Thực hành dược lâm sàng trong chuyên ngành ung thư (P1)

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH HỌC UNG THƯ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Các phương pháp điều trị bệnh ung thư

Ung thư là một nhóm bệnh lý phức tạp, đa dạng về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và tiến triển. Đây là một bệnh lý ác tính tế bào, trong đó các tế bào phân chia vô hạn độ, không theo sự kiểm soát của cơ thể, không chết theo chương trình, các tế bào ung thư xâm lấn phá hủy tổ chức xung quanh và di căn xa.

Trong những năm gần đây, tỷ lệ người mới mắc và chết do ung thư có xu hướng ngày càng tăng ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, nhất là ở các nước nghèo, các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán và điều trị ung thư ở mỗi quốc gia ngày càng được quan tâm, nhiều phương pháp mới, hiện đại đã ra đời và mang lại kết quả khả quan. Tại các nước phát triển, khoảng 70% người bệnh ung thư tránh được tử vong nhờ các tiến bộ của y học trong việc phát hiện sớm và điều trị. Đặc biệt một số loại như: ung thư tuyến giáp, vú, cổ tử cung, vòm mũi họng, đại trực tràng, tuyến tiền liệt,… tỷ lệ chữa khỏi đạt trên 80%.

Tại Việt Nam, theo đánh giá của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (The International Agency for Research on Cancer - IARC), tỷ lệ chữa khỏi bệnh ung thư đạt

40%. Tỷ lệ này chưa được như mong muốn, lý do chủ yếu là phần lớn bệnh nhân ung thư ở nước ta đến khám và điều trị khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Theo Globocan 2018, hàng năm ở Việt Nam có 164.671 trường hợp ung thư mới mắc và 111.874 trường hợp tử vong. Tính chung cả hai giới nam và nữ thì các bệnh ung thư hay gặp là: ung thư gan, phổi, dạ dày, vú, đại trực tràng. Năm loại bệnh ung thư hay gặp ở nam giới là: ung thư gan, phổi, dạ dày, đại trực tràng, vòm mũi họng. Năm loại bệnh ung thư hay gặp ở nữ giới là: ung thư vú, đại trực tràng, phổi, dạ dày, gan.

Hiện nay, việc phòng chống ung thư đi vào ba hướng chính: phòng bệnh, ứng dụng các tiến bộ trong sàng lọc, chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh và ứng dụng các tiến bộ trong điều trị ung thư. Việc điều trị ung thư dựa vào nhiều yếu tố như: cơ quan, vị trí bị ung thư, giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, các dấu ấn sinh học phân tử, xét nghiệm gen…cũng như thể trạng của bệnh nhân. Phát hiện sớm, chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý có ý nghĩa quan trọng để đem lại hiệu quả điều trị cao cho người bệnh. Việc chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như: chẩn đoán hình ảnh, nội soi, sinh hóa, mô bệnh học, y học hạt nhân, sinh học phân tử,…Trong đó, mô bệnh học đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định.

Đặc tính chung của bệnh ung thư là phát triển tại chỗ, xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn theo đường bạch huyết và di căn xa qua đường máu tới các cơ quan khác. Chính vì vậy, điều trị bệnh ung thư tùy theo loại, giai đoạn bệnh, mô bệnh học, thể trạng người bệnh,…mà cần điều trị một hoặc phối hợp nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị tại chỗ; xạ trị là phương pháp điều trị tại vùng; hóa chất, nội tiết, điều trị đích, miễn dịch là phương pháp điều trị toàn thân.

Người bệnh ung thư khi bị bệnh thường có tâm lý hoang mang, lo lắng về bệnh, thậm chí một số trường hợp có biểu hiện trầm cảm. Bệnh ung thư giai đoạn muộn thường khiến người bệnh suy kiệt do các tế bào ung thư tăng sinh, nhân lên, xâm lấn, di căn. Do đó, ngoài việc điều trị bệnh ung thư, việc điều trị tâm lý và dinh dưỡng cũng cần được lưu ý. Hơn nữa, người bệnh ung thư đa số trên 50 tuổi, một số mắc các bệnh lý phối hợp, việc lựa chọn các thuốc điều trị nhằm mang lại hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, ít có sự tương tác thuốc rất quan trọng.

Do vậy, trong điều trị bệnh nhân ung thư cần có sự phối hợp của các chuyên gia y tế trong nhiều lĩnh vực khác nhau: bác sĩ nội khoa ung bướu, bác sĩ xạ trị ung bướu, phẫu thuật viên, bác sĩ giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, bác sĩ dinh dưỡng, bác sĩ tâm lý, DSLS, điều dưỡng chuyên ngành ung bướu… Hiện nay, tại một số bệnh viện nước ta đã thành lập các nhóm hội chẩn ung bướu đa chuyên khoa (Multidisciplinary tumour board) để đưa ra chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị, chăm sóc tối ưu nhất cho từng người bệnh ung thư mang lại hiệu quả.

Các phương pháp điều trị tại chỗ

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản, cho phép loại bỏ tổ chức ung thư, tuy nhiên chỉ thực hiện triệt để khi bệnh ở giai đoạn sớm, tổ chức khối u còn khu trú. Xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn u tối đa và phối hợp với các phương pháp điều trị khác (xạ trị, hóa trị, nội tiết, đích, miễn dịch) nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Các phương pháp phẫu thuật:

Phẫu thuật dự phòng bệnh ung thư là phẫu thuật cắt bỏ những thương tổn tiền ung thư, góp phần tích cực làm hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh. Những phẫu thuật dự phòng có thể áp dụng như: cắt bao quy đầu giúp phòng ngừa ung thư dương vật, cắt polyp đại trực tràng giúp phòng tránh ung thư đại trực tràng.

Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư: nhằm lấy tổ chức ung thư làm xét nghiệm mô bệnh học, bao gồm nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật lấy một phần khối u, phẫu thuật lấy hạch.

Phẫu thuật điều trị bệnh ung thư: có hai chỉ định chính là điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời.

Phẫu thuật triệt căn trong ung thư: là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát, các tổ chức lân cận, nạo vét hạch vùng để đảm bảo không còn tế bào ung thư; có thể phẫu thuật đơn thuần (với những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, khu trú, chưa di căn xa) hoặc phẫu thuật phối hợp với các phương pháp điều trị khác.

Phẫu thuật tạm thời: là phẫu thuật với mục đích dự phòng hoặc giải quyết biến chứng do bệnh gây ra, chỉ định cho những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, tổn thương đã lan rộng.

Phẫu thuật tạo hình và phục hồi chức năng: như phẫu thuật tạo hình vú sau cắt tuyến vú để cải thiện chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ.

Phẫu thuật điều trị nội tiết: phẫu thuật cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt nhằm mục đích điều trị nội tiết.

Phẫu thuật trong trường hợp tái phát, di căn: tùy từng bệnh và vị trí di căn mà có các chỉ định phẫu thuật cụ thể.

Đốt sóng cao tần

Đốt sóng cao tần (Radiofrequency ablation - RFA) là phương pháp phá hủy nhu mô khối u bằng nhiệt của dòng điện dao động với tần số 200-1200 kHz. Người ta đặt một điện cực ở trung tâm khối u và duy trì nhiệt độ phá hủy từ 60 -100°C. Dòng điện từ máy được truyền vào khối u qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u.

Hình 4.1. Hình ảnh kim chùm dùng đốt sóng cao tần

Hình 4.2. Hình ảnh minh họa hoạt động sinh nhiệt của kim đốt trong khối u

Đốt sóng cao tần được chỉ định cho một số bệnh ung thư như: ung thư gan, ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm, các khối u di căn…, có thể kết hợp với phương pháp khác để tăng hiệu quả điều trị.

Nút mạch hóa chất

Nút mạch là đưa vật liệu tắc mạch vào trong động mạch cấp máu cho khối u. Nút mạch hoá chất là vừa nút mạch, vừa đưa hóa chất vào khối u. Do đó, khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: thứ nhất, hóa chất được tập trung với nồng độ cao được bơm trực tiếp vào khối u mà không đi qua tuần hoàn của cơ thể nên có tác dụng tại chỗ tốt; ít tác dụng phụ toàn thân. Thứ hai, chất tắc mạch sẽ làm ngăn chặn dòng máu đến nuôi u, làm cho khối u thiếu máu, ngăn cản phát triển khối u. Nút mạch hóa chất thường được áp dụng trong điều trị ung thư gan.

Hình 4.3. Hình ảnh nút mạch khối u gan

Xạ trị

Xạ trị cũng là một trong các phương pháp cơ bản điều trị bệnh ung thư, phương pháp này sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư. Xạ trị bao gồm: xạ trị chiếu ngoài (Teletherapy, External Beam Radiotherapy - EBRT), xạ trị áp sát (brachytherapy), xạ trị chiếu trong bằng đồng vị phóng xạ hay còn gọi là xạ trị nguồn hở (unsealed source radiotherapy), cấy hạt phóng xạ là sự phối hợp giữa xạ trị áp sát và xạ trị chiếu trong.

Xạ trị chiếu ngoài:

Xạ trị chiếu ngoài: nguồn phát bức xạ từ ngoài cơ thể, đây là phương pháp sử dụng các nguồn bức xạ ion hóa, hội tụ tại khối u và hạch vùng nhằm tiêu diệt tổ chức ung thư nhưng vẫn đảm bảo an toàn cho cơ quan lành xung quanh. Trong những năm gần đây, có nhiều tiến bộ về phương pháp xạ trị chiếu ngoài đó là các kỹ thuật mới như: xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Arc Therapy - VMAT), xạ trị hạt nặng, xạ trị proton, xạ phẫu (radiosurgery), xạ trị định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT), xạ trị với PET/CT mô phỏng nhằm nâng cao liều bức xạ vào khối u và giảm liều bức xạ đến tổ chức lành xung quanh.

Hình 4.4. Hình ảnh so sánh hai phương pháp xạ trị photon và xạ trị proton

Xạ trị photon (đường da cam, nét liền): Liều lượng bức xạ giảm dần trên đường đi, tổ chức lành trước và sau khối u đều chịu liều bức xạ lớn, biến chứng do xạ trị nhiều, phải sử dụng nhiều trường chiếu hội tụ tại khối u.

Xạ trị proton (đường xanh nét đứt): Liều lượng bức xạ đạt mức tối đa khi đến khối u (điều chỉnh theo mức năng lượng), liều bức xạ trước khối u rất thấp và liều bức xạ sau khối u hầu như không có, do vậy rất ít biến chứng do xạ trị.

Xạ phẫu, đặc biệt kỹ thuật xạ phẫu bằng dao gamma quay là một phương pháp xạ trị đặc biệt, trong đó các nguồn bức xạ quay xung quanh đầu bệnh nhân, hội tụ năng lượng rất lớn tại khối u, độ chính xác cao, gây hủy hoại khối u nhưng rất ít độc tính cho tổ chức lành xung quanh do liều bức xạ tại tổ chức lành rất thấp.

Hình 4.5. Hình ảnh máy xạ phẫu gamma quay

Hình 4.6. Hình ảnh máy xạ trị áp sát

Xạ trị áp sát:

Xạ trị áp sát: các nguồn xạ được đặt áp sát hoặc cắm trực tiếp vào trong vùng tổn thương hoặc đưa vào các khoang trong cơ thể. Ưu điểm của xạ trị áp sát là nâng liều bức xạ vào vị trí tổn thương ung thư (khối u, hạch) lên cao và hạn chế liều bức xạ vào các tổ chức lành xung quanh.

Xạ trị chiếu trong:

Xạ trị chiếu trong: đưa nguồn xạ vào trong mô, tạng bên trong cơ thể qua đường uống, tiêm, truyền tĩnh mạch. Đây là phương pháp xạ trị mà thuốc phóng xạ tập trung vào đích là các tế bào ung thư và ít ảnh hưởng đến cơ quan lành xung quanh. Ví dụ: ¹³¹I trong điều trị ung thư tuyến giáp, ³²P, ⁸⁹Sr, ¹⁸⁸Re trong điều trị giảm đau ung thư di căn xương

Phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy - SIRT), hay tắc mạch phóng xạ (Radio Embolization - RE) là kỹ thuật sử dụng hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (⁹⁰Y) đưa vào động mạch nuôi khối u gan. Tia beta (β) do ⁹⁰Y phát ra tại chỗ sẽ tiêu diệt tế bào u mà không hoặc ít ảnh hưởng tới tổ chức lành xung quanh. Phương pháp này được áp dụng trong điều trị ung thư gan nguyên phát hoặc ung thư di căn gan.

Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt: các hạt phóng xạ (¹²⁵I hoặc ¹⁰³Pd) có kích thước nhỏ được cấy trực tiếp vào tuyến tiền liệt, nên các tế bào ung thư sẽ nhận được liều bức xạ cao nhất và giảm thiểu tối đa liều bức xạ tới các cơ quan lành xung quanh. Đây là phương pháp phối hợp giữa xạ trị áp sát và xạ trị chiếu trong.

Hình :Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Miễn dịch phóng xạ (radioimmunotherapy - RIT) là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng đã được đánh dấu đồng vị phóng xạ phát tia beta (β) hoặc alpha (α) để gắn đặc hiệu vào kháng nguyên (nằm trên bề mặt tế bào ung thư). Các đồng vị phóng xạ có mức năng lượng bức xạ thấp và khả năng đâm xuyên ngắn (vài milimet trong tổ chức) nên các tế bào ung thư được nhận liều bức xạ cao nhất và bảo vệ tối đa các tế bào lành xung quanh. Đây là phương pháp phối hợp xạ trị chiếu trong với kháng thể đơn dòng (điều trị toàn thân): ibritumomab tiuxetan gắn với ¹¹¹In hoặc ⁹⁰Y (Zevalin), tositumomab gắn với ¹³¹I (Bexxar), nimotuzumab gắn với ¹³¹I và ⁹⁰Y…

Các phương pháp điều trị toàn thân

Hóa trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng các thuốc hóa chất dạng uống, tiêm, truyền để điều trị bệnh ung thư. Các thuốc hóa chất là các tác nhân kìm chế sự phát triển của khối u bằng cách can thiệp vào sự nhân lên của tế bào ung thư. Hóa trị phải được xem xét dựa trên các nguyên tắc sau: lựa chọn thuốc thích hợp cho mỗi tình huống lâm sàng cụ thể, cần nắm vững được dược động học, cơ chế tác dụng, liều lượng, cách dùng, tác dụng không mong muốn của từng thuốc; đảm bảo đúng liều và liệu trình điều trị; kết hợp các hóa chất có cơ chế tác dụng khác nhau. Cần theo dõi sát bệnh nhân trong và sau quá trình dùng hóa chất để phát hiện và xử lý kịp thời các tác dụng không mong muốn. Các phương pháp hóa trị

Hóa trị bổ trợ trước hay hóa trị tân bổ trợ: là phương pháp điều trị hóa trị trước một phương pháp điều trị chính khác, với mục đích làm giảm kích thước u, giảm giai đoạn bệnh.

Hóa trị bổ trợ: là sử dụng hóa chất sau khi đã điều trị triệt căn bằng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, xạ trị). Hóa trị bổ trợ nhằm mục đích tiêu diệt các ổ vi di căn, làm giảm nguy cơ tái phát, tăng thời gian sống của bệnh nhân. Phác đồ hóa trị có thể kết hợp với các thuốc điều trị đích (trastuzumab, bevacizumab…).

Hóa trị điều trị bệnhở giai đoạn di căn, lan tràn: nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Hóa chất toàn thân hoặc tại chỗ: bơm hóa chất vào màng phổi hoặc màng bụng nhằm giảm tràn dịch màng phổi, màng bụng; nếu thể trạng bệnh nhân cho phép, xem xét khả năng hóa trị toàn thân.

Có nhiều nhóm thuốc hóa chất khác nhau, với các cơ chế tác động khác nhau vào chu trình tế bào, các thuốc hóa chất dùng đường toàn thân tiêu diệt tế bào ung thư đồng thời cũng ảnh hưởng đến các cơ quan lành, tuy nhiên các cơ quan lành sẽ hồi phục sau mỗi chu kỳ hóa trị.

Có nhiều phác đồ hóa trị khác nhau, các phác đồ này đều nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư và giảm thiểu tác dụng không mong muốn đến các tế bào lành. Tùy từng loại bệnh ung thư, loại mô bệnh học, thể trạng người bệnh… mà bác sĩ sẽ lựa chọn phác đồ phù hợp cho người bệnh.

Ngoài hóa trị chuẩn thì hóa trị metronomic (sử dụng thuốc liều thấp thường xuyên trong thời gian dài mà không ngắt quãng) mang lại lợi ích rất tốt cho các bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn.

Điều trị đích

Điều trị đích là dùng các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu (các đích phân tử - molecular targets), cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Điều trị đích có thể tác động vào các thụ thể nằm trên màng tế bào hoặc trong màng tế bào.

Có nhiều cách phân loại thuốc điều trị đích nhưng cách phân loại theo cơ chế tác động vào thụ thể bên ngoài và bên trong màng tế bào hay được sử dụng nhất. Với cách phân loại này, thuốc điều trị đích được chia làm hai loại kháng thể đơn dòng và thuốc có phân tử nhỏ.

Các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody), tên gọi thường có đuôi là -mab, là kháng thể chỉ gắn với một loại kháng nguyên đặc hiệu ngoài màng tế bào (các kháng nguyên này thường đóng vai trò quan trọng dẫn truyền tín hiệu giúp khối u phát triển).

Các thuốc loại phân tử nhỏ (small molecule inhibitor), tên gọi thường có đuôi là ib, đa số là các chất ức chế kinase, tác động vào các con đường tín hiệu bên trong tế bào.

Chỉ định điều trị đích tùy thuộc loại bệnh ung thư, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm sinh học phân tử (gen), mô bệnh học (hóa mô miễn dịch).

Điều trị nội tiết

Đây là phương pháp điều trị được áp dụng từ nhiều năm nay, là tiền thân của phương pháp điều trị đích. Phương pháp điều trị nội tiết có nhiều ưu điểm như: đơn giản, dễ thực hiện, ít tác dụng phụ so với các phương pháp điều trị khác. Một số bệnh ung thư được điều trị nội tiết hiện nay: ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt…

Điều trị miễn dịch

Điều trị miễn dịch (miễn dịch trị liệu) có thể được hiểu là phương pháp sử dụng một trong các thành phần của hệ thống miễn dịch của bệnh nhân để chống lại bệnh tật trong đó có bệnh ung thư. Phương pháp này được thực hiện theo hai cách chính: kích thích hệ thống miễn dịch làm việc “nhiều hơn” và “thông minh hơn” để tấn công lại các tế bào ung thư và bổ sung cho bệnh nhân thành phần trong hệ miễn dịch như tế bào miễn dịch, kháng thể.

Trong cơ thể bình thường, CTLA-4 và PD-1 là các điểm ức chế giúp tế bào T không tấn công các tế bào bình thường. Tuy nhiên, tế bào ung thư lại tạo ra các protein có khả năng gắn với “điểm ức chế” CTLA-4 và PD-1, làm cho tế bào T bị tê liệt, giúp các tế bào ung thư trốn thoát khỏi sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Các nghiên cứu đã mở ra một hướng mới trong điều trị ung thư là sử dụng kháng thể đơn dòng giúp giải phóng các “điểm ức chế” CTLA-4 và PD-1, từ đó tế bào T có thể tiêu diệt các tế bào ung thư.

Ngoài ra, CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) tế bào lympho T chứa thụ thể kháng nguyên dạng khảm cũng là một trong những phương pháp điều trị miễn dịch. Thụ thể là một phân tử protein nằm trên màng hay trong tế bào, nhận tín hiệu hoá học từ bên ngoài vào trong tế bào, tương tự vai trò “cánh tay” hay “đôi mắt” của tế bào lympho T. Kháng nguyên là một phân tử kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Dạng khảm là dạng được lai từ ít nhất hai cá thể khác nhau.

CAR-T là dựa vào hệ miễn dịch để chống lại ung thư bằng cách nâng cao khả năng phát hiện và diệt trừ tế bào ung thư của những tế bào hệ miễn dịch. Các tế bào ung thư giả dạng là tế bào lành (bình thường) nên các tế bào T bỏ sót, không nhận diện được tế bào lạ cần tiêu diệt, từ đó các tế bào ung thư phát triển, tăng sinh hình thành khối u và di căn. Phương pháp CAR-T sẽ tạo lại sự nhận diện tế bào ung thư cho tế bào T, từ đó tế bào miễn dịch của cơ thể nhận biết và tiêu diệt tế bào ung thư.

Như vậy, phương pháp điều trị miễn dịch tác động gián tiếp, tăng cường khả năng của hệ thống miễn dịch, giúp tiêu diệt khối u. Hiện nay, điều trị miễn dịch đã được thực hiện có hiệu quả cho nhiều bệnh ung thư như: ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư đầu mặt cổ, ung thư dạ dày, ung thư hắc tố, ung thư cổ tử cung, u lympho, ung thư đường niệu, bệnh bạch cầu…

Tuy nhiên, hiện vẫn cần nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của các thuốc thế hệ mới (đích, miễn dịch) trong điều trị bệnh ung thư.

Các bệnh ung thư cụ thể

Trong khuôn khổ cuốn sách này chúng tôi đề cập đến năm bệnh ung thư có tần suất mắc nhiều nhất tại Việt Nam là: ung thư gan, ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư dạ dày.

Bệnh ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh lý ác tính của tế bào gan, bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao ở các nước Đông Á. Theo Globocan năm 2018 trên thế giới, ung thư gan đứng thứ 7 về tỷ lệ mắc với 841.080 trường hợp nhưng lại đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong với 782.000 (8,2% các nguyên nhân tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, ung thư gan là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc ung thư gan tính chung cho cả hai giới đứng hàng số 1 với 25.335 trường hợp mỗi năm, chiếm 16,45% các loại bệnh ung thư. Bệnh thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên tiên lượng xấu, hằng năm có 25.000 trường hợp ung thư gan tử vong và chiếm 23,48% trường hợp tử vong do ung thư.

Bệnh ung thư gan hay gặp trên đối tượng nguy cơ cao đó là xơ gan do virus (viêm gan B hoặc viêm gan C hoặc cả hai), xơ gan do rượu, nhiễm độc. Vì vậy, điều trị ung thư gan cần bao gồm cả điều trị ung thư và điều trị xơ gan, viêm gan B, C kèm theo điều trị các triệu chứng của bệnh.

Tính chất của bệnh ung thư

Bệnh ung thư gan thường có tiến triển âm thầm, chỉ một số trường hợp phát hiện sớm được bệnh nhờ khám sức khỏe định kỳ, đặc biệt trên các đối tượng có nguy cơ cao như đã nêu ở trên. Hầu hết các trường hợp khác khi có biểu hiện lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải thì khối u tại gan kích thước đã trên 5cm, thậm chí một số trường hợp đã ở giai đoạn muộn: vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, suy kiệt, cổ trướng, phù hai chi dưới. Người bệnh ung thư gan ở giai đoạn muộn ngoài các biểu hiện lâm sàng nêu trên thì các xét nghiệm máu cũng có nhiều bất thường như: suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, giảm albumin trong máu, tăng bilirubin, ALT, AST,…

Để sàng lọc phát hiện sớm bệnh cần xét nghiệm bộ ba AFP (alpha-fetoprotein), AFP-L3, PIVKA II phối hợp với siêu âm ổ bụng (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương).

Chẩn đoán:

Chẩn đoán bệnh dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng, nhiều khi phát hiện do tình cờ siêu âm, khám sức khỏe định kỳ. Triệu chứng cơ năng có thể gặp: đầy bụng, khó tiêu, tức hoặc đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, mệt mỏi, ăn uống kém, sút cân, ngứa, vàng da, vàng mắt, bụng to do có dịch ổ bụng.

Triệu chứng thực thể: có thể gặp gan to, lách to, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch, chảy máu, suy kiệt, cổ trướng, phù mềm, da niêm mạc vàng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Công thức máu: có thể giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu dưới 100 g/L do xơ gan và/hoặc giảm hemoglobin có thể liên quan đến chảy máu.

Sinh hóa máu: có thể giảm natri, tăng creatinin, tăng men gan, tăng bilirubin, tăng canxi máu, giảm albumin, giảm glucose.

Đông máu: kéo dài PT/INR, thời gian prothrombin giảm.

Virus: xét nghiệm HBsAg/anti-HBc, anti-HCV, định lượng HBV-DNA…đánh giá tình trạng nhiễm và tải lượng virus viêm gan B, C.

Xét nghiệm bộ ba dấu ấn ung thư (chất chỉ điểm khối u): AFP, AFP-L3, PIVKA II.

Siêu âm, chụp CT, MRI gan, ổ bụng: xác định số lượng, vị trí, kích thước u gan, tính chất xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa. Chụp xạ hình xương, PET/CT, chụp CT ngực, MRI sọ não… phát hiện các tổn thương di căn.

Sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính để xét nghiệm mô bệnh học xác định chẩn đoán khi cần.

Giải trình tự nhiều gen.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán xác định khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

Có bằng chứng mô bệnh học là ung thư tế bào gan nguyên phát.

Có hình ảnh điển hình^* trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng có cản từ và AFP ≥ 400 ng/mL.

Có hình ảnh điển hình^* trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng có cản từ và AFP tăng cao nhưng chưa đến 400 ng/mL và có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

Hình ảnh điển hình trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Có nhiều phân loại đánh giá giai đoạn bệnh ung thư gan, trong đó phân loại giai đoạn TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer-

AJCC) và phân loại theo Barcelona hay được sử dụng hơn cả.

Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC năm 2017.

T : Khối u nguyên phát

Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát

T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

T1: khối u ≤ 2 cm hoặc > 2 cm không xâm lấn mạch máu.

T1a: khối u ≤ 2 cm.

T1b: khối u > 2 cm không xâm lấn mạch máu.

T2: khối u > 2 cm có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối u nhưng kích thước ≤ 5 cm. T3: nhiều khối u, ít nhất 1 khối > 5 cm.

T4: một khối hoặc nhiều khối u kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn đến nhánh chính của tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, hoặc khối u xâm lấn trực tiếp đến cơ quan lân cận khác ngoài túi mật hoặc thủng phúc mạc tạng.

N: Hạch vùng

N0: không có di căn hạch.

N1: di căn hạch.

M: Di căn xa

M0: không có di căn xa. M1: có di căn xa.

Bảng 4.1. Phân loại giai đoạn theo TNM bệnh ung thư gan