Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị 2019 (P1)

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU

Tài liệu HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH này gồm 3 phần chính:

Các nguyên tắc thực hành tốt liệu pháp kháng sinh, phân nhóm nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu.

Các phác đồ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho từng loại bệnh nhiễm khuẩn.

Các phụ lục: Thang điểm Karnofsky, qSOFA; thuốc kháng nấm điều trị theo kinh nghiệm và kháng nấm dự phòng, liều lượng các kháng sinh thường dùng, kiểm soát nhiễm khuẩn trong hạn chế vi khuẩn đa kháng thuốc, sử dụng kháng sinh cho các đối tượng đặc biệt,…

Các bước cần tuân thủ khi dùng phác đồ:

Xác định loại nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, Nhiễm khuẩn ổ bụng, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Nhiễm khuẩn đường hô hấp, Nhiễm khuẩn vết mổ.

Xem trang phác đồ tương ứng với loại nhiễm khuẩn.

Đánh giá nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc của người bệnh theo bảng phân nhóm nguy cơ.

Chọn kháng sinh ban đầu theo chỉ dẫn:

Các kháng sinh này có phổ thích hợp nhất dựa trên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm của vi khuẩn của từng loại bệnh nhiễm khuẩn cụ thể (từ dữ liệu vi sinh 01/2018 – 06/2019).

Nếu phác đồ đưa ra nhiều lựa chọn, ưu tiên chọn kháng sinh có độ nhạy cảm cao hơn hoặc theo kinh nghiệm của bác sĩ điều trị.

Trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy bệnh phẩm đúng quy cách, tiến hành nhuộm Gram, soi tươi (trừ bệnh phẩm máu); cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.

Sau khi có kết quả kháng sinh đồ:

Xem xét việc tiếp tục hoặc thay đổi kháng sinh trị liệu ban đầu (kết hợp tình trạng lâm sàng).

Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn nếu có thể (xuống thang), nên tham khảo ý kiến các chuyên gia về bệnh nhiễm khuẩn, vi sinh lâm sàng, dược lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn,…

Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng của người bệnh

NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

Các nguyên tắc chung

Chỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK).

Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc.

Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (NB) trước khi chỉ định KS.

Khai thác và xem xét các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh: tình trạng mẫn cảm với KS, tình trạng miễn dịch, chức năng gan/thận, phụ nữ có thai/cho con bú, trẻ em, người cao tuổi,…

Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh và làm KSĐ… (đo MIC nếu cần thiết).

KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt; đặc biệt trong NK nặng và sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải được cho KS trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán.

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS.

Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị tác nhân gây bệnh có thể (VK và/hoặc vi nấm, virus…); nhất là trong những bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm

Candida máu…; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.

Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học - dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị , hạn chế tác dụng ngoại ý, và tổn hại phụ cận của kháng sinh.

Khi lựa chọn kháng sinh, cần xem xét thêm các yếu tố tương tác thuốc, độc tính, chi phí,…

Nên dùng đơn trị liệu KS, tránh phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam- ức chế betalactamase, carbapenem… có phổ tác động trên một số VK yếm khí, không cần phối hợp các KS này với Metronidazol cho mục đích chống VK yếm khí.

Điều trị vi khuẩn Gram dương với Vancomycin nên làm MIC.

Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 - 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…).

Cần ngưng KS ở thời điểm thích hợp (**) để hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh có thể xảy ra trong quá trình điều trị kéo dài. Các KS tĩnh mạch có thể được thay thế bằng KS uống sau khi có đáp ứng lâm sàng tốt, người bệnh có thể uống được, và không có vấn đề liên quan đến hấp thu qua đường tiêu hoá.

Ghi chú:

(**) Thời điểm thích hợp ngưng KS:

Hết sốt 48 giờ, lâm sàng cải thiện rõ.

Bạch cầu, CRP, PCT,.. về bình thường.

Đáp ứng vi sinh tốt (bệnh phẩm nuôi cấy âm tính, hoặc không còn bệnh phẩm để có thể lấy được sau khi điều trị).

Ứng dụng các thông số PK/PD trong sử dụng kháng sinh

MIC : Nồng độ ức chế (vi khuẩn) tối thiểu

Cpeak : Nồng độ đỉnh của kháng sinh trong huyết tương.

AUC : Diện tích dưới đường cong (nồng độ - thời gian)

Nguyên tắc MINDME [1], [4]

PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠVÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

Ghi chú:

^aAmoxicillin/Clavulanic, Ampicillin/Sulbactam

^bCefazolin, Cefuroxim

^cCiprofloxacin

^dErtapenem

^eTicarcillin/Clavulanic, Piperacillin/Tazobactam

^fVancomycin, Teicoplanin

^gImipenem, Meropenem

^hCefoperazon/Sulbactam,Ticarcillin/Clavulanic,Piperacillin/Tazobactam

ⁱAmikacin, Netilmicin

^jCiprofloxacin, Levofloxacin

^kPolymyxin B, Colistin

^lCeftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam

^mLinezolid

ⁿDaptomycin

^oAmphotericin B,Fluconazol, Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin

Riêng đối với Nhiễm khuẩn hô hấp cần xét thêm thang điểm CURB-65 (chi tiết xem Hướng dẫn Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp).

HƯỚNG DẪN VỀ PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG SINH KINH NGHIỆM

Thông tin chung về các Bảng phân nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc trên người bệnh nhiễm khuẩn:

Là bảng tổng hợp các thông tin, khuyến cáo từ các Hướng dẫn (Guidelines) trong nước và quốc tế về bệnh nhiễm khuẩn; xây dựng cho các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp và quan trọng.

Việc phân nhóm (nhanh) dựa vào các tiêu chí sau:

Tiền sử, bệnh sử mắc bệnh/ liên quan đến chăm sóc ý tế

Tiền sử, bệnh sử liên quan đến sử dụng KS iii. Đặc điểm về cơ địa của người bệnh

Đánh giá độ nặng của NB trên lâm sàng (dựa vào thang điểm Karnosfky, qSOFA…)

Hướng dẫn sử dụng Bảng phân nhóm nguy cơ trên người bệnh nhiễm khuẩn:

Chỉ cần có 01 yếu tố liên quan thì NB được xếp vào nhóm nguy cơ tương ứng.

Trường hợp NB có nhiều yếu tố thuộc nhiều nhóm khác nhau, thì thứ tự phân nhóm ưu tiên từ cao đến thấp.

Gặp trường hợp không rõ ràng, khó khăn trong viêc phân nhóm thì ưu tiên chọn phân tầng cao hơn để có thái độ xử trí tích cực hơn.

Hướng dẫn KS điều trị ban đầu có tính chất định hướng, cần tham khảo thêm về mô hình bệnh tật và tình hình nhạy/kháng của VK tại mỗi địa phương.