Đặt ống nội khí quản khó (Phần 2)

ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN (NKQ)

Đặt ống nội khí quản qua miệng

Chỉ định:

Đặt ống nội khí quản được yêu cầu để đem lại đường hô hấp thông suốt khi bệnh nhân có nguy cơ trào ngược, khi duy trì đường hô hấp bằng mask khó khăn và thông khí kiểm soát kéo dài. Đặt ống nội khí quản cũng có thể được yêu cầu cho các phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật vùng đầu mặt cổ, lồng ngực, ổ bụng.

Kỹ thuật:

Đặt ống nội khí quản thường được thực hiện với đèn soi thanh quản. Người ta thường sử dụng nhất lưỡi đèn Macintosh và Miller

Lưỡi đèn Macintosh:

Lưỡi đèn cong và đầu lưỡi đèn nằm trong thung lũng (khoảng không gian nằm giữa đáy lưỡi và bề mặt hầu của nắp thanh môn. Nó mang lại tầm nhìn tốt hạ hầu và hầu miệng do đó cho phép có nhiều không gian hơn để đặt ống nội khí quản (ETT) với giảm chấn thương nắp thanh môn. Kích cỡ lưỡi đèn từ số 1 đến số 4 và đa phần người lớn cần lưỡi đèn số 3.

Lưỡi đèn Miler:

Lưỡi đèn thẳng và đầu lưỡi đèn nằm dưới bề mặt nắp thanh môn. Sau đó nắp thanh môn được nâng lên để bộc lộ dây thanh âm. Lưỡi đèn này giúp bộc lộ tốt khe thanh môn nhưng đường vào qua hạ hầu và hầu miệng nhỏ hơn. Kích cỡ lưỡi đèn từ số 0 đến số 4 nhưng đa phần với người lớn sử dụng lưỡi đèn số 2 hoặc số 3.

Hiện tại sẵn có nhiều loại đèn soi thanh quản đặc biệt và lưỡi đèn giúp đặt ống nội khí quản khó.

Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế ngửa đầu với độn gối để nâng cao vùng chẩm và duỗi cổ. Điều này giúp cải thiện tầm nhìn đèn soi thanh quản, mặc dù ở một số bệnh nhân chỉ bằng duỗi cổ có lẽ đủ thuận lợi đặt ống nội khí quản và mở miệng. Uỡn cổ có lẽ khiến việc mở miệng gặp khó khăn.

Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái gần chỗ nồi giữa tay cầm và lưỡi đèn. Sau khi mở mồm bằng ngón cái và ngón trỏ tay phải, đặt đèn soi thanh quản vào góc miệng bên phải trong lúc gạt lưỡi sang bên trái. Nên tránh không để môi bị kẹp giữa lưỡi đèn và răng. Sau đó tiến lưỡi đèn hướng vào đường giữa cho đến khi nhìn thấy nắp thanh môn. Sau đó nâng lưỡi và mô mềm hầu lên để bộc lộ khe thanh môn. Nên sử dụng đèn soi thanh quản để nâng hơn là bẩy nhằm ngăn ngừa tổn thương răng cửa hàm trên hoặc lợi.

Kích cỡ ETT thích hợp phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, thể tạng bệnh nhân và loại phẫu thuật. ETT kích cỡ 7mm được sử dụng cho phần lớn phụ nữ và ETT kích cỡ 8mm được sử dụng cho phần lớn đàn ông. Cầm ETT ở tay phải giống như cầm bút chi và đưa ETT qua khoang miệng từ góc miệng bên phải sau đó đi qua dây thanh âm. Nếu nhìn khe thanh môn không rõ có thể sử dụng nắp thanh môn như là điểm mốc, đẩy ETT ngay dưới nắp thanh môn để vào khí quản. Ấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp có lẽ giúp nhìn rõ hơn. Đầu trung tâm của bóng chèn ETT nằm ngay dưới dây thanh âm. Bơm căng bóng chèn để bịt kín rò rỉ khí khi áp lực dương tính đường thở 20 - 30cmH₂O

Vị trí chính xác của ETT:

Có thể được kiểm tra bởi việc phát hiện CO₂ cuối kỳ thở ra, nghe dạ dày, nghe hai phổi trong khi thông khí áp lực dương. Nếu chỉ nghe thấy rì rào phế nang một phế trường nên nghi ngờ đặt ống nội khí quản vào sâu phế quản gốc và nên rút ETT cho tới khi rì rào phế nang đều hai phế trường Nghe rì rào phế nang cao ở mỗi nách có lẽ giảm khả năng nhầm lầm bởi rì rào phế nang từ phế trường bên kia lan sang. Không có một kỹ thuật kiểm tra nào là đáng tin cậy và hậu quả của việc chẩn đoán nhầm là một thảm họa. Có lẽ cần các kỹ thuật khẳng định bổ sung như sử dụng máy phát hiện hành thực quản (esophageal bulb detector), soi phế quản và chụp XQ. Luôn nghi ngờ đặt nhầm ống vào thực quản cho tới khi thông khí và oxy hóa bảo đảm. Nên cố định ETT cẩn thẩn bằng băng dính.

Biến chứng đặt ống nội khí quản qua miệng:

Bao gồm tổn thương môi, lưỡi, răng, hầu hoặc niêm mạc khí quản. Hiếm khi bật sụn phễu hoặc tổn thương dây thanh âm, khí quản.

Đặt ống nội khí quản qua mũi

Chỉ định:

Có thể được yêu cầu ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật miệng. So sánh với ETT qua miệng, đường kính tối đa ETT phù hợp qua mũi thường nhỏ hơn nên sức cản với đường thở cũng cao hơn. Hiện nay hiếm khi đặt ETT qua mũi thời gian dài bởi vì tăng sức cản đường khí đạo và tăng nguy cơ viêm xoang.

Chống chỉ định

Gãy xương nền sọ, đặc biệt xương sàng, gãy xương mũi, chảy máu cam, polyp mũi, bệnh lý đông máu và có kế hoạch sử dụng thuốc chống đông hệ thống hoặc tiêu huyết khối ví dụ bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp là các chống chỉ định tương đối để đặt ống nội khí quản qua mũi.

Kỹ thuật

Gây tê và sử dụng thuốc co mạch bề mặt niêm mạc mũi có thể bằng đặt gạc tẩm hỗn hợp lidocain 3% và phenylephrin 0,25%. Nếu cả hai lỗ mũi thông suốt thì người ta thích đặt qua lỗ mũi phải hơn bởi vì nó sẽ hướng mặt vát của phần lớn ETT về vách mũi bằng phẳng giảm tổn thương xương xoăn. Xương xoăn dưới có thể ảnh hưởng đến đặt ETT và hạn chế kích thước ETT. Thông thường sử dụng ETT 6 - 6,5mm cho phụ nữ và và ETT 7,0 - 7,5mm cho đàn ông. Sau khi ETT qua lỗ mũi vào hầu, ETT được tiến qua khe thanh môn mở. Có thể đặt mò ETT hoặc dưới nhìn trực tiếp với đèn soi thanh quản hoặc ống soi phế quản sợi mềm hoặc với sự trợ giúp của kìm Magill.

Biến chứng

Tương tự như đặt ETT qua miệng. Ngoài ra bao gồm chảy máu cam, bóc tách hạ niêm mạc, di lệch amidan to và V.A. So với đặt ETT qua miệng thì ETT qua mũi có tỷ lệ viêm xoang và nhiễm khuẩn huyết cao hơn.

Đặt ống nội khí quản qua nội soi ống mềm

Đèn nội khí quản nội soi ống mềm bao gồm các sợi quang được kết nối với nhau để dẫn truyền ánh sáng và hình ảnh. Bó sợi quang mảnh và nếu uốn cong quá mức có thể gẫy sợi quang. Có thể bơm thuốc tê hoặc hút dịch tiết hoặc cung cấp oxy cho bệnh nhân thông qua các kênh nội soi. Tầm nhìn thường bị hạn chế khi ống nội soi gần khe thanh môn. Dịch tiết, máu hoặc mờ vật kính sẽ cản trở tầm nhìn. Nhúng đầu ống soi trong nước ấm giúp ngăn ngừa mờ vật kính.

Thiết bị cần thiết để đặt ống nội khí quản qua mũi hoặc miệng dưới nội soi bao gồm: chống cắn, thuốc tê, thuốc co mạch, máy hút, hệ thống nội soi vô khuẩn và nguồn sáng.

Chỉ định:

Đèn nội khí quản nội soi ống mềm có thể được sử dụng cho cả bệnh nhân tỉnh hoặc gây mê để đánh giá và đặt ống nội khí quản. Người ta có thể sử dụng nó để đặt ống nội khí quản qua miệng hoặc mũi và nên coi nó là lựa chọn đầu tiên hơn là phương thức cuối cùng trong trường hợp tiên đoán đặt ống nội khí quản khó.

Nên ưu tiên đặt ống nội khí quản dưới nội soi cho các bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh lý cột sống cổ, khối u ở đầu và cổ, béo bệu, tiền sử thông khí hoặc đặt ống nội khí quản khó.

Kỹ thuật:

Người ta đặt ETT qua ống nội soi đã được bôi mỡ, cổng gắn oxy và dây hút hoạt động tốt, một tay kiểm soát cần gạt (lever) trong lúc tay kia cầm ống soi. Chống cắn rất hữu ích và bệnh nhân chịu đựng được nó trong khi soi thanh quản qua miệng. Phải nhớ rằng ống soi luôn nằm ở chính giữa để ngăn ngừa đi lạc vào hố lê. Đầu ống soi hướng về phía trước khi ở hạ hầu và tiến hướng về nắp thanh môn. Nếu dịch tiết ngăn cản tầm nhìn nên lùi lại hoặc rút ống soi ra lau sạch đầu và đặt lại vào đường giữa. Nếu các vật kính của ống soi (scope slides) nằm dưới nắp thanh môn sẽ nhìn thấy dây thanh âm. Tiếp tục tiến ống soi với đầu ống soi ở tư thế trung gian cho tới khi thấy các vòng sụn khí quản. Nếu gây tê tại chỗ đầy đủ thì bệnh nhân sẽ chịu đựng được ống soi mà không ho. Ống soi được giữ yên trong khí quản và đẩy ETT qua ống soi vào trong khí quản. Nếu gặp sức cản nên xoay ETT 90 độ ngược chiều kim đồng hồ để tránh mép trước (anterior commissure) và cho phép ống NKQ đi qua hai dây thanh âm.

Các kỹ thuật đặt ống nội khí quản thay thế

Nong đàn hồi nhựa dẻo (the gum elastic bougie):

Một thiết bị dài 60cm, hơi cứng cỡ 15Fr tạo góc hình chữ J ở đầu ngoại vi là một ví dụ điển hình của các loại thiết bị dẫn đường khác giúp đặt ETT vào trong khí quản thuận lợi khi soi thanh quản trực tiếp khó khăn. Trong khi soi thanh quản, thiết bị nong (bougie) này được tiến dưới nắp thanh môn và đầu tận tạo góc của nó hướng về phía trước đi vào khe thanh môn. Nếu nong nằm trong khí quản thì sẽ cảm nhận thấy “lách cách” (clicking) của vòng sụn khí quản. Sau đó ETT sẽ được đẩy qua nong và việc khẳng định vị trí chính xác của ETT đã được miêu tả ở trên. Nong cũng có thể được sử dụng như là ETT exchanger.

Que phát sáng (light wand) bao gồm một que thông phát sáng dễ uốn và qua que phát sáng này ETT có thể đặt mò vào khí quản qua đường miệng. Để đặt được ống nội khí quản, cần giảm bớt ánh sáng trong phòng mổ, que phát sáng và ETT cùng tiến về trước theo đường cong của lưỡi. Người ta sẽ nhận thấy ánh sáng ở cổ bên cho thấy là đầu ETT nằm ở hố lê. Nếu đầu ETT nằm trong thực quản thì ánh sáng này sẽ mờ. Khi đầu ETT nằm chính xác trong khí quản, người ta sẽ thấy ánh sáng ở vùng cổ trước, khi đó đẩy ETT trượt qua que này vào trong khí quản.

Đặt ống nội khí quản ngược dòng (retrograde tracheal intubation) có thể được thực hiện khi các biện pháp đề cập trên thất bại. Kỹ thuật được thực hiện ở bệnh nhân tỉnh, người đang được thông khí với đường hô hấp ổn định. Đầu tiên xác định màng nhẫn giáp và chọc vào đường giữa với kim luồn tĩnh mạch kích cỡ 18G. Một cái nòng 80cm, 0,025 inch được luồn qua kim này và đẩy hướng lên phía đầu. Sử dụng đèn nội khí quản để phát hiện nòng và ETT được đẩy qua nòng vào khe thanh môn.

ĐƯỜNG THỞ KHÓ VÀ CÁC KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐƯỜNG THỞ KHÓ CẤP CỨU

Đường thở khó

Đường thở khó có thể được chia thành đường thở khó đã được biết trước và đường thở khó không được biết trước, trường hợp này gây khó khăn nhiều hơn cho nhà gây mê.

ASA định nghĩa đường thở khó là sau 3 lần cố gắng không đặt được ống nội khí quản hoặc trên 10 phút không đặt được ống nội khí quản. Những người khác đề xuất một định nghĩa thích hợp hơn về đường thở khó đó là không đặt được ống nội khí quản sau cố gắng tối ưu. Cố gắng tối ưu được định nghĩa như là cố gắng bởi người đặt ống nội khí quản có kinh nghiệm không có sự chống lại đáng kể của trương lực cơ, đặt tư thế đầu tối ưu, sử dụng ấn thanh quản từ bên ngoài, thay loại lưỡi đèn một lần, thay chiều dài lưỡi đèn một lần.

Sử dụng gây tê vùng: mặc dù phác đồ quản lý đường thở khó ủng hộ sử dụng gây tê vùng nhưng phải ghi nhớ rằng gây tê vùng có thể thất bại hoặc bệnh nhân có thể yêu cầu chuyển nhanh sang gây mê vì lý do khác. Nói chung gây tê vùng không nên được lựa chọn cho bệnh nhân với đường thở khó đã biết nếu phẫu thuật không thể kết thúc nhanh chóng (phòng khi gây tê thất bại).

LMA (Classic và Fastrach) là một lựa chọn nổi trội để quản lý đường thở qua phác đồ đường thở khó của ASA 2003

Không khẩn cấp:

Đường hô hấp ở bệnh nhân, người có thể được thông khí bằng mask sau gây mê nhưng không thể đặt được ống. Nó cũng là một lựa chọn nếu không đặt được ống khi bệnh nhân tỉnh (nhưng chỉ khi gây mê và thông khí bằng mask không gặp vấn đề).

Đóng vai trò ống dẫn đường để đặt ống nội khí quản ở bệnh nhân có thể được thông khí bằng mask nhưng không thể đặt được ống NKQ với đèn soi thanh quản thông thường.

Khẩn cấp:

Đường hô hấp ở bệnh nhân người không thể đặt được ống và không thể thông khí được. Sử dụng Combitube và thông khí dạng tia xuyên khí quản (transtracheal jet ventilation) là các lựa chọn khác.

Đóng vai trò ống dẫn để đặt ống nội khí quản cho bệnh nhân người không thể đặt được ống và không thể thông khí (khi đường hô hấp trên thanh môn không đủ và cần đặt ống nội khí quản).

Kỹ thuật đường thở khó cấp cứu

Chọc kim qua màng giáp nhẫn (percutaneous needle cricothyroidotomy) : bao gồm chọc kim luồn tĩnh mạch cỡ 14G hoặc nòng cỡ 7,5Fr. qua màng giáp nhẫn vào khí quản. Sử dụng oxy bằng việc kết nối vòng thở với adapter của ETT số 3 gắn trực tiếp với kim luồn tĩnh mạch hoặc adapter của ETT số 7,5 gắn vào ống bơm tiêm 3mL và được kết nối với kim luồn tĩnh mạch.

Thở oxy qua kim luồn mà không thông khí với tốc độ dòng 10-12 L/phút. Biện pháp này chỉ là tạm thời và chống chỉ định tuyệt đối trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn đường hô hấp trên bởi vì có thể gây chấn thương áp lực nguy hiểm.

Thông khí một phần bằng việc nhấn nút van xả oxy (oxygen flush valve) 1 giây và cho phép thở ra thụ động 2-3 giây.

Một khi đã chọc kim luồn vào trong khí quản phải giữ kim luồn cẩn thận chắc chắn để tránh di lệch có thể đe dọa tính mạng.

Biến chứng bao gồm chấn thương áp lực, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da vùng cổ và ngực trước, tử vong. Hơn nữa đường hô hấp không được bảo vệ và có nguy cơ trào ngược.

Nội soi phế quản ống cứng có lẽ cần thiết để hỗ trợ phần nào tắc nghẽn gây ra bởi dị vật, rách do chấn thương, hẹp hoặc u trung thất. Gây mê thường yêu cầu đặt ống nội khí quản. Phải sẵn có các kích cỡ ống nội soi bao gồm cả kích cỡ nhi khoa. Khởi mê bằng thuốc mê bốc hơi với bệnh nhân tự thở là phương pháp hay dùng hơn cả.

Mở màng nhẫn giáp (cricothyroidotomy) là biện pháp nhanh hiệu quả để giải quyết tắc nghẽn nghiêm trọng đường hô hấp trên. Cổ bệnh nhân ngửa, rạch da đường nhỏ ở chính giữa màng giáp nhẫn. Sử dụng cán dao mổ hoặc kẹp Kelley để bóc tách mô trong lúc đặt ống mở khí quản (a tracheostomy tube) hoặc ETT qua da.

Mở khí quản có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ trước khởi mê cho các bệnh nhân với đường thở đặc biệt khó

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách cẩn thận mạch máu, thần kinh, eo tuyến giáp, rạch mở khí quản thường giữa vòng sụn khí quản thứ 3 và thứ 4. Người ta cũng thực hiện mở khí quản nong qua da bằng việc sử dụng các kỹ thuật sẵn có và kỹ thuật Seldinger cải biên

Biến chứng bao gồm chảy máu, lạc đường và tràn khí màng phổi

LƯU Ý ĐẶC BIỆT

Khởi mê nhanh

Chỉ định: Bệnh nhân với nguy cơ trào ngược bao gồm những người mới ăn gần đây (dạ dày đầy), bệnh nhân có thai, tắc ruột, béo bệu hoặc hồi lưu không triệu chứng.

Kỹ thuật

Thiết bị cần thiết cho khởi mê nhanh nên bao gồm:

Dây hút đầu hạnh nhân (Yankauer)

Một số lưỡi đèn khác nhau (Macintosh và Miller)

Một số nòng ETT bao gồm một cái có kích cỡ nhỏ hơn bình thường

Một người phụ có thể ấn sụn nhẫn hiệu quả

Bệnh nhân được thở oxy 100% tốc độ dòng cao 3-5 phút trước khởi mê hoặc bệnh nhân hít sâu 4 nhịp thở dung tích sống 100% oxy cũng đạt kết quả tương tự trong khi khẩn cấp.

Cổ ưỡn để khí quản hướng về phía trước thực quản. Sau khởi mê (ví dụ thiopental, propofol, ketamin) tiêm ngay tĩnh mạch succinylcholin (1-1,5mg/kg) và người phụ ấn mạnh ngón tay lên sụn nhẫn để chèn ép và bít tắc thực quản có hiệu quả (thủ thuật Sellick). Thủ thuật này giảm nguy cơ trào ngược thụ động của các chất chứa trong dạ dày vào hầu và giúp nhìn dây thanh âm rõ hơn bởi đẩy chúng ra sau. Không nên sử dụng thủ thuật này cho bệnh nhân đang nôn bởi vì áp lực cao có thể gây tổn thương thực quản.

Không nên cố gắng thông khí cho bệnh nhân bằng mask. Việc đặt ống có thể được thực hiện trong 30-60 giây. Duy trì ấn sụn nhẫn cho tới khi xác nhận việc đặt ống thành công.

Nếu đặt ống thất bại, duy trì liên tục ấn sụn nhẫn trong khi thao tác đặt ống lại và xúc tiến thông khí mask.

Đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh

Chỉ định: nên cân nhắc đặt ống lúc tỉnh qua miệng hoặc qua mũi khi

Tiên đoán đường thở khó ở bệnh nhân với nguy cơ trào ngược

Không chắc chắn về khả năng thông khí hoặc đặt ống sau khởi mê (ví dụ bệnh nhân béo bệu)

Cần đánh giá chức năng thần kinh sau đặt ống hoặc đặt tư thế cho phẫu thuật

Kỹ thuật

Để thực hiện đặt ống khi tỉnh, súc miệng lidocain 4%, sau đó xịt lidocain để giảm cảm giác đường hô hấp trên

Có thể phong bế dây thần kinh thanh quản trên để gây tê các cấu trúc trên thanh môn. Chọc kim cỡ 25 G hướng về phía trước tới sừng lớn của xương móng và nằm trong màng giáp móng. Sau khi hút không có máu, tiêm mỗi bên 2mL lidocain 2%

Tiêm thuốc tê xuyên qua thanh quản có thể gây tê thanh môn và khí quản phía trên. Kim cỡ 25 G chọc qua màng giáp nhẫn ở đường giữa. Sau khi hút có khí ra để khẳng định chính xác vị trí kim trong lòng khí quản., tiêm 2mL lidocain 2% và sau đó rút kim. Bệnh nhân sẽ ho khi tiêm thuốc tê giúp thuốc tê lan tỏa. Kỹ thuật gây tê này có thể tăng nguy cơ trào ngược ở bệnh nhân dạ dày đầy.

Đặt ống NKQ qua miệng khi tỉnh thường cho phép đánh giá đường hô hấp. Các thuốc an thần như midazolam, propofol, fentanyl có thể được sử dụng thêm vào các kỹ thuật gây tê đã đề cập ở trên.

Đặt ống nội khí quản qua mũi (mò) có thể được thực hiện sau gây tê tại chỗ và gây tê vùng đầy đủ.

Các liều an thần bổ sung là hữu ích

ETT được bôi trơn đi vào hầu mũi nhẹ nhàng

Lưu ý âm thanh thở dội lại khi ống tiến hướng về thanh môn. Tư thế ngửa đầu quá mức có lẽ hữu ích. ETT thường đi vào khí quản trong thì hít vào.

Lưu ý khi đặt ống thành công bệnh nhân không thể nói, âm thanh thở và ẩm trong ETT khi thông khí và hiện sóng CO₂ trên thán đồ.

Biến chứng như đã đề cập trước đó.

Thay ống nội khí quản

Đôi khi rò rỉ bóng chèn ETT hoặc tắc nghẽn một phần ETT cần thiết phải thay đổi ETT ở bệnh nhân với đường thở khó

Hút hầu miệng và thông khí 100% cho bệnh nhân

Thiết bị thay ống nội khí quản (tracheal tube changer) là một cái nòng đặc biệt được đặt qua ETT và đi vào khí quản. ETT cũ được kéo ra qua thiết bị này và ETT mới được đặt vào khí quản cũng qua thiết bị này.

Cũng có thể sử dụng nội soi phế quản để đặt lại ống NKQ. ETT được lồng qua ống soi, đầu ống soi đi vào khí quản dọc theo ETT cũ. Làm xẹp bóng chèn ETT cũ, ống soi tiến về phía trước, khẳng định vị trí vòng sụn khí quản. Loại bỏ ETT cũ (thiết bị thay ống nội khí quản có thể được để lại) và ETT mới được đặt vào khi quản.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP