Đánh giá đau sau phẫu thuật

Hơn 80% bệnh nhân từng bị đau cấp tính sau phẫu thuật và khoảng 75% trong số đó báo cáo mức độ đau ở mức trung bình, nghiêm trọng, cực kỳ nghiêm trọng. Có bằng chứng cho thấy ít hơn một nửa các bệnh nhân sau phẫu thuật được giảm đau hậu phẫu đủ. Kiểm soát đau không đủ ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng cuộc sống, chức năng và hồi phục chức năng, rủi ro của biến chứng hậu phẫu, và nguy cơ của đau hậu phẫu kéo dài.

Kiểm soát đau giai đoạn chu phẫu bao gồm các bước thực hiện trước, trong, và sau phẫu thuật nhằm làm giảm hoặc loại trừ đau hậu phẫu trước khi bệnh nhân xuất viện.

Có rất nhiều thuốc (opioid và nonopioid), đường dùng (đường uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm tủy sống, cục bộ) và hình thức (bệnh nhân kiểm soát và dùng khi cần) để điều trị đau sau phẫu thuật. Mặc dù thuốc gây tê sau phẫu thuật thường quy có nguồn gốc opioid, ngày càng nhiều bằng chứng ủng hộ liệu pháp giảm đau đa mô thức nhằm làm giảm tác dụng phụ của opioid (như buồn nôn, tắc ruột) và cải thiện điểm đau.

1, Phân loại đau

Đau cảm thụ là dấu hiệu mô bị kích ứng, chấn thương sắp xảy ra hoặc đã xảy ra. Thụ cảm tại vùng chịu ảnh hưởng được kích hoạt và truyền tín hiệu qua hệ thần kinh ngoại biên và cột sống tới não, kích hoạt các phản xạ phức tạp ở cột sống (ngược lại), tiếp theo là nhận thức, đáp ứng về nhận thức và xúc cảm, và có thể phản ứng có kiểm soát. Đau thụ cảm thường khỏi sau 1 thời gian.
Đau do thần kinh là kết quả hệ thần kinh bị tổn thương hoặc rối loạn chức năng, ở hệ thần kinh ngoại biên hoặc ở hệ thần kinh trung ương. Đau kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm mà không thể chữa lành hoàn toàn tổn thương ở mô. Đau do thần kinh thường mãn tính, và thường ít có đáp ứng khi điều trị bằng opioids.
Đau do tâm lý là do yếu tố tâm lý làm phóng đại hoặc biểu hiện sai lệch về đau.
Đau hỗn hợp gây ra bởi phức hợp các yếu tố thụ cảm và thần kinh. Rối loạn chức năng hoặc tổn thương ở hệ thần kinh làm kích hoạt sự phóng thích các chất trung gian gây viêm dẫn đến hậu quả là viêm thần kinh. Ví dụ như đau nửa đầu, hội chứng đau cân cơ.

Đau hậu phẫu có thể chia làm 2 loại là cấp tính và mạn tính:

Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật (có thể kéo dài tới 7 ngày)
Đau mạn tính kéo dài trên 3 tháng

Cần phân biệt đau nguyên phát và đau thứ phát:

Đau nguyên phát là cơn đau rõ rệt, có cảm giác “châm chích”. Thường đau khu trú tại một phần của bề mặt cơ thể được điều hòa bới các thụ thể cảm thụ đặc hiệu.
Đau thứ phát là cơn đau âm ỉ, ít khu trú do kích thích thụ thể ở nhiều mô (trừ não)

2, Sinh lý đau

Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm thần kinh vận động và thần kinh cảm giác. Thần kinh cảm giác nhận kích thích cảm giác. Thần kinh vận động điều khiển vận động của cơ và các vận động do kích thích. Có nhiều loại cơ chế như:

Thụ cảm là quá trình phản ứng khi não nhận thức được đau do một kích thích có hại. Thành phần thụ cảm bao gồm tải nạp, truyền, chuyển hóa và nhân thức. Đáp ứng quá nhanh (tăng tính nhạy cảm) là một đặc điểm nổi bật của đau bệnh lý

Nhạy cảm ngoại vi xảy ra khi mô bị viêm dẫn đến phóng thích phức hợp của nhiều chất trung gian hóa học, kết quả làm giảm ngưỡng cảm thụ. Điều này làm tăng phản ứng với kích thích đau (chứng tăng cảm đau nguyên phát)
Nhạy cảm trung ương đề cập đáp ứng ở thần kinh trung ương (CNS) chủ yếu là sinh lý. Nhạy cảm trung ương là một quá trình sinh lý và nếu kích thích đau tác động liên tục thụ thể cảm thụ C bị hoạt hóa quá mức sẽ dẫn đến hội chứng đau mạn tính.

3, Đánh giá đau

+ Khai thác tiền sử bệnh nhân

Thông tin qua lời kể của bệnh nhân chính là những thông tin đáng tin cậy nhất. Các dấu hiệu đau về sinh lý và hành vi (khách quan) (như nhịp tim nhanh, nhăn nhó) đều không nhạy cảm và đặc hiệu cho cơn đau và không nên thay thế cho lời kể của bệnh nhân trừ khi bệnh nhân không thể giao tiếp được. Do đó, trò chuyện với bệnh nhân và hỏi họ về cơn đau của họ (“tiền sử đau”) là phần không thể thiếu trong việc đánh giá đau. Tiền sử đau thường được thu thập như một phần của bệnh sử, bao gồm tiền sử bệnh trong quá khứ, các thuốc đã sử dụng, thói quen (ví dụ: hút thuốc, uống rượu), tiền sử gia đình và tiền sử tâm lý xã hội. Việc có được tiền sử đầy đủ về bệnh nhân sẽ mang lại nhiều lợi ích tiềm năng, bao gồm nâng cao chất lượng quản lý, ít tác dụng phụ hơn, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

+ Công cụ đánh giá đau:

Đánh giá 1 chiều:

Thang đánh giá 1 chiều là công cụ đơn giản để bệnh nhân đánh giá mức độ đau. Các thang đo điển hình sử dụng các ký hiệu mô tả bằng số (ví dụ: 0-10), bằng lời nói (từ ngữ) hoặc trực quan (hình ảnh) để đánh giá mức độ đau hoặc mức độ giảm đau. Công cụ này phù hợp với tình trạng tiến triển, thể chất, cảm xúc và nhận thức của bệnh nhân, cũng như đáng tin cậy, hợp lệ và dễ sử dụng.

Đánh giá đa chiều:

Mặc dù không được sử dụng thường xuyên nhưng các công cụ đa chiều cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm và ảnh hưởng của cơn đau đối với cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Công cụ này được thiết kế để bệnh nhân tự báo cáo, nhưng bác sĩ lâm sàng cũng có thể hỗ trợ bệnh nhân.

Theo đó, việc lựa chọn một công cụ đánh giá mức độ đau cụ thể cần dựa trên các yếu tố như tình trạng tiến triển cơn đau, tình trạng nhận thức, ý thức, trình độ học vấn và sự khác biệt về văn hóa và ngôn ngữ. Ở trẻ em, nhóm “Sáng kiến Nhi khoa về Phương pháp, Đo lường và Đánh giá Đau trong Thử nghiệm Lâm sàng” đề xuất việc sử dụng nét mặt, chân, tay, tình trạng khóc, sự an ủi của cha mẹ để đánh giá cơn đau cấp tính ở trẻ em biết nói và không biết nói trên cơ sở về độ tin cậy, tính hợp lệ và tính dễ sử dụng.

Đánh giá đau không chỉ đơn thuần là định lượng cường độ của cơn đau. Cần điều tra thêm các trường hợp đau mức độ nặng hoặc thang điểm hành vi không đáp ứng với điều trị để xác định liệu cơn đau có thể là do một vấn đề y tế mới, hoặc biến chứng phẫu thuật, vai trò tiềm ẩn của sự dung nạp opioid hay các vấn đề về tâm thần. Đánh giá cần chỉ ra những biện pháp can thiệp nào đã có hiệu quả đối với cơn đau, cách cơn đau ảnh hưởng đến chức năng cơ thể, loại đau (ví dụ: đau dây thần kinh, đau nội tạng, co thắt cơ) và liệu có những rào cản đối với việc kiểm soát cơn đau hiệu quả hay không, như văn hóa hoặc ngôn ngữ, sự thiếu hụt về nhận thức hoặc quan niệm sai lầm của bệnh nhân về quản lý cơn đau. Ngoài ra, chỉ đánh giá cơn đau ở trạng thái nghỉ là không đủ. Cơn đau được kiểm soát tương đối tốt khi nghỉ ngơi có thể trở nên dữ dội khi vận động hoặc trong các hoạt động cụ thể làm gia tăng cơn đau(ví dụ: nuốt sau khi cắt amidan).

Những nghiên cứu đề xuất rằng các bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cơn đau cả ở trạng thái nghỉ ngơi và khi hoạt động, vì cơn đau sau thường nghiêm trọng và khó kiểm soát hơn cơn đau ở trạng thái nghỉ ngơi. Sự xuất hiện của cơn đau khi hoạt động có ý nghĩa quan trọng đối với việc sử dụng các biện pháp can thiệp và lập kế hoạch xuất viện. Ví dụ: cơn đau được kiểm soát tốt khi nghỉ ngơi nhưng nặng lên khi vận động có thể ảnh hưởng lớn đến khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, đau khi nuốt sau phẫu thuật cắt amidan làm gia tăng nguy cơ mất nước. Đánh giá các vấn đề lâm sàng khác như an thần, mê sảng và buồn nôn hoặc các tác dụng phụ khác liên quan đến các biện pháp can thiệp cũng rất quan trọng trong việc đưa ra các quyết định liên quan đến việc điều chỉnh chiến lược quản lý cơn đau sau phẫu thuật.

4, Theo dõi

+ Đánh giá lại:

Không có đủ bằng chứng để hướng dẫn một cách chắc chắn về thời gian hoặc tần suất tối ưu để đánh giá lại bệnh nhân hậu phẫu. Thời điểm đánh giá sau khi thực hiện can thiệp nên được thông báo trước để đạt được hiệu quả cao nhất, thường là 15 đến 30 phút sau khi điều trị bằng thuốc đường tiêm hoặc 1 đến 2 giờ sau khi dùng thuốc giảm đau đường uống. Với các can thiệp không dùng thuốc, giảm đau thường xảy ra trong hoặc ngay sau khi áp dụng. Tần suất tối ưu để đánh giá lại có thể phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại thủ thuật phẫu thuật, mức độ giảm đau ban đầu, các tác dụng phụ, bệnh mắc kèm và những thay đổi về tình trạng lâm sàng. Đánh giá lại có thể được thực hiện ít hơn đối với những bệnh nhân có cơn đau ổn định (ví dụ, những bệnh nhân đã kiểm soát cơn đau tốt mà không có tác dụng phụ sau 24 giờ điều trị). Đánh giá lại cơn đau nên được thực hiện vào thời điểm thay đổi ca điều dưỡng để thiết lập tính liên tục của việc chăm sóc, mặc dù chưa có bằng chứng nào cho thấy việc đánh giá lại cơn đau thường xuyên khi thay đổi ca điều dưỡng có liên quan đến kết quả lâm sàng được cải thiện.

+ Theo dõi ADR do thuốc opioid: (ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn)

Tất cả các opioid đều có các tác dụng phụ phổ biến. Chúng bao gồm sự lơ mơ, giảm sự kiểm soát của não với hô hấp, bí tiểu, buồn nôn và nôn do kích thích trực tiếp các vùng thụ thể hóa học. Sự phóng thích histamine thường xảy ra sau khi dùng morphine và có thể gây hiện tượng đỏ bừng, nhịp tim nhanh, giảm huyết áp, ngứa và co thắt phế quản. Giảm nhu động ruột khi dùng thuốc kéo dài dẫn đến tắc ruột và táo bón cũng là những tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc này; cơ chế được cho là do sự gắn kết với các thụ thể opioid ở ruột. Methylnaltrexone, một chất đối kháng opioid không đi qua hàng rào máu não, có thể ức chế các tác dụng phụ ở ngoại biên này của opioid trong khi vẫn duy trì được tác dụng giảm đau của thuốc ở thần kinh trung ương.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP