chứa nhóm –SH ( nhóm thiol ) trong công thức phân tử ) nên còn được ký hiệu là E-SH. Bơm này nằm trên màng tế bào bìa ( tế bào viền ) ở vùng đáy dạ dày, có tác dụng vận chuyển H+ ra ngoài tế bào vào trong lòng dạ dày, kết hợp với Cl¯ để tạo thành HCl.

Các thuốc ức chế “bơm proton” đều có nhóm sulfinyl ( >S=O ) trong công thức phân tử. Khi thuốc vào dạ dày, sẽ kết hợp với H+ và nhóm sulfinyl sẽ chuyển sang dạng acid sulfenic ( >S-OH ), sau đó chuyển thành dạng sulfenamide (>N-S). Đây đều là các phản ứng thuận nghịch. Sau đó thuốc sẽ kết hợp với nhóm –SH  của enzyme ( tức của “bơm proton” ), tạo thành một phức hợp “thuốc-S-S-E”. Phức hợp này có cầu nối disulfide ( -S-S- ) rất bền vững. Vì vậy bây giờ phản ứng không thuận nghịch.

Như vậy thuốc ức chế đặc hiệu và không hồi phục “bơm proton” của tế bào bìa ở vùng đáy dạ dày, làm cho bơm này này không còn khả năng vận chuyển H+ vào lòng dạ dày để sản xuất HCl. Vì vậy “PPI”s được coi là “tiền thuốc” ( prodrug ).

Chỉ định :

Loét dạ dày - tá tràng lành tính ( thể tăng toan, tăng tiết ) ( bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng như đau nóng rát sau xương ức, ợ chua nhiều...).

Viêm dạ dày cấp, đợt cấp của viêm dạ dày mạn.

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ( gastroesophageal reflux disease ( GERD ), gastro-oesophageal reflux disease ( GORD ), gastric reflux disease, acid reflux disease ).

Hội chứng tăng tiết acid dịch vị ( Zollinger - Ellison syndrome ).

Các loét đường tiêu hóa khác có liên quan đến tăng tiết acid dịch vị ( loét thực quản, loét miệng nối dạ dày – ruột ).

Dự phòng loét tái phát, dự phòng viêm, loét dạ dày – tá tràng cấp do thuốc ( NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs, GC = glucocorticoid ).

Dự phòng viêm phổi cấp do hít phải acid trong khi gây mê (  Mendelson's syndrome ).     

Chống chỉ định :

Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

Ung thư dạ dày.

Suy gan, suy thận, suy tuần hoàn nặng.

Quá mẫn cảm với thuốc.

Thận trọng :

Trẻ em < 15 tuổi hoặc người già > 50 tuổi.

Loét dạ dày có nguy cơ ung thư.

Viêm teo niêm mạc dạ dày.

Tác dụng không mong muốn ( TDKMM ) :

Nói chung thuốc dung nạp tốt. Đôi khi có thể gặp :

Phản ứng dị ứng.

Rối loạn tiêu hóa.

Rối loạn thần kinh : nhức đầu, ảo giác...

Rối loạn tim mạch : đau ngực, rối loạn nhịp tim, phù...

Rối loạn chức năng gan, viêm phổi.

Có thể gây ung thư­ dạ dày ( khi pH ở dạ dày tăng lên, một số vi khuẩn có hại ở dạ dày tăng cường phát triển, phân huỷ các thức ăn ( nhất là các thức ăn ôi, thiu, dưa khú...) tạo ra nitrosamine, một chất gây ung thư ).

Khi dùng liều cao, kéo dài có thể làm tăng nguy cơ gây gãy xương ( bone fractures ).

Hình 3. Công thức cấu tạo một số thuốc ức chế “bơm proton”

Chế phẩm và liều lượng :

Omeprazol

Loét dạ dày- tá tràng: uống mỗi ngày một lần 20 mg trong 4 tuần nếu loét tá tràng, trong 8 tuần nếu loét dạ dày. Trường hợp bệnh nặng hoặc tái phát có thể tăng liều tới 40 mg một ngày (uống hoặc tiêm  tĩnh mạch).

Dự phòng tái phát: 10- 20 mg/ ngày

Hội chứng Zollinger- Ellison: liều khởi đầu 60 mg/ ngày. Sau đó điều chỉnh liều trong khoảng 20- 120 mg/ ngày tuỳ đáp ứng lâm sàng.

Esomeprazol

Là đồng phân  của omeprazol.

Mỗi ngày uống 20- 40 mg trong 4- 8 tuần

Pantoprazol

Uống mỗi ngày một lần 40 mg vào buổi sáng trong 2 - 4 tuần nếu loét tá tràng hoặc 4- 8 tuần nếu loét dạ dày. Trường hợp bệnh nặng có thể tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch mỗi ngày một lần 40 mg đến khi người bệnh có thể uống lại được.

Lansoprazol

Loét dạ dày: mỗi ngày uống 30 mg vào buổi sáng trong 8 tuần.

Loét tá tràng: mỗi ngày uống 30 mg vào buổi sáng trong 4 tuần.

Liều duy trì: 15 mg/ ngày.

Rabeprazol

Mỗi ngày uống 20 mg vào buổi sáng trong 4- 8 tuần nếu loét tá tràng hoặc 6- 12 tuần nếu loét dạ dày.

Thuốc kháng Rp H2-his ở dạ dày

Có nhiều tên gọi : histamine H2-receptor antagonists, H2 receptor antagonist, H2 antagonist, H2 antihistamine, histaminergic H2-receptor antagonist, H2 blocker. Đại diện là cimetidine.

Hình 4. Công thức cấu tạo một số thuốc anti H2-histamine

Tác dụng dược lý :

Làm giảm bài tiết cả số lượng dịch vị và nồng độ HCl trong dịch vị.

Ngăn cản bài tiết dịch vị do bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng tiết histamine tại dạ dày ( cường phó giao cảm, thức ăn, gastrin, bài tiết cơ sở...).

Tác dụng này phụ thuộc vào liều lượng thuốc ( trong một giới hạn nhất định, liều lượng thuốc càng cao thì tác dụng ức chế bài tiết acid càng mạnh. Nhưng nếu dùng thuốc liều quá cao thì lại gây ra nhiều TDKMM ).

Cơ chế tác dụng :

Histamine tác dụng vào Rp H2-his ở tế bào bìa vùng đáy dạ dày, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase ( còn gọi là adenylyl cyclase, adenylate cyclase, viết tắt là AC, là 1 loại enzyme lyase ), làm tăng tổng hợp cAMP ( cyclic adenosine monophosphate hay 3'-5'-cyclic adenosine monophosphate ) nên làm tăng hoạt động của “bơm proton”. Vì vậy gián tiếp làm tăng tổng hợp HCl.

Do có công thức cấu tạo gần giống công thức của histamine nên các thuốc kháng Rp H2-his tranh chấp với histamine tại Rp H2-his, gây ức chế enzyme adenyl cyclase, làm giảm tổng hợp cAMP nên làm giảm hoạt động của “bơm proton”, gián tiếp làm giảm tổng hợp HCl.

Thuốc không có tác dụng lên các loại Rp histamine khác ( như Rp H1-his, H3-his, H4-his ). Mặc dù các Rp H2-his còn có ở nhiều tổ chức khác như thành mạch, phế quản, tim..., nhưng các thuốc này có tác dụng ức chế ưu tiên chủ yếu tại các Rp H2-his ở tế bào bìa vùng đáy  dạ dày. 

Chỉ định :

Giống như chỉ định của “PPI”s.

Chống chỉ định :

Giống như chống chỉ định của “PPI”s.

Thận trọng :

Giống như thận trọng của “PPI”s.

Tác dụng không mong muốn :

Nhìn chung thuốc dung nạp tốt, có thể gặp các TDKMM sau ( với tần suất lớn hơn nhóm “PPI”s :

Rối loạn tiêu hóa.

Rối loạn chức năng tim, gan, thận.

Rối loạn thần kinh - tâm thần : chóng mặt, nhức đầu, đau cơ, ngủ gà, lú lẫn, trầm cảm, kích động, ảo giác, mất phương hướng ( có hồi phục ).

Rối loạn nội tiết - sinh dục : liệt dương, giảm ham muốn tình dục ( có thể do giảm tiết FSH = follicle-stimulating hormone và LH = luteinizing hormone ); gây chảy sữa, chứng vú to ở nam ( do tăng tiết prolactin )).

Rối loạn về máu : giảm bạch cầu hạt, thiếu máu ( do giảm acid, làm giảm hấp thu vitamin B12 ở ruột ), suy tủy toàn bộ ( có hồi phục ).

Dị ứng.

Hai tai biến đang được theo dõi :

Tăng tiết acid hồi ứng của dạ dày sau khi ngừng thuốc, vì vậy cần giảm liều dần trước khi ngừng thuốc.

Gây ung thư dạ dày.

Vì có nhiều TDKMM nên hiện nay ít dùng.

Chế phẩm và liều lượng :

Cimetidin

Hấp thu nhanh khi uống. Uống 200 mg cimetidin có tác dụng nâng pH và giảm đau trong 1,5 giờ. Liều 400 mg trước khi đi ngủ giữ được pH của dạ dày > 3,5 suốt cả đêm. Với liều 1,0g/ 24 giờ, tỷ lệ lên sẹo là 60% sau 4 tuần và 80% sau 8 tuần.

L iều dùng điều trị loét dạ dày- tá tràng ở người lớn: uống mỗi lần 400 mg, ngày 2 lần (vào bữa ăn sáng và trước khi đi ngủ) hoặc 800 mg trước khi đi ngủ. Thời gian dùng ít nhất 4 tuần đối với loét tá tràng và 6 tuần đối với loét dạ dày.

Liều duy trì: 400 mg trước khi đi ngủ

Khi loét nặng hoặc người bệnh nôn nhiều, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 5

phút) mỗi lần  200 mg, cách 4- 6 giờ một lần. Giảm liều ở người suy thận.

Liều dùng ở trẻ em: trẻ trên 1 tuổi mỗi ngày uống 25 - 30 mg/ kg, chia làm nhiều lần. Trẻ dưới 1 tuổi mỗi ngày uống 20 mg/ kg, chia làm nhiều lần.

Cimetidin gây nhiều tác dụng không mong muốn, có nhiều tương tác thuốc hơn các thuốc kháng histamin H2 khác. Vì vậy, trong trường hợp cần phối hợp nhiều thuốc, không nên chọn cimetidin.

Ranitidin

Tác dụng mạnh hơn cimetidin 4- 10 lần, nhưng ít gây tác dụng không mong muốn và ít tương tác thuốc hơn cimetidin.

Liều dùng: uống mỗi lần 150 mg, ngày 2 lần (vào buổi sáng và buổi tối) hoặc 300 mg vào buổi tối trong 4- 8 tuần. Liều duy trì: 150 mg vào buổi tối.

Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 phút, phải pha loãng 50 mg trong  20 mL): mỗi lần 50 mg, cách 6- 8 giờ/ lần.

Famotidin

Tác dụng mạnh hơn cimetidin 30 lần.

Liều dùng: uống mỗi ngày 40 mg trước khi đi ngủ trong 4 - 8 tuần.

Liều duy trì: 20 mg trước khi đi ngủ.

Tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch (pha trong natri clorid 0,9%) mỗi lần      20 mg, cách 12 giờ một lần cho đến khi dùng được đường uống.

Nizatidin

Tác dụng và liều lượng tương tự ranitidin, nhưng ít tác dụng không mong muốn hơn các thuốc kháng histamin H2 khác.

CÁC THUỐC KHÁNG ACID ( ANTACID, ANTIACID )

Đây là những thuốc có bản chất base yếu, có tác dụng trung hòa acid HCl ở dịch vị, nâng pH của dạ dày lên gần 4.

Thuốc kháng acid loại anion ( thuốc kháng acid có tác dụng toàn thân )

Gồm có : sodium bicarbonate ( tên khác : sodium hydrocarbonate, sodium hydrogen carbonate, NaHCO) và calcium carbonate ( CaCO3 ).

Đặc điểm tác dụng :

Khi uống vào dạ dày gây phản ứng rất nhanh ( là phản ứng không thuận nghịch ) :

­

Ưu điểm :

Tác dụng nhanh, làm giảm nhanh các triệu chứng của bệnh ( đau bụng, ợ chua ).

Kinh tế ( rẻ tiền ).

Cách sử dụng đơn giản, thuận tiện ( dùng đường uống ).

Nhược điểm :

Giải phóng nhanh CO2 ( carbon dioxide ), làm căng dạ dày, có thể gây chảy máu hoặc thủng ổ loét. Bệnh nhân ợ hơi nhiều hơn trước.

Dùng kéo dài gây nhiễm base máu.

Tác dụng nhanh nhưng chóng hết, dễ dẫn tới hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng.

Đối với NaHCO3 : làm tăng Na+/máu, dễ gây phù, tăng huyết áp ( 1 g NaHCO3 chứa 0,273 g Na ).

Đối với CaCO: làm tăng Ca2+/ máu, có thể gây rối loạn tiêu hóa, rối loạn tâm thần, tim mạch.

Vì vậy ngày nay rất ít dùng.

Thuốc kháng acid loại cation ( thuốc kháng acid không có tác dụng toàn thân ) :

Do cation tạo muối không tan, không hấp thu được vào máu nên không gây tác dụng toàn thân.

Magnesium hydroxide ( Mg(OH)) :

Đặc điểm tác dụng :

Khi uống vào dạ dày gây phản ứng chậm chạp ( là phản ứng thuận nghịch ) :

Ưu điểm :

Tác dụng trung hòa yếu nên không gây phản ứng tăng tiết acid hồi ứng.

Ở ruột non, Mg2+ kết hợp với các anion phosphate ( PO43- ) và carbonate    ( CO32- ) tạo thành các muối rất ít hoặc không tan trong nước, do đó không gây nhiễm base máu ngay cả khi dùng kéo dài.

Kinh tế.

Cách sử  dụng đơn giản, thuận tiện.

Nhược điểm : do Mg2+ giữ nước, nếu dùng kéo dài gây đi lỏng ( khắc phục bằng cách phối hợp với CaCO3 hoặc Al(OH)).

Aluminum hydroxide : có 2 dạng công thức nguyên : Al(OH)3 và Al2(OH)6.

Đặc điểm tác dụng : khi uống vào dạ dày gây phản ứng chậm và thuận nghịch :

Ưu điểm :

Là chất keo, tác dụng trung hòa yếu nên không gây phản ứng tăng tiết acid hồi ứng.

Làm kết tủa pepsin nên có tác dụng tốt trong điều trị loét do tăng tiết pepsin ( peptic ulcer, còn gọi là ulcus pepticum, peptic ulcer disease - PUD ).

Ở ruột, tạo aluminum phosphate ( AlPO3 ) không tan trong nước, không hấp thu vào máu nên không gây nhiễm base máu ngay cả khi dùng kéo dài.

Kinh tế.

Cách sử dụng đơn giản, thuận tiện.

Nhược điểm :

Gây táo bón do kết hợp với protein ở niêm mạc ruột, làm săn niêm mạc ruột ( khắc phục bằng cách phối hợp với Mg(OH)).

Gây nhiễm độc aluminum mạn tính nếu dùng kéo dài ( gây thoái hóa thần kinh, mắc bệnh cơ…). Vì vậy không nên dùng kéo dài...

Làm tăng thải trừ phosphorus ( P ), cơ thể phải tăng cường huy động P từ xương ra, dễ gây chứng nhuyễn xương. Do đó cần phải cho bệnh nhân ăn chế độ ăn nhiều protid và phosphate ( có trong tôm, cua, cá, xương hầm...).

Các thuốc bảo vệ niêm mạc, kích thích sản xuất chất nhày

Các thuốc giống prostaglandin

Thuốc giống PGE1 : misoprostol, rioprostil...

Biệt dược của misoprostol : alsoben, arthrotec, cytotec...

Thuốc giống PGE2 : arboprostil, enprostil, trimoprostil...

Teprenone

Biệt dược : selbex…

Sucralfate

Biệt dược : antepsinapo-sucralfatecarafatesulcratesulcrate suspension plusulcarulcerbanulcerlminulcogantsucramal...

 

CÁC THUỐC DIỆT XOẮN KHUẨN H. PYLORI

Khoảng 80 % bệnh loét có liên quan đến H. pylori. Vì thế việc tiêu diệt H. pylori có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh loét.

Các kháng sinh : hay dùng :

Nhóm beta-lactam : amoxicillin.

Nhóm cycline : tetracycline, doxycycline.

Nhóm macrolide : erythromycin, clarithromycin, roxithromycin.

Nhóm 5-nitroimidazole : metronidazole, tinidazole.

Khi dùng thường phối hợp 2 - 3 kháng sinh để cho hiệu quả tốt nhất ( đọc sách giáo khoa ).

Các muối bismuth

Hay dùng : colloidal bismuth subcitrate ( CBS ), tripotassium dicitrato bismuthate ( TDB ).

Biệt dược : trymo, biset, de-nol, debis, gastrostat, helinol, helidac...

Các thuốc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật

 

CÁC THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ :

Pirenzepine

Biệt dược : bisvanilgasterilgastrozepinleblonpirenzepin, pirenzepina, pirenzepinum, tabeulcosan, ulcoprotect…

Các thuốc khác :

Hình 5. Công thức cấu tạo một số thuốc chống loét khác

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tr­ường Đại học Y Hà Nội ( 2007 ), D­ược lý học, NXB Giáo dục, Hà Nội.

Trường Đại học Dư­ợc Hà Nội ( 2006 ), D­ược lâm sàng và điều trị, NXB  Y học, Hà Nội.

Tr­ường Đại học Y Hà Nội ( 2008 ), Bài giảng Bệnh học Nội khoa, NXB Y học, Hà Nội.

PGS. TS. Trần Thiện Trung ( 2008 )Bệnh dạ dày - tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori, NXB Y học.

Laurence L. Brunton, John S. Lazo and Keith L. Parker ( 2006 ), Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics, 11th edition, McGraw-Hill, Medical publishing division, United states of America.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp 

return to top