ĐẠI CƯƠNG
Viêm xương tủy (Osteomyelitis), hay còn gọi là cốt tủy viêm, là một bệnh nhiễm khuẩn của xương (vỏ hoặc tủy xương), có thể là cấp tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi sinh vật gây nên, nhưng thường gặp nhất là vi khuẩn.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân
Vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
Các vi khuẩn thường gặp khác bao gồm liên cầu tan huyết nhóm B, các chủng Pseudomonas, E. coli và các trực khuẩn đường ruột khác và một số loại vi khuẩn khác.
Yếu tố nguy cơ
Nhiễm khuẩn da kéo dài, bệnh tiểu đường không được kiểm soát, máu lưu thông kém (xơ cứng động mạch), các yếu tố nguy cơ cho máu lưu thông kém (huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiểu đường), suy giảm miễn dịch, khớp giả, việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, ung thư.
Phân loại
Viêm xương tủy cấp tính: Từ đường máu và từ đường kế cận.
Viêm xương tủy mạn tính: Xảy ra sau viêm xương tủy cấp tính đường máu.
TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Viêm xương tủy đường máu: Biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt mỏi…). Biểu hiện đau không rõ ràng, thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn hơn thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề. Chọc dò có thể thấy mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu vàng.
Viêm xương tủy đường kế cận: Sau mổ, sau gãy xương hở... từ ngày thứ 4, 5 trở đi, người bệnh tiếp tục sốt cao, rét run. Đau nhức tại ổ gãy hoặc tại vết thương, đau ngày càng tăng. Căng nề, tấy đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ, chảy mủ thối qua vết thương, vết mổ.
Viêm xương tủy mạn tính: Xảy ra sau viêm xương tủy cấp tính không được điều trị triệt để, bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ rò và xương chết.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Trong viêm xương tủy cấp thường có tăng bạch cầu (viêm xương tủy mạn tính bạch cầu máu thường bình thường). Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng (CRP) thường tăng cao.
X-quang: Hình ảnh phá hủy xương và phản ứng màng xương. Tổn thương trên X-quang thường chỉ rõ khi nhiễm khuẩn đã có từ 10-14 ngày. X-quang bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm tủy xương.
Xạ hình xương: Có ích trong chẩn đoán sớm viêm xương tủy cấp. Thường làm xạ hình xương ba pha. Thuốc sử dụng là Technecium-99, được tích lũy trong vị trí gia tăng lưu lượng máu và hình thành xương phản ứng.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá của viêm tủy xương.
Định danh vi khuẩn:
Sinh thiết mô xương viêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tủy xương và để lựa chọn một loại kháng sinh phù hợp.
Cần thiết phải cấy máu, cấy mủ hoặc các vật cấy ghép vào cơ thể và cần nuôi cấy trên môi trường kỵ khí.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh (liều cao, đường tĩnh mạch, kết hợp kháng sinh, kéo dài ít nhất 6 tuần), cần cấy máu hoặc mô để định danh vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, loại bỏ các vật cấy ghép vào cơ thể.
Điều trị cụ thể
Kháng sinh
Giai đoạn đầu: Lựa chọn kháng sinh dựa theo kinh nghiệm.
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) - là nguyên nhân hàng đầu:
Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin (MSSA): Nafcilin hoặc oxacilin 2g tiêm mạch mỗi 6 giờ 1 lần (8g/ngày).
Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA): Vancomycin 1g pha truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ, hoặc daptomycin 4 - 6 mg/kg cân nặng đường tĩnh mạch 1 lần/ngày, hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngày trong những ngày đầu, sau đó giảm còn 3mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp; hoặc linezolid 600mg mỗi 12 giờ tiêm tĩnh mạch, hoặc uống rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.
Nếu dị ứng hoặc không đáp ứng các kháng sinh trên: Clindamycin 6mg/kg 600 - 900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, hoặc levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ ± rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày, hoặc acid fucidic 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ kết hợp với rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.
Trường hợp do trực khuẩn mủ xanh (P. aegurinosa): Cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày (hoặc với mezlocilin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ) với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền tĩnh mạch 1lần/ngày). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần/ngày đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim liều như trên.
Trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn (S. aureus, vi khuẩn Gram-âm, P. aeruginosa) hay gặp trong viêm xương dài sau đóng đinh nội tủy: Vancomycin 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày. Hoặc thay thế bằng linezolid 600mg (tĩnh mạch hoặc uống) 2 lần/ngày phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày.
Phần lớn các nhiễm vi khuẩn Gram-âm đường ruột: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường tĩnh mạch trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.
Lưu ý: Trường hợp viêm xương mạn tính, viêm xương trên cơ địa đái tháo đường: cần thiết có bằng chứng của vi khuẩn học và kháng sinh đồ để điều trị.
Giai đoạn sau: Tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Các biện pháp phối hợp
Bất động: Bó bột được chỉ định rộng rãi cho mọi viêm xương tủy cấp tính, nhằm phòng gãy xương bệnh lý và giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.
Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng.
Phẫu thuật: Rạch rộng tháo mủ, loại bỏ hoại tử. Tiến hành đục xương đến tận xương lành (chỗ xương có rỉ máu). Tháo bỏ các vật cấy ghép hoặc thậm chí phải cắt bỏ chi để ngăn chặn nhiễm khuẩn lan rộng thêm. Có thể truyền kháng sinh tại chỗ. Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương.
DỰ PHÒNG
Viêm xương tủy nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đầy đủ sẽ tiến triển mạn tính rất khó điều trị dứt bệnh. Vì vậy nhằm phòng chống viêm xương tủy, việc quản lý thích hợp các vết thương và chăm sóc y tế kịp thời các bệnh nhiễm khuẩn là rất cần thiết và cần được tuân thủ nghiêm ngặt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Chihara S, Segreti J. Osteomyelitis. Dis Mon. Jan 2010;56(1):5-31.
Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):765–86.
Aloui N, Nessib N, Jalel C, et al. [Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis]. J Radiol. Apr 2004;85(4 Pt 1):403-8.
Joseph M. Fritz, Jay R. Mc Donald. Osteomyelitis: Aproach to Diagnosis and Treatment. Phys Sportsmed.2008; 36(1): nihpa 116823.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
