TÓM TẮT
Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống thường ít được áp dụng mặc dù đã chứng tỏ được lợi ích giảm đau sau mổ. Nghiên cứu sử dụng tê vùng để điều trị đau sau mổ cột sống đã được thực hiện từ nhiều năm qua. Tê trục thần kinh làm giảm điểm đau và tiêu thụ thuốc phiện sau mổ khi so sánh với giảm đau toàn thân nhưng hiếm khi được lựa chọn sử dụng bởi phẫu thuật viên và ngay cả bác sĩ gây mê. Một số kỹ thuật gây tê mặt phẳng giữa các lớp cân được cho là có thể cung cấp giảm đau hiệu quả cho phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai để chứng minh ứu thế vượt trội của kỹ thuật này so với các phương thức điều trị đau thông thường khác.
Từ khóa: gây tê vùng, giảm đau sau mổ, phẫu thuật cột sống
ABSTRACT
Despite benefits of a local or regional technique for postoperative analgesia, the use of these techniques for spine surgery is less frequently used. There were a lot of studies using regional techniques for the treatment of pain after this surgery. Neuraxial block techniques offer lower pain scores and less opioid comsumption in comparison with systemic analgesia but it is rarely used due to lower choosing by surgeons and even by anesthesiologist. Some interfascial plane block techniques supposedly provide effective postoperative analgesic in patients undergoing spinal surgery. However, more future researchs are needed to do for demonstrating the superiority of this technique compared to other conventional pain therapy modalities.
Key words: regional block, postoperative analgesia, spine surgery
TỔNG QUAN
Đau sau mổ do kích hoạt nhiều cơ chế gây đau như đau thụ cảm, đau thần kinh hay đau do viêm. Khái niệm giảm đau đa phương thức được Kehlet mô tả lần đầu năm 1993, bằng cách kết hợp các loại thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau nhằm cắt đứt các con đường dẫn đến hiện tượng đau sau mổ, từ đó giảm liều điều trị của từng loại thuốc trong đó có nhóm thuốc phiện.
Phẫu thuật cột sống gây đau nhiều sau mổ, đặc biệt là phẫu thuật có đặt các phương tiện cố định chỉnh hình cột sống. Điều trị đau trong và sau mổ tốt không những giúp người bệnh sớm vận động và hồi phục, góp phần rút ngắn thời gian nằm viện mà còn có thể tránh các hiện tượng tăng đau cũng như diễn tiến thành đau mạn tính sau mổ. Giảm đau đa phương thức cũng được phát triển và áp dụng thành công trong các phẫu thuật cột sống, trong đó gây tê đóng vai trò quan trọng nhưng áp dụng chúng trên lâm sàng còn hạn chế. Bài tổng quan này được viết nhằm giới thiệu sơ lược các phương pháp gây tê đã được áp dụng thành công cũng như một số kỹ thuật gây tê ngoại vi mới hứa hẹn sẽ phát triển trong tương lai.
TÊ TRỤC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Tê ngoài màng cứng
Tê ngoài màng cứng từ lâu đã được sử dụng để vô cảm hay giảm đau trong nhiều phẫu thuật ngực, bụng hay chi dưới. Hiệu quả giảm đau của tê ngoài màng cứng cũng được ghi nhận và báo cáo trong phẫu thuật cột sống ở người lớn và trẻ em. Catheter có thể được đặt vào khoang ngoài màng cứng trong mổ bởi phẫu thuật viên giúp người bệnh giảm đau kéo dài nhờ duy trì thuốc tê liên tục hoặc tự kiểm soát. Giảm đau ngoài màng cứng do người bệnh tự kiểm soát (PCEA) giúp tăng mức độ hài lòng khi so sánh với giảm đau bằng morphin tự kiểm soát, ngoài ra PCEA còn giúp người bệnh vận động sớm hơn, đồng thời giảm các đáp ứng do stress được nhận biết thông qua giảm nồng độ corticoid, cholesterol và glucose trong huyết tương(1). Chúng ta có thể dùng thuốc tê riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc phiện để làm tăng hiệu quả giảm đau mà không tăng tỉ lệ tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn hoặc biến chứng hô hấp(2). Kết hợp corticoid tiêm vào khoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật cột sống có thể ngăn ngừa diễn tiến đau dai dẳng sau mổ nhờ tác dụng giảm hình thành mô sợi quanh màng cứng trong quá trình lành sẹo(3). Guay J đã tổng hợp kết quả 11 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng về tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ cột sống ở trẻ em từ năm 1999 đến năm 2015 đã đưa ra kết luận mức chứng cớ hiệu quả giảm đau chỉ ở mức trung bình hoặc thấp, hơn nữa tính an toàn của kỹ thuật tê ngoài màng cứng cũng không chắc chắn do mức độ chứng cớ rất thấp(4).
Tiêm morphine vào khoang dưới nhện
Tiêm morphine vào khoang dưới nhện được thực hiện trong mổ bởi phẫu thuật viên cũng là kỹ thuật giảm đau trục thần kinh cũng có thể áp dụng đối với phẫu thuật cột sống. Phương pháp này cũng giúp giảm đau tốt trong vòng 24 giờ sau mổ với tỉ lệ tác dụng phụ khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng(3). Một phân tích gộp từ 8 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy tác dụng phụ gây ngứa ở nhóm dùng morphine tủy sống nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, trong đó có thử nghiệm ghi nhận tình trạng ức chế hô hấp chỉ xảy ra ở nhóm morphine tủy sống dù không có ý nghĩa thống kê(5). Để tìm hiểu về biến chứng của phẫu thuật cột sống, Pendi và cộng sự thực hiện hồi cứu trên 521 trường hợp phẫu thuật đặt dụng cụ cột sống trong đó có 78 trường hợp tiêm morphin tủy sống để giảm đau sau mổ. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng dò dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ không khác biệt giữa 2 nhóm, trong khi tỉ lệ rách màng cứng xảy ra nhiều hơn ở nhóm có tiêm morphine tủy sống(6). Mặc dù không có bằng chứng việc tiêm morphine tủy sống làm gia tăng biến chứng dò dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ nhưng đây là vấn đề nhạy cảm nếu có trường hợp xảy ra biến chứng đã nêu trên người bệnh có áp dụng kỹ thuật giảm đau này. Những lo lắng và tranh luận tương tự cũng có thể xảy ra trên người bệnh áp dụng tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cột sống.
TÊ THẤM VẾT MỔ
Tê thấm vết mổ là tiêm thuốc tê tại vị trí phẫu thuật được thực hiện trước khi đóng vêt mổ hay trước khi rạch da. Tê thấm vết mổ cho phẫu thuật cột sống thắt lưng đã được áp dụng từ năm 1979. Từ đó, nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm chứng minh hiệu quả của tê thấm vết mổ làm giảm điểm đau cũng như giảm sử dụng morphine sau mổ cột sống. Để tăng hiệu quả, có tác giả còn pha thêm corticoid cùng với thuốc tê, tuy nhiên hiện nay điều này vẫn còn tranh cãi. Gurbet A thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên với 4 nhóm (không kể nhóm chứng) để so sánh hiệu quả tê khi thay đổi thời điểm tê thấm trước khi rạch da hay trước khi đóng vết mổ, dùng thuốc tê đơn lẻ hay dùng thuốc tê kết hợp methylprednisone. Kết quả cho thấy tê trước rạch da hay tê trước đóng vết mổ hiệu quả giảm đau tốt hơn, tổng liều morphine sau mổ nhiều hơn so với nhóm chứng thể hiện bằng số lần yêu cầu thuốc giảm đau, lượng thuốc giảm đau và thời điểm lần đầu yêu cầu giảm đau sau mổ. Dù kết quả cho thấy điểm đau và nhu cầu thêm giảm đau ở nhóm tê trước rạch da thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với tê trước đóng vết mổ nhưng thời điểm người bệnh bắt đầu yêu cầu giảm đau sau mổ ở nhóm này kéo dài hơn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Việc có phối hợp thêm methylprednisolol cũng không chứng tỏ hiệu quả hơn nhóm không pha thêm(7).
Người bệnh có thể được giảm đau kéo dài sau mổ với phương pháp này bằng cách đặt catheter vết mổ để tiêm thuốc tê liên tục 8. Catheter tê thấm vết mổ thường áp dụng cho các phẫu thuật lớn tác động đến nhiều đốt sống như chỉnh hình vẹo cột sống với kỳ vọng giúp giảm đau kéo dài hơn nhóm chứng và lượng morphin sử dụng sau mổ cũng thấp hơn. Xu B và cộng sự so sánh 2 nhóm có catheter tê thấm và nhóm giảm đau toàn thân trong phẫu thuật cột sống ngực và thắt lưng cho thấy hiệu quả giảm đau cấp tính như nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm tê thấm có tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn sau mổ thấp hơn, đặc biệt là hiệu quả giảm đau về lâu dài tốt hơn(8). Một số nghiên cứu hồi cứu về phương pháp catheter vết mổ trong phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống ở trẻ em dù tỉ lệ tác dụng phụ còn thay đổi giữa các nghiên cứu nhưng đa số đều chứng minh giảm đau bằng tê thấm vết mổ liên tục giúp giảm liều morphine sau mổ. Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định chiều sâu đặt catheter không ảnh hưởng đến kết quả này(9). Tuy chưa ghi nhận trường hợp nào có biến chứng do đặt catheter nhưng nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng có thể xảy ra và diễn tiến thành biến chứng nhiễm trùng thần kinh do vị trí phẫu thuật đặc biệt liên quan với tủy sống. Nghiên cứu của Xu B có ghi nhận 1 trường hợp cấy đầu catheter dương tính với Serratia marcescens, may mắn là không xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau đó ở bệnh nhân này(8).
TÊ MẶT PHẲNG GIỮA CÁC LỚP CÂN
Xu hướng hạn chế các kỹ thuật tê trục thần kinh ngày càng được quan tâm vì biến chứng nặng nề của các kỹ thuật này ảnh hưởng nhiều đến chức năng thần kinh vận động măc dù ít khi xảy ra.
Nếu như tê thần kinh liên sườn và tê mặt phẳng cân cơ ngang bụng (Transversus abdominus plane block - TAP block) đại diện cho kỹ thuật tê ngoại vi để giảm đau sau các phẫu thuật có đường rạch da ở phần trước và bên của vùng ngực - bụng (do nhánh bụng của thần kinh tủy sống chi phối) thì kỹ thuật tê ngoại vi được áp dụng để giảm đau cho các phẫu thuật có đường rạch da ở phần lưng (vùng chi phối bởi nhánh lưng của thần kinh tủy sống) là kỹ thuật tê mặt phẳng giữa các cân ngực thắt lưng (Thoracolumbar interfascial plane block – TLIP block) và tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spine plane block - ESP block). Cả 2 đều được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm (Hình 1).
Hình 1. Vị trí tiêm thuốc tê trong TLIP block và ESP block. M- multifidus (cơ nhiều chân); L – Longissimus (cơ ngực dài); TP – Transverse process (mỏm ngang). Nguồn: William RH(10)
Tê mặt phẳng giữa các cân ngực thắt lưng (TLIP block)
TLIP block dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật tê mặt phẳng giữa cân cơ nhiều chân (multifidus) và cơ cực dài (longissimus), một cải biên khác của TLIP block là tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ cực dài và cơ chậu sườn (iliocostatis), cả 3 cơ này đều thuộc nhóm cơ dựng sống. TLIP block thường thực hiện 2 bên ở vị trí ngang đốt sống thắt lưng 3 chủ yếu dùng để giảm đau sau mổ cột sống thắt lưng. Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu bởi William RH trên người tình nguyện và báo cáo kết quả năm 2015. Kết quả cho thấy vùng giảm đau có thể trải rộng về phía đầu và xuống dưới tính từ vị trí đâm kim lần lượt là 6,5 cm và 3,9 cm với diện tích tương ứng 137 cm2 đến 217 cm2 sau 5 phút và 20 phút gây tê(10). Một thử nghiệm mù đôi có nhóm chứng gần đây thực hiện bởi Ueshima H cũng cho thấy hiệu quả của kỹ thuật này giúp làm giảm nhu cầu sử dụng giảm đau nhóm thuốc phiện và giảm điểm đau ở các thời điểm trong vòng 48 giờ sau mổ cột sống thắt lưng(11). Trước đó Ueshima H báo cáo thực hiện đặt catheter vào vị trí TLIP để duy trì giảm đau đến 2 ngày sau mổ cho 2 trường hợp phẫu thuật cột sống thắt lưng và ghi nhận “pinprick test” đạt hiệu quả từ thắt lưng L1 đến L4. Tuy nhiên, TLIP block chỉ tác động đến một phân nhánh của nhánh lưng vốn chỉ chi phối cho cảm giác ngoài da và vận động khối cơ dựng sống, trong khi nguồn gốc của đau sau mổ cột sống có thể đến từ tổn thương các cấu trúc khác như dây chằng, đĩa đệm, màng cứng, bao khớp.
Tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block)
ESP block được mô tả lần đầu năm 2016, sau đó được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi cho giảm đau mạn tính, cấp tính và đau sau phẫu thuật vùng ngực - bụng trên. Hiện nay, các chuyên gia về giảm đau tiếp tục thực hiện các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ các phần khác của cơ thể. ESP block là kỹ thuật tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ dựng sống và mỏm ngang của đốt sống tương ứng dưới hướng dẫn siêu âm. Mặc dù cơ chế tác dụng và độ lan của thuốc vẫn chưa hiểu đầy đủ và rõ ràng nhưng phần lớn đều cho rằng thuốc tê được tiêm vào vị trí giữa cân cơ dựng sống và mỏm ngang có thể lan đến khoang cạnh sống và điều này giải thích cho hiệu quả giảm đau tạng của tê ESP.
Ứng dụng ESP block giảm đau sau mổ cột sống mới chỉ được báo cáo trên vài ca đơn lẻ mà chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên số lượng lớn người bệnh hoặc có nhóm chứng. Ueshima H thực hiện hồi cứu 18 trường hợp thực hiện ESP block giảm đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng so sánh với 23 ca không có tê đã cho kết quả nhóm tê giảm điểm đau và lượng fentanyl 24 giờ sau mổ có ý nghĩa so với nhóm chứng(12). Với ESP block, chúng ta cũng có thể đặt catheter để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Hiện tại ngoài tác giả Chin KJ báo cáo thực hiện ESP block để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống ngực thì đa số các báo cáo còn lại chủ yếu là thực hiện giảm đau cho phẫu thuật cột sống thắt lưng và chưa có báo cáo nào thực hiện ESP block cho phẫu thuật cột sống cổ(13). Dù vậy, kỹ thuật này được cho là khả thi để giảm đau sau mổ cột sống cổ thông qua kết quả nghiên cứu của Forero M khi ông thực hiện trên một trường hợp để điều trị đau vai mãn tính. Tác giả thực hiện tiêm 20 ml cản quang khi vào ESP tại vị trí ngang đốt sống ngực 2 và hình ảnh CT scan cho thấy thuốc tương phản có thể lan đến mức cổ 3(14). Không chỉ hiệu quả trong giảm đau cấp tính, ESP block cũng được Takahashi H ứng dụng để giảm đau một trường hợp đau lưng sau 5 tháng phẫu thuật cột sống, tình trạng đau lưng giảm đi sau 3 lần thực hiện trong 1 tháng(15). Với những kết quả đã đạt được đối với giảm đau trong phẫu thuật ngực và bụng thì chúng ta có thể kỳ vọng kỹ thuật này có thể được phát triển trong tương lai gần để góp thêm một phương pháp giảm đau hiệu quả và an toàn không chỉ áp dụng trong giảm đau sau mổ mà có thể điều trị được đau lưng mãn tính do các nguyên nhân khác nhau.
KẾT LUẬN
Gây tê giảm đau đóng vai trò cần thiết trong chiến lược giảm đau đa phương thức sau mổ cột sống nhưng chưa được quan tâm và ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Các kỹ thuật gây tê trục thần kinh trung ương dù đạt hiệu quả giảm đau tốt nhưng dần dần được khuyến khích thay thể bởi các kỹ thuật tê ngoại vi có hiệu quả gần tương đương nhưng độ an toàn cao hơn như TLIP block, ESP block hay tê thấm vết mổ. Trong đó ESP block là thuật tê mặt phẳng giữa các lớp cân cơ đang được các chuyên gia giảm đau quan tâm phát triển cho giảm đau cấp và mãn tính sau mổ cột sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Kuchler DS, et al (2014). The influence of postoperative epidural analgesia on postoperative pain and stress response after major spine surgery – a randomized controlled double blind study. Acta clin croat. 53:176-183.
Yichen M, Heng J, Chenglin Z (2017). A comparison of the postoperative analgesic effiacy between epidural and intravenous analgesia in major spine surgery: a meta-analysis. Journal of Pain Research.10: 405–415.
Bajwa SJ, Haldar R (2015). Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options. J Craniovertebr Junction Spine, 6(3):105–110.
Guay J, Suresh S, Kopp S (2019). Johnson RL Postoperative epidural analgesia versus systemic analgesia for thoraco-lumbar spine surgery in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 1:1-70.
Pendi A, Acosta FL, Tuchman A, et al (2017). Intrathecal Morphine in Spine Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Spine, 42(12):E740-E747.
Pendi A, Lee YP, et al (2018). Complications associated with intrathecal morphine in spine surgery: a retrospective study. J Spine Surg, 4(2):287-294.
Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, et al (2008). Pre-emptive infiltration of levobupivacaine is superior to at-closure administration in lumbar laminectomy patients. Eur Spine J, 17:1237–1241.
Xu B, Ren L, et al (2017). Continuous wound infusion of ropivacaine for the control of pain after thoracolumbar spinal surgery: a randomized clinical trial. Eur Spine J, 26:825–831.
Seki H, Ideno S, Ishihara T, Watanabe K, et al (2018). Postoperative pain management in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a narrative review. Scoliosis and Spinal Disorders, https://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s1301 3-018-0165-z.
William RH, et al (2015) Thoracolumbar interfascial plane (TLIP) block: a pilot study in volunteers. Can J Anesth, 62:1196– 1200.
Ueshima H, Hara E, Otake H (2019). Thoracolumbar interfascial plane block provides effective perioperative pain relief for patients undergoing lumbar spinal surgery; a prospective, randomized and double blinded trial. J Clin Anesth, 58:12-17.
Ueshima H, Inagaki M, Toyone F (2019). Efficacy of the Erector Spinae Plane Block for Lumbar Spinal Surgery: A Retrospective Study. Asian Spine J, 3(2):254-257.
Chin KJ, Lewis S (2019). Opioid-free Analgesia for Posterior Spinal Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane (ESP) Blocks in a Multimodal Anesthetic Regimen. Spine, 44(6):375-383.
Forero M, Rajarathinam M, et al (2018). Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report. Can J Anesth, 65:288–293.
Takahashi H, Suzuki T (2018). Erector spinae plane block for low back pain in failed back surgery syndrome: a case report. J Am Clin Rep, 4:60.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
