Thực hành dược lâm sàng trong chuyên ngành ung thư (P3)

Một số phác đồ hóa chất bệnh ung thư phổi loại tế bào nhỏ:

Phác đồ EP:

Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposid 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Hoặc

Cisplatin 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Etoposid 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Hoặc

Cisplatin 60mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposid 120mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Hoặc

Carboplatin AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposid 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ IC:

Irinotecan 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

Cisplatin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 28 ngày.

Hoặc

Irinotecan 65mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Cisplatin 30mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8; chu kỳ 28 ngày.

Hoặc

Irinotecan 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ CAV:

Cyclophosphamid 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 45mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vincristin 1,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ CAE:

Cyclophosphamid 1000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 45mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposid 80-100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc ngày 1, 3, 5; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ CEV:

Cyclophosphamid 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Epirubicin 70mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vincristin 2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày

Phác đồ ICE:

Ifosfamid 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1 (dùng kèm với mesna)

Carboplatin 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 1 giờ

Etoposid 120mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1,2 và 240mg/m², tĩnh mạch ngày 3

Vincristin 1,0mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 15

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ VIP:

Etoposide 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4

Ifosfamid 1.200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4 (với mesna)

Cisplatin 20mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4

Phác đồ Topotecan + Cisplatin

Topotecan 1,0mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Cisplatin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ: Topotecan 1,0-1,5 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Chu kỳ 21 ngày

Hoặc Topotecan 2,3 mg/m², uống ngày 1-5. Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ: Irinotecan 300 mg/m², truyền tĩnh mạch. Chu kỳ 21 ngày

Hoặc Irinotecan 100 mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần

Phác đồ: Paclitaxel 175-250 mg/m², truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày 1, 8, 15

Hoặc Paclitaxel 80 mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần x 6 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần

Phác đồ: Docetaxel 100 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần

Phác đồ: Temozolomid 75 mg/m², uống. Chu kỳ 4 tuần

Phác đồ: Vinorelbin 25-30 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, hàng tuần

Phác đồ: Etoposid uống 50 mg/m², uống. Chu kỳ 4-5 tuần

Phác đồ: Gemcitabin 1.000 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 4 tuần

Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch bệnh ung thư phổi loại tế bào nhỏ:

Atezolizumab 1.200 mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, dùng đơn thuần hoặc kết hợp hóa chất.

Nivolumab:

Đơn chất: Nivolumab 3 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 2 tuần. Phối hợp:

Nivolumab 1mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Ipilimumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó, nivolumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày

Chu kỳ 2 tuần.

Hoặc

Nivolumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Ipilimumab 1mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó, nivolumab 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày

Chu kỳ 2 tuần.

Ipilinumab: dùng phối hợp với nivolumab theo phác đồ như trên.

Pembrolizumab: pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.

Bệnh ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính tại đại trực tràng, đây loại ung thư thường gặp của đường tiêu hóa. Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư đại tràng đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc với 1.096.601 trường hợp và số trường hợp tử vong là 551.269 (5,8% các nguyên nhân tử vong do ung thư). Ung thư trực tràng có tỷ lệ mắc thấp hơn với 704.376 trường hợp và 310.394 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc tính chung cho cả hai giới đứng hàng số 5 với 14.733 trường hợp mỗi năm, chiếm 8,9% các loại bệnh ung thư.

Những đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh: người trong gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng, bệnh Crohn, bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình, người có chế độ ăn ít rau, nhiều chất béo, bệnh lý đại trực tràng: viêm loét mạn tính, polyp.

Tính chất của bệnh ung thư:

Bệnh ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm thường phát hiện tình cờ qua nội soi đại trực tràng khi khám sức khỏe định kỳ. Ở giai đoạn tiếp theo, người bệnh thường có biểu hiện đau bụng, rối loạn tiêu hóa (đi ngoài phân lỏng hoặc táo bón và/hoặc đi ngoài phân nhầy máu mũi, thay đổi khuôn phân, mót rặn); ở giai đoạn muộn hơn, người bệnh có biểu hiện rối loạn tiêu hóa, tự sờ thấy khối ở bụng, đau bụng kèm theo biểu hiện tại các tổn thương di căn: đau tức hạ sườn phải, vàng da (di căn gan), ho, đau ngực (di căn phổi), đau xương (di căn xương), đau đầu, nôn, yếu liệt (di căn não), gầy sút cân, suy kiệt, tắc ruột (đau bụng từng cơn, bí đại tiện, nôn), thủng vỡ u tại đại trực tràng (đau bụng dữ dội, bụng cứng,…).

Chẩn đoán:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: tuỳ vị trí u, giai đoạn bệnh mà có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Nhìn chung có các dấu hiệu sau: đầy bụng, đau bụng, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân nhầy máu mũi; hay gặp ở người bệnh ung thư trực tràng; tự sờ thấy khối u bụng vùng hạ vị, mạng sườn… Ngoài ra, có thể gặp bệnh nhân vào viện do xuất hiện biến chứng như: tắc ruột, viêm phúc mạc do vỡ u: bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, tiên lượng xấu.

Người bệnh vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn, triệu chứng tùy thuộc vào cơ quan di căn: cổ trướng số lượng từ ít đến nhiều do di căn phúc mạc; vàng da, đau tức hạ sườn phải,…do tổn thương di căn gan; đau ngực, khó thở, suy hô hấp do tổn thương di căn phổi, hạch trung thất; đau bụng vùng thắt lưng, suy thận do tổn thương di căn hạch; đau vùng xương bị di căn, gãy xương; yếu, liệt, hôn mê, tăng áp lực nội sọ (buồn nôn, nôn, đau đầu) do tổn thương di căn não. Toàn thân: da xanh niêm mạc nhợt do thiếu máu, gầy sút cân, suy kiệt.

Triệu chứng thực thể có thể sờ thấy u qua thành bụng hoặc qua thăm khám trực tràng nếu u ở trực tràng, ống hậu môn. Thăm trực tràng: phát hiện được khối u cách rìa hậu môn dưới 8 cm. Khám toàn thân để phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển bệnh.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Nội soi đại trực tràng với ống soi cứng, ống mềm và sinh thiết làm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.

Siêu âm ổ bụng, chụp X-quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - lồng ngực, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, SPECT/CT, PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh

(di căn phổi, hạch, gan, não), đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng, đánh giá tái phát, di căn sau điều trị. Các thăm dò cận lâm sàng khác như: nội soi dạ dày, soi bàng quang khi nghi ngờ u xâm lấn vào các cơ quan này.

Xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan – thận. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu: CEA, CA 19-9 để tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị, tái phát và di căn. Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu (circulating tumor cell - CTCs) giúp tiên lượng bệnh.

Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi, màng bụng: ly tâm tìm tế bào ung thư hoặc làm xét nghiệm mô học khối tế bào (cell block) để đánh giá di căn.

Xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF, PTEN, PIK3CA, Heu-2/neu, APC, TP53, giải trình tự nhiều gen. Đánh giá sự bất ổn định vi vệ tinh và thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai dMMR/MSI (deficient mismatch repair/microsatellite instability).

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC ấn bản lần thứ 8 năm 2017.

T: U nguyên phát

Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát

T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: khối u xâm lấn lớp cơ

T3: khối u xâm lấn lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh trực tràng hoặc đại tràng không được phủ phúc mạc

T4: khối u xâm lấn trực tiếp cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/hoặc xâm lấn vào phúc mạc tạng

T4a: U xâm lấn vào phúc mạc tạng

T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận

N: Hạch vùng

Nx: không thể đánh giá được di căn hạch vùng

N0: không có di căn hạch vùng

N1: di căn 1-3 hạch vùng

N1a: di căn 1 hạch

N1b: di căn 2-3 hạch

N1c: không có di căn hạch vùng nhưng có nhân di căn ở dưới thanh mạc hoặc mạc treo hoặc vùng trực tràng không được phúc mạc che phủ.

N2: di căn 4 hạch vùng trở lên

N2a: di căn 4-6 hạch

N2b: di căn từ 7 hạch trở lên

M : Di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: di căn xa

M1a: di căn xa chỉ ở một vị trí hoặc cơ quan nhưng không di căn phúc mạc

M1b: di căn từ 2 vị trí hoặc cơ quan trở lên nhưng không di căn phúc mạc

M1c: di căn phúc mạc có hoặc không kèm theo di căn vị trí hoặc cơ quan khác

Bảng 4.5. Phân loại giai đoạn theo TNM và Dukes bệnh ung thư đại trực tràng

Điều trị

Tùy thuộc giai đoạn bệnh, vị trí khối u, thể trạng người bệnh mà có thể áp dụng các phương pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, miễn dịch.

Phẫu thuật là biện pháp cơ bản điều trị ung thư đại trực tràng: phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật điều trị triệu chứng (làm hậu môn nhân tạo trên u, điều trị trong trường hợp thủng vỡ u gây viêm phúc mạc).

Hóa trị được áp dụng: 1) Điều trị bổ trợ sau mổ, nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại, hạn chế tiến triển, tái phát, di căn; 2) Điều trị trước mổ (hóa trị tiền phẫu) nhằm thu nhỏ kích thước u và tổn thương di căn, tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật triệt căn; 3) Điều trị ở giai đoạn muộn: thường phối hợp hóa trị với điều trị đích (kháng thể đơn dòng).

Xạ trị được chỉ định chủ yếu trong ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ; áp dụng: 1) Điều trị bổ trợ sau mổ, nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại, hạn chế tiến triển, tái phát, di căn; 2) Điều trị trước mổ (xạ trị tiền phẫu) hoặc hóa xạ trị trước mổ, nhằm thu nhỏ kích thước u, tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật triệt căn; 3) Điều trị ở giai đoạn muộn: thường phối hợp với hóa trị nhằm điều trị chống chảy máu, chèn ép hoặc xạ trị vào não, xương, gan, phổi…trong trường hợp có di căn các vị trí trên.

Điều trị đích, miễn dịch: thường áp dụng ở giai đoạn muộn: đã có tổn thương di căn xa; việc lựa chọn phác đồ điều trị cần xem xét đến các xét nghiệm đột biến gen và hóa mô miễn dịch.

Phác đồ điều trị:

Giai đoạn I, II: phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và vét hạch.

Giai đoạn II nguy cơ cao, giai đoạn III: phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch và hóa trị bổ trợ.

Giai đoạn IV: nếu phẫu thuật được sẽ phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, kèm theo cắt bỏ tổn thương di căn sau đó hóa trị. Nếu có tiềm năng phẫu thuật: hóa trị bổ trợ 3 chu kỳ trước mổ, sau đó đánh giá lại và xét phẫu thuật và hóa trị tiếp. Nếu có tiềm năng phẫu thuật: hóa trị. Phác đồ hóa trị ở giai đoạn IV thường hóa chất có thể kèm thêm các kháng thể đơn dòng (bevacizumab, cetuximab, panitumumab), nếu sử dụng bevacizumab thì phải dừng thuốc này ít nhất 4 tuần trước phẫu thuật vì bevacizumab làm chậm liền vết thương.

Các thuốc hay sử dụng: 5 FU, leucovorin, capecitabin, oxaliplatin, irinotecan, tegafur + gimeracil+ oteracil potassium (TS one), tegafur + uracil (Ufur, Mefuform), trifluridin + tipiracil (TAS 102), bevacizumab, cetuximab (dùng khi xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF không đột biến), panitumumab (dùng khi xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF không đột biến), regorafenib, ramucirumab, ziv-aflibercept, vemurafenib (dùng khi có đột biến gen BRAF), dabrafenib (chỉ dùng khi có đột biến genBRAF), trametinib (dùng khi có đột biến gen BRAF), encorafenib (dùng khi có đột biến gen BRAF), binimetinib (chỉ dùng khi có đột biến gen BRAF), nivolumab (chỉ dùng trong trường hợp dMMR/MSI-high), ipilimumab (dùng trong trường hợp dMMR/MSIhigh), pembrolizumab (dùng trong trường hợp dMMR/MSI-high).

Phác đồ hay sử dụng:

Điều trị bổ trợ: Phác đồ FOLFOX, XELOX, FUFA, capecitabin.

Điều trị ở giai đoạn di căn: tân bổ trợ, bổ trợ, triệu chứng: Điều trị bước 1: Phác đồ

FOLFOX, XELOX, FOLFIRI ± kháng thể đơn dòng bevacizumab hoặc FOLFOX, XELOX, FOLFIRI ± cetuximab hoặc panitumumab (chỉ trong trường hợp không có đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF). Điều trị bước 2: tùy vào điều trị bước 1 là phác đồ có oxaliplatin thì bước 2 là phác đồ có irinotecan và ngược lại, có thể kèm hoặc không kèm kháng thể đơn dòng (bevacizumab, cetuximab, panitumumab). Với người bệnh thể trạng yếu, bác sĩ thường lựa chọn phác đồ đơn chất.

Một số phác đồ hóa chất:

Phác đồ FOLFOX4:

Oxaliplatin: 85 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

Leucovorin: 200 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.

5 FU: 400 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.

5 FU: 600 mg/m², truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2. Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFOX6:

Oxaliplatin: 100 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

Leucovorin: 200 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.

5 FU: 400 mg/m², tiêm tĩnh mạch, ngày 1, 2.

5 FU: 600 mg/m², truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2. Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ mFOLFOX6:

Oxaliplatin: 85mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

Leucovorin: 350mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

5 FU: 400mg/m², tiêm tĩnh mạch ngày 1, sau đó 5 FU: 2,4g/m² truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên tục.

Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFIRI:

Irinotecan: 180 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

Leucovorin: 200 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.

5 FU: 400 mg/m², tiêm tĩnh mạch chậm, ngày 1, 2.

5 FU: 600mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2. Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFOXIRI:

Irinotecan: 165 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

Oxaliplatin: 85 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

Leucovorin 200 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1.

5 FU: 3.200 mg/m², truyền tĩnh mạch trong 48 giờ. Lặp lại sau mỗi 02 tuần.

Phác đồ XELOX:

Oxaliplatin: 130 mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1

Capecitabin: 1.000 mg/m² uống, 2 lần/ngày x 14 ngày. Chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ XELIRI:

Irinotecan: 240-250 mg/m², truyền tĩnh mạch trong 90 phút, ngày 1 Capecitabin: 1.000 mg/m² uống, 2 lần/ngày x 14 ngày. Chu kỳ 3 tuần hoặc

Irinotecan: 175 mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1 Capecitabine: 1.000 mg/m² uống, 2 lần/ngày x 7 ngày. Chu kỳ 2 tuần

Phác đồ Capecitabin:

Capecitabin: 1.250 mg/m² uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.

Hoặc Capecitabin 500 mg, 3 lần/ngày, uống hàng ngày liên tục.

Hoặc Capecitabin 625 mg, 2 lần/ngày uống hàng ngày liên tục. Chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ TS 1 đơn thuần:

TS - one 60-80 mg/m², uống ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần (21 ngày). hoặc TS - one: 60-80mg/m², uống ngày 1-28, chu kỳ 6 tuần (42 ngày).

Phác đồ UFT:

UFT (Tegafur + Uracil): 100 mg/m², uống/ lần x 3 lần/ngày, ngày 1-28 Folinic acid: 30mg/m², uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1-28 Chu kỳ 5 tuần.

hoặc

UFT (Tegafur + Uracil): 100 -125mg/m², uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ Trifluridin/Tipiracil (TAS 102): 35mg/m², tối đa 80mg/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-5, 8-12, chu kỳ 28 ngày.

Một số phác đồ điều trị đích, miễn dịch:

Bevacizumab: Liều dùng thông thường: 5-15 mg/kg, truyền tĩnh mạch từng đợt, phối hợp với các phác đồ hóa chất 14-21 ngày/lần.

Cetuximab: Liều dùng: 400 mg/m² ngày 1 sau đó 250 mg/m² hàng tuần, truyền tĩnh mạch phối hợp với các phác đồ hóa chất.

Panitumumab: Liều dùng: 6 mg/kg, truyền tĩnh mạch trong 60-90 phút, mỗi hai tuần hoặc 2,5mg/kg, truyền tĩnh mạch hàng tuần, phối hợp với các phác đồ hóa chất.

Regorafenib: Liều dùng: Regorafenib 40 mg x 4 viên /ngày, uống một lần/ngày, uống từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày, có thể điều chỉnh liều tùy thuộc bệnh nhân.

Ziv-aflibercept: Liều dùng 4 mg/kg truyền tĩnh mạch > 1 giờ mỗi 2 tuần.

Ramucimumab: Liều dùng 8 mg/kg truyền tĩnh mạch > 1 giờ mỗi 2 tuần.

Pembrolizumab: 200 mg hoặc 2 mg/kg truyền tĩnh mạch > 30 phút mỗi 3 tuần cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được hoặc dùng đến 24 tháng ở người bệnh không tiến triển bệnh.

Nivolumab: 240mg hoặc 3mg/kg truyền tĩnh mạch > 60 phút mỗi 2 tuần cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được.

Bệnh ung thư vú

Ung thư vú là bệnh lý ác tính tại tuyến vú, đây là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất ở nữ giới Việt Nam và thế giới. Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư vú đứng thứ 1 về tỷ lệ mắc ở nữ giới với 2.088.849 trường hợp và số trường hợp tử vong là 626.679 (6,6% các nguyên nhân tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, ung thư vú là bệnh phổ biến, với 15.229 trường hợp mỗi năm, chiếm 20,6% trong số các loại bệnh ung thư ở nữ giới.

Những đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh: tiền sử gia đình có mẹ, con gái, chị/em gái bị ung thư vú, có đột biến gen BRCA1 và BRCA2; tuổi cao: phụ nữ ≥ 40 tuổi; phụ nữ có hành kinh sớm (trước 12 tuổi) và mãn kinh muộn (sau 55 tuổi); phụ nữ mang thai muộn (> 30 tuổi), không mang thai, không cho con bú; phụ nữ béo phì, hút thuốc lá; phụ nữ có tiền sử chiếu xạ vào vùng ngực;phụ nữ có tiền sử bị ung thư trước đó: phụ nữ đã bị ung thư một bên vú, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư đại tràng.

Các phương pháp sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú bằng tự khám vú hàng tháng, khám bác sĩ chuyên khoa ung thư định kỳ hằng năm sau tuổi 40 phối hợp với chụp X quang tuyến vú và siêu âm vú 3D để phát hiện sớm bệnh.

Tính chất của bệnh ung thư

Bệnh ung thư vú ở giai đoạn sớm thường phát hiện tình cờ qua thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc tự sờ thấy tổn thương nhỏ tại vú, ở giai đoạn này, có thể điều trị khỏi hoàn toàn. Ở giai đoạn tiếp theo, người bệnh thường có biểu hiện tự sờ thấy u vú, hoặc đau tại vú, chảy dịch đầu vú; ở giai đoạn muộn hơn, người bệnh có biểu hiện khối u tại vú to dần và/hoặc kèm theo biểu hiện tại các tổn thương di căn: đau tức hạ sườn phải, vàng da (di căn gan), ho, đau ngực (di căn phổi), đau xương (di căn xương), đau đầu, nôn, yếu liệt (di căn não), gầy sút cân, suy kiệt, loét tại vú.

Chẩn đoán

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng thường là người bệnh tự sờ thấy khối u ở vú hoặc tình cờ phát hiện qua các lần khám sức khỏe định kỳ hoặc bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.

Dấu hiệu tại chỗ: đau, chảy dịch hoặc chảy máu tại đầu núm vú, co kéo da vùng vú, giai đoạn muộn khối u có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều.

Hạch ngoại vi: thường là hạch nách hoặc hạch thượng đòn với kích thước khác nhau, chắc, di động hoặc không di động, có thể biểu hiện viêm, hoại tử.

Toàn thân: gầy sút cân, suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu.

Dấu hiệu di căn xa: tùy thuộc từng vị trí di căn mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Di căn phổi: đau ngực, khó thở, có thể có suy hô hấp. Di căn phúc mạc: cổ trướng. Di căn xương: đau xương, gãy xương tự nhiên. Vàng da, đau tức hạ sườn phải,…do tổn thương di căn gan. Đau bụng vùng thắt lưng, suy thận do tổn thương di căn hạch trong ổ bụng. Di căn lên não: tùy vị trí di căn có biểu hiện lâm sàng khác nhau, phần lớn biểu hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn và nôn, yếu hoặc liệt nửa người, hội chứng tiểu não, co giật, hôn mê.

Thực thể

Khám vú

Sờ thấy u vú có ranh giới không rõ, mật độ chắc. U có thể xâm lấn vào thành ngực làm hạn chế di động hoặc xâm nhiễm da tạo hình ảnh "sần da cam" hoặc vỡ loét, đôi khi ung thư vú cũng biểu hiện như một viêm tấy lan tỏa vùng vú (ung thư vú thể viêm).

Có thể thấy sẹo mổ cũ sưng nề, thâm nhiễm vùng da ngực xung quanh.

Khám hạch ngoại vi

Thường gặp hạch nách, hạch thượng đòn, hạch thường cứng, chắc, di động kém, kích thước to nhỏ khác nhau, có thể có biểu hiện viêm, hoại tử.

Khám toàn thân phát hiện các tổn thương di căn xa

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm để chẩn đoán xác định

Chụp X quang tuyến vú: tổn thương điển hình có dạng hình sao nhiều chân, co kéo tổ chức tuyến vú, có nhiều chấm vi canxi hóa tập hợp thành đám.

Xét nghiệm tế bào học: thường thấy các tế bào ung thư mất sự kết dính, đa hình thái, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, nhiều nhân quái nhân chia, bào tương kiềm tính.

Sinh thiết u bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết hút chân không hoặc sinh thiết mở: cho phép lấy mảnh tổ chức làm xét nghiệm mô bệnh học và các xét nghiệm hóa mô miễn dịch, gen.

Các xét nghiệm đánh giá di căn xa

Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - lồng ngực, cộng hưởng từ sọ não để đánh giá giai đoạn bệnh (di căn hạch, di căn xa).

Ghi hình với SPECT, SPECT/CT, PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh, hiệu quả điều trị, tiên lượng, đánh giá tái phát, di căn sau điều trị.

Xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn thân

Xét nghiệm công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng. Xét nghiệm sinh hoá máu đánh giá chức năng gan, thận.

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu: CEA, CA 15-3.

Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu (circulating tumor cell - CTCs) giúp tiên lượng bệnh.

Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

Đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết: ER, PR, Her-2/neu, P53, Ki-67.

Xét nghiệm gen:BRCA1, BRCA2, giải trình tự nhiều gen

Xem tiếp phần 4

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh