✴️ Thực hành dược lâm sàng trong chuyên ngành ung thư (P2)
Điều trị
Các phương pháp điều trị bệnh ung thư gan bao gồm:
Điều trị tại chỗ: phẫu thuật, đốt sóng cao tần, nút mạch, xạ trị trong chọn lọc với Y90, vi sóng, áp lạnh, bơm hóa chất động mạch.
Điều trị toàn thân: hóa chất, điều trị đích, miễn dịch. Tùy thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, chức năng gan, thể trạng người bệnh, tình trạng di căn xa… mà sẽ áp dụng một hoặc phối hợp các phương pháp điều trị nêu trên.
Song song với việc điều trị ung thư gan thì cần điều trị nguyên nhân gây bệnh ung thư gan và các biến chứng của bệnh; bao gồm điều trị viêm gan B, C, điều trị xơ gan, nâng cao thể trạng, giảm đau, tăng cường miễn dịch, chọc tháo dịch ổ bụng…
Việc lựa chọn các loại thuốc điều trị cần phải dựa vào thể trạng người bệnh, các bệnh lý phối hợp, các triệu chứng của bệnh, chức năng gan, thận, tủy xương. Ví dụ: với các bệnh nhân ung thư gan, có tình trạng rối loạn chức năng đông máu (tiểu cầu và/hoặc tỷ lệ prothrombin thấp) thì cần phải lưu ý đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình trạng chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng một số thuốc để từ đó có sự cân nhắc và lựa chọn thuốc phù hợp.
Điều trị tại chỗ:
Phẫu thuật cắt bỏ phân thùy gan, phần gan có mang khối u: áp dụng ở bệnh nhân có thể trạng chung tốt PS: 0-1, phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được. Thể tích gan dự kiến còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu, giai đoạn Child Pugh A, B, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Phẫu thuật ghép gan: được chỉ định khi có một khối u gan kích thước khối u gan không quá 5 cm, hoặc không quá ba u, kích thước mỗi u không quá 3 cm, Child Pugh B, C, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không có khả năng phẫu thuật cắt bỏ phần gan, phân thùy gan chứa u.
Phá hủy u tại chỗ bằng bằng vi sóng (microwave), bằng điện đông (cryotherapy): được chỉ định khi khối u gan có số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤ 3 cm, hoặc một u ≤ 5 cm, dễ tiếp cận, thể trạng chung còn tốt, PS 0-2, Child Pugh A, B, khối u không có khả năng cắt bỏ, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có bệnh lý đi kèm.
Tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol Injection - PEI): chỉ định khi số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤ 3 cm, hoặc một u ≤ 5 cm, dễ tiếp cận. Những trường hợp chỉ định phá hủy khối u kích thước > 5 cm cần được hội chẩn, thể trạng chung còn tốt PS 0-2, Child Pugh A, B, khối u không có khả năng cắt bỏ, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có bệnh lý đi kèm, khối u ở vị trí không quá sâu, không gần mạch máu lớn trong gan.
Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất (Transcatheter Arterial Chemoembolization - TACE). Số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤ 3 cm, hoặc một u ≤ 5 cm, thể trạng chung còn tốt PS 0-2, Child Pugh A, B, khối u không cắt được, không có di căn, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có nhiều u ở cả hai thùy (có thể có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ).
Xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radio Therapy - SIRT): được chỉ định điều trị cho các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật, tái phát sau các phương pháp điều trị khác hoặc đã có huyết khối thân tĩnh mạch cửa, u xâm lấn mạch máu gan, Child Pugh A, Shunt lưu thông hoạt độ phóng xạ lên phổi < 20%.
Xạ trị chiếu ngoài, xạ trị định vị thân vào gan: được chỉ định khi tổn thương tại gan mà không có chỉ định phẫu thuật, đốt sóng cao tần, vi sóng, nút mạch, xạ trị trong chọn lọc, Child Pugh B.
Điều trị toàn thân:
Các thuốc điều trị bệnh ung thư gan bao gồm: hóa chất (gemcitabin, oxaliplatin, 5FU, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, capecitabin, thalidomid…); thuốc điều trị đích (sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib…); thuốc điều trị miễn dịch (nivolumab, ramucirumab, pembrolizumab…). Điều trị đích, miễn dịch: được áp dụng ở giai đoạn tiến triển, di căn:
Điều trị bước 1 hay sử dụng: sorafenib hoặc lenvatinib.
Điều trị bước 2 hay sử dụng: sorafenib (sau thất bại bước 1 với lenvatinib), regorafenib (sau thất bại bước 1 với sorafenib), nivolumab, ramucirumab, pembrolizumab.
Một số phác đồ hóa chất:
Phác đồ PIAF:
Doxorubicin: 40 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cisplatin: 20 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4.
5-FU: 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4.
Interferon α-2a: Tiêm dưới da 5 MUI/m2, ngày 1, 2, 3, 4.
Chu kỳ 3 tuần.
Phác đồ GEMOX:
Gemcitabin 1.000 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Oxaliplatin 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2.
Chu kỳ 2 tuần.
Phác đồ FOLFOX4:
Folinic acid 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
5-FU 400 mg/m2, tiêm/truyền tĩnh mạch bolus ngày 1
5-FU 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1,2.
Chu kỳ 2 tuần.
Phác đồ thalidomid
Thalidomid 100 mg, uống 2 lần/ngày cho tới khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện các độc tính không chấp nhận được. -Phác đồ doxorubicin
Doxorubicin:20-30 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
Phác đồ cisplatin
Cisplatin:80 mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
Phác đồ capecitabin
Capecitabin:1.000 mg/m2, uống ngày 2 lần, từ ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch
Sorafenib: 200 mg x 2 viên/lần, uống 2 lần/ngày cho tới khi bệnh tiến triển. Liều có thể giảm xuống 400 mg hàng ngày hoặc 400 mg cách ngày nếu bệnh nhân xuất hiện nhiều độc tính.
Lenvatinib: 12 mg/ngày, uống hàng ngày (bệnh nhân trên 60 kg), 8 mg/ngày, uống hàng ngày (bệnh nhân dưới 60 kg).
Regorafenib: 160 mg/ngày, uống ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày.
Nivolumab: 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 2 tuần.
Cabozantinib: 60 mg/ngày, uống hàng ngày.
Ramucirumab: 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 2 tuần.
Pembrolizumab: 200 mg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 3 tuần.
Điều trị phối hợp: thuốc điều trị viêm gan B, C; thuốc nâng cao thể trạng; thuốc tăng cường miễn dịch; thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa; thuốc giảm đau, lợi tiểu; các thuốc điều trị các bệnh lý phối hợp.
Bệnh ung thư phổi
Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính tại phổi, đây là bệnh có tỷ lệ mắc có xu hướng ngày càng gia tăng.
Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư phổi đứng thứ 1 về tỷ lệ mắc với 2.093.876 trường hợp và cũng đứng thứ 1 về tỷ lệ tử vong với 1.761.007 (18,4% các nguyên nhân tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, ung thư phổi là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc ung thư phổi tính chung cho cả hai giới đứng hàng số 2 với 23.667 trường hợp mỗi năm, chiếm 15,37% các loại bệnh ung thư. Hiện nay, người mắc bệnh ung thư phổi ở Việt Nam có xu hướng ngày càng được chẩn đoán sớm hơn, tuy nhiên tỷ lệ người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn muộn còn cao nên tiên lượng xấu, hằng năm có 20.710 trường hợp ung thư phổi tử vong và chiếm 19,14% trường hợp tử vong do ung thư.
Bệnh ung thư phổi hay gặp trên đối tượng nguy cơ cao đó là nam giới trên 50 tuổi, người hút thuốc lá, thuốc lào, người có tiền sử tiếp xúc với các hóa chất độc hại, bụi Amiăng.
Có 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; mỗi nhóm có tiên lượng và chiến lược điều trị khác nhau.
Tính chất của bệnh ung thư
Ung thư phổi ở giai đoạn sớm thường được phát hiện tình cờ hoặc qua thăm khám sức khỏe định kỳ. Ở giai đoạn sớm, bệnh tiến triển âm thầm, ít có các biểu hiện hoặc các biểu hiện không đặc hiệu (ho, đau ngực) dễ lẫn với các triệu chứng bệnh khác. Ở giai đoạn muộn, thường có các biểu hiện đau ngực, ho ra máu, ho kéo dài, khó thở và các biểu hiện do các tổn thương di căn xa (đau tại vùng di căn xương, đau đầu, nôn, yếu, liệt). Ở giai đoạn cuối, người bệnh thường suy kiệt, đau nhiều, khó thở.
Chẩn đoán
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng cơ năng và thực thể:
Ở giai đoạn sớm: bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng thường nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Có thể có dấu hiệu gợi ý: ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả.
Ở giai đoạn tiến triển: triệu chứng đa dạng tùy theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương. Có thể gặp: đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí; khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp; hội chứng trung thất; tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim; tràn dịch màng phổi. Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, sốt.
Các dấu hiệu do di căn: hạch thượng đòn; nốt di căn da thành ngực; di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú; di căn xương: đau, gãy xương bệnh lý.
Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng.
Các hội chứng cận ung thư: thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ, gồm ngón tay dùi trống; đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH; hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH; tăng canxi máu do khối u bài tiết chất giống PTH; vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống gonadotropin; hội chứng giả nhược cơ; hội chứng da liễu-viêm da cơ…
Xét nghiệm cận lâm sàng
Tế bào học: tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản. Nếu có hạch thượng đòn có thể xét nghiệm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ.
Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương, mức độ lan rộng của u và tình trạng di căn phổi. Ngoài ra, còn để đánh giá khả năng phẫu thuật.
Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học.
Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính: có giá trị với các khối u ngoại vi gần thành ngực. Lấy bệnh phẩm, làm xét nghiệm mô bệnh học và sinh học phân tử.
Xét nghiệm mô bệnh học, nhuộm hóa mô miễn dịch: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh và phân loại mô bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ hoặc không phải tế bào nhỏ (biểu mô tuyến, tuyến-vảy, tế bào lớn...); đồng thời nhuộm hóa mô miễn dịch đánh giá loại tế bào và đánh giá sự bộc lộ PD-L1, ALK…
Xét nghiệm sinh học phân tử nhằm phát hiện các đột biến gen: Gen EGFR, ALK, ROS-1, BRAF, KRAS, TMB (Tumor Mutational Burden), giải trình tự nhiều gen giúp cho việc lựa chọn các thuốc điều trị đích, miễn dịch.
Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não, xạ hình xương, PET/CT… đánh giá giai đoạn bệnh.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Phân loại giai đoạn TNM theo The American Joint Committee on Cancer (AJCC) năm 2017.
T: U nguyên phát
Tx: không xác định được khối u, có tế bào ác tính trong đờm hoặc dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy được trên chẩn đoán hình ảnh hay nội soi phế quản. T0: không có bằng chứng về u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ.
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ: kích thước chỗ lớn nhất ≤ 3cm.
T1: kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản thuỳ.
T1mi: ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu. T1a: kích thước lớn nhất ≤ 1 cm.
Trên bề mặt, khối u lan rộng về một số kích thước, xâm lấn giới hạn tới thành phế quản và có thể mở rộng ra phế quản chính nhưng được phân loại vào T1a, tuy nhiên không phổ biến. T1b: 1cm < kích thước lớn nhất ≤ 2cm. T1c: 2cm < kích thước chỗ lớn nhất ≤ 3cm.
T2: 3cm < kích thước lớn nhất ≤ 5cm hoặc bất kỳ nhưng: (1) xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản (carina) ≥ 2cm; (2) xâm lấn lá tạng màng phổi; (3) gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi.
Gồm:
T2a: 3cm < kích thước lớn nhất ≤ 4cm; T2b: 4cm < kích thước lớn nhất ≤ 5 cm.
T3: 5cm < kích thước lớn nhất ≤ 7 cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần:
thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thùy trên); thần kinh hoành; màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thùy phổi.
T4: khối u ≥ 7cm hoặc u bất kỳ kích thước nhưng xâm lấn 1 trong các thành phần sau: cơ hoành trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thùy phổi khác cùng bên. N: Hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng.
N0: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp.
N2:di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina.
N3: di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn.
M: Di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa.
M0: không có di căn xa.
M1: di căn xa. Gồm
M1a: có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, u ở màng phổi hoặc màng tim hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính;
M1b: di căn ngoài ngực ở một cơ quan đơn thuần.
M1c: di căn nhiều nơi ngoài ngực với chỉ một nốt ở một cơ quan hoặc trong nhiều cơ quan.
Bảng 4.4. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM bệnh ung thư phổi
.png)
Ung thư phổi tế bào nhỏ ngoài cách phân loại TNM như trên trong thực hành lâm sàng được chia ra hai giai đoạn:
Giai đoạn khu trú: khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một trường chiếu xạ. Thường đánh giá giới hạn ở 1/2 lồng ngực và hạch vùng kể cả hạch trung thất, hạch thượng đòn cùng bên. Bao gồm giai đoạn I-III (T bất kỳ N bất kỳ M0) loại trừ các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn vượt quá sự bao phủ một trường chiếu xạ.
Giai đoạn lan tràn: khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên. Bao gồm giai đoạn IV và các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn vượt quá sự bao phủ một trường chiếu xạ.
Điều trị
Điều trị bệnh ung thư phổi là điều trị đa mô thức nhằm đem lại hiệu quả điều trị tối ưu nhất. Tùy thuộc giai đoạn bệnh, thể trạng người bệnh, vị trí, kích thước khối u, loại mô bệnh học, xét nghiệm đột biến gen (EGFR, ALK, ROS-1,...) mà bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp bao gồm: phẫu thuật (cắt thùy phổi, cắt thùy phổi và vét hạch, cắt toàn bộ một bên phổi, phẫu thuật lấy tổn thương di căn, sinh thiết tổn thương u, hạch,...) xạ trị tại u, tại hạch, tại tổn thương di căn (xương, não,...), hóa trị (các phác đồ hóa trị khác nhau tùy loại mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào nhỏ hay không tế bào nhỏ, với thuốc hay sử dụng: cisplatin, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, 5FU, capecitabin, pemetrexed, vinorelbin, gemcitabin, irinotecan, etoposid, topotecan, temozolomid, cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, bendamustin,...) đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ ngoài hóa trị chuẩn thì hóa trị metronomic (sử dụng thuốc liều thấp thường xuyên trong thời gian dài mà không ngắt quãng) mang lại lợi ích rất tốt cho bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn, điều trị đích (tùy thuộc xét nghiệm đột biến gen EGFR, ALK, ROS-1, BRAF,...; tùy loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến hay vảy; thuốc hay sử dụng: erlotinib, gefitinib, afatinib, osimetinib, dacomitinib, alectinib, brigatinib, ceritinib, crizotinib, lorlatinib, trametinib, larotrectinib, vandetanib,
cabozantinib, dabrafenib, bevacizumab...), điều trị miễn dịch (tùy thuộc xét nghiệm PDL1, TMB,... thuốc hay sử dụng: atezolizumab, pembrolizumab, nivolumab, ramucirumab, ipilimumab...), điều trị triệu chứng giảm đau, dinh dưỡng, tâm lý.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ:
Phẫu thuật: chỉ định ở giai đoạn 0, I, II, IIIA. Có thể: phẫu thuật cắt phân thùy, cắt thùy phổi kèm theo vét hạch rốn thùy, cắt lá phổi kèm theo vét hạch rốn phổi và trung thất, có thể cắt một phần màng tim, thành ngực.
Xạ trị: chỉ định xạ trị đơn thuần triệt căn cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hóa chất. Xạ trị trước mổ: cho giai đoạn IIIB, kích thước u quá lớn để xét khả năng phẫu thuật sau đó. Xạ trị sau mổ: cho giai đoạn II, IIIA và các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn để lại tổ chức ung thư sau phẫu thuật. Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép.
Hóa trị chỉ định cho giai đoạn IV, IIIB, IIIA. Giai đoạn IIB, IIA cần được cân nhắc. Thuốc hay sử dụng: nhóm platin (cisplatin, carboplatin); nhóm taxan (paclitaxel, docetaxel, gemcitabin, vinorelbin; pemetrexed - với nhóm không phải ung thư biểu mô vảy); mitomycin; ifosfamid; vinblastin; 5FU; capecitabin, tegafur + gimeracil + oteracil potassium (TS one), tegafur + uracil (Ufur, Mefuform)
Điều trị đích:
Thuốc phân tử nhỏ:
Các thuốc nhóm TKI (tyrosin kinase inhibitor):
Thế hệ 1: erlotinib, gefitinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ, có đột biến EGFR dương tính đột biến nhạy cảm (thường đột biến trên exon 19, 21).
Thế hệ 2: afatinib chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR dương tính, bao gồm các đột biến thường gặp như L858R, Del 19 và đột biến không thường gặp. Các trường hợp đã thất bại với TKI thế hệ 1 do gặp tác dụng phụ, không dung nạp hoặc không đáp ứng. Các trường hợp có đột biến gen EGFR dương tính nhưng có tăng men gan, có điều trị các thuốc chuyển hóa qua enzym CYP450 hoặc các thuốc điều trị kháng acid dạ dày vì afatinib có bằng chứng không tương tác với CYP450 và các thuốc kháng acid dạ dày. Ung thư phổi không tế bào nhỏ loại biểu mô vẩy sau thất bại với hóa chất phác đồ có platin. Dacomitinib, chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR dương tính, bao gồm các đột biến thường gặp như L858R, Del 19.
Thế hệ 3: osimertinib chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen EGFR dương tính, bao gồm cả trường hợp có đột biến gen T790M. Ung thư phổi tế bào nhỏ sau thất bại với TKI thế hệ 1, 2.
Các thuốc ức chế ALK, ROS-1, BRAF:
Crizotinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính và hoặc ROS-1 dương tính.
Alectinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính; ung thư phổi không tế bào nhỏ sau thất bại với crizotinib.
Ceritinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính và hoặc ROS-1 dương tính; ung thư phổi không tế bào nhỏ sau thất bại với crizotinib, alectinib.
Brigatinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ có ALK dương tính sau thất bại với crizotinib.
Dabrafenib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có đột biến gen BRAF V600E dương tính.
Trametinib, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có đột biến gen BRAF V600E dương tính.
Kháng thể đơn dòng:
Bevacizumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển loại không biểu mô vảy.
Ramucirumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển sau thất bại với hóa chất phác đồ có platin (bước 2). Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển sau thất bại với các thuốc điều trị đích nhóm TKI.
Điều trị miễn dịch:
Pembrolizumab, chỉ định điều trị bước 1: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có PD-L1 dương tính ≥ 50%. Điều trị bước 2: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có PD-L1 dương tính ≥ 1%.
Nivolumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa, sau thất bại với điều trị hóa chất phác đồ có platin.
Atezolizumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn, ung thư phổi tế bào nhỏ.
Durvalumab, chỉ định: ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, không phẫu thuật được mà bệnh không tiến triển sau ≥ 2 chu kỳ hóa xạ trị đồng thời phác đồ có platin.
Trong thực hành lâm sàng: đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển (IIIB, IV) thì điều trị như sau:
Nếu có đột biến EGFR không có đột biến T790M thì có thể dùng TKI thế hệ 1, 2, 3 (erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomitinib, osimetinib), nếu bước 1 dùng erlotinib hoặc gefitinib hoặc afatinib hoặc dacomitinib thì sau khi tiến triển, bước 2 sẽ xét nghiệm lại EGFR nếu xuất hiện đột biến T790M thì chuyển sang dùng thế hệ 3
(osimetinib);
Nếu có ALK dương tính: bước 1 dùng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc crizotinib; bước 2 có thể dùng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc lorlatinib;
Nếu có ROS-1 dương tính: dùng ceritinib hoặc crizotinib.
Đột biến gen BRAF dương tính có thể điều trị bằng dabrafenib/trametinib. Nếu NTRK dương tính: có thể điều trị bằng larotrectinib. Đối với những người bệnh không có điều kiện kinh tế để sử dụng các thuốc TKI thì hóa trị vẫn là lựa chọn cơ bản ở giai đoạn tiến triển, di căn.
Một số phác đồ hóa chất bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ:
Phác đồ PC:
Paclitaxel 175 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1.
Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần.
Phác đồ DC:
Docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần.
Phác đồ GC:
Gemcitabin 1.000 mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8.
Vinorelbin 25 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Chu kỳ 3 tuần
Phác đồ pemetrexed + platin:
Pemetrexed 500 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Carboplatin AUC 6 hoặc cisplatin 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần.
Phác đồ vinorelbin:
Vinorelbin 25 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 3 tuần.
Hoặc vinorelbin 60-80 mg/m2, uống hàng tuần.
Hoặc vinorelbin uống 30-50 mg/ lần x 3 lần/tuần.
Phác đồ capecitabin:
Capecitabin 1.000-1.250mg/m2/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày
Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ
Các thuốc nhóm TKI (tyrosin kinase inhibitor):
Erlotinib: 1 viên 150 mg/ngày, uống hàng ngày, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn ít nhất 2 giờ.
Gefitinib: 1 viên 250 mg/ngày, uống hàng ngày, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn ít nhất 2 giờ.
Afatinib: 40 mg/ngày, uống hàng ngày, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn ít nhất 2 giờ.
Osimertinib: 80 mg/ngày, uống hàng ngày.
Crizotinib: uống 2 viên 250 mg/ngày, chia 2 lần, trước ăn ít nhất 1 giờ và sau ăn ít nhất 2 giờ.
Alectinib: 600 mg/ngày, uống 2 lần/ngày, uống hàng ngày.
Ceritinib: 450 mg/ngày, uống hàng ngày.
Brigatinib: 90mg/ngày, hàng ngày x 7 ngày. Nếu độc tính chấp nhận được thì tăng liều 180 mg/ngày, uống hàng ngày.
Dabrafenib: dùng phối hợp với trametinib. Liều dùng: 120 mg/ngày, uống 2 lần/ngày, hàng ngày.
Trametinib: dùng phối hợp với dabrafenib. Liều dùng: 2 mg/ngày, hàng ngày.
Các thuốc kháng thể đơn dòng
Bevacizumab: 15 mg/ kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, dùng đơn chất (điều trị duy trì) hoặc kết hợp với hóa chất.
Ramucirumab: dùng phối hợp với docetaxel.
Ramucirumab 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Docetaxel 75 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
Pembrolizumab 200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn chất hoặc kết hợp hóa chất.
Nivolumab 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.
Atezolizumab 1.200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn chất hoặc phối hợp với hóa chất.
Durvalumab 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, trong 1 giờ. Chu kỳ 2 tuần.
Ung thư phổi tế bào nhỏ:
Phẫu thuật (cắt thùy phổi + vét hạch trung thất): chỉ định ở giai đoạn I-IIA (T1-2N0M0). Sau phẫu thuật, nếu có di căn hạch lựa chọn hóa trị và xạ trị sau mổ; nếu không di căn hạch thì hóa trị.
Xạ trị: xạ trị dự phòng di căn não, chỉ định ở giai đoạn IIB-IV có đáp ứng với điều trị toàn thân. Xạ trị vào ngực: chỉ định giai đoạn khu trú hoặc giai đoạn I-IIA (T1,2N0M0) kết hợp với hóa trị hoặc giai đoạn lan tràn khi đã đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần với hóa trị.
Hóa trị: giai đoạn khu trú (phối hợp với xạ trị) hoặc giai đoạn lan tràn, tái phát.
Thuốc hay sử dụng: toposide dạng truyền và uống; nhóm platin: cisplatin, carboplatin; irinotecan; cyclophosphamid; doxorubicin; vincristin; topotecan uống hoặc tĩnh mạch; paclitaxel; docetaxel; temozolomid; vinorelbin dạng truyền và uống; gemcitabin; ifosfamid; bendamustin.
Điều trị miễn dịch: atezolizumab chỉ định trong ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn. Nivolumab chỉ định ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV sau thất bại với điều trị phác đồ hóa chất có platin. Ipilinumab chỉ định ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV sau thất bại với điều trị phác đồ hóa chất có platin. Pembrolizumab chỉ định ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn, sau thất bại với điều trị hóa chất, có PD-L1 dương tính (CPS ≥ 1).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
