Ngộ độc thuốc tê và điều trị

Bản chất của ngộ độc thuốc tê tác động lên 2 vị trí: hệ thần kinh trung ương và tim.

1. Ngộ độc thần kinh trung ương:

Thường gặp với Lidocaine và chủ yếu là cơn co giật.

Các tiền triệu (mơ hồ hay không có):

+ Kích thích: kích động, giật cơ, động kinh.

+ Ức chế: ngủ gà, mất ý thức, hôn mê hay ngưng thở.

+ Không đặc hiệu: vị kim loại trong miệng, tê quanh miệng, nhìn đôi, ù tai, hoa mắt, nói khó…

+ Xuất hiện cơn co giật toàn thân.

+ Có thể đi vào hôn mê và tử vong nếu không điều trị kịp thời.

2. Ngộ độc tim: (chỉ biểu hiện khi ngộ độc nặng)

Thường gặp với Bupivacaine. Độc tính tác dụng điện (các sợi dẫn truyền) và cơ (co cơ). Tuỳ theo liều lượng, thuốc tê ức chế sự đi vào nhanh của ion Na+ ở tế bào nhĩ và thất:
+ Lúc đầu có thể tăng động (tăng huyết áp, nhịp nhanh, rối loạn nhịp thất) rồi + Tụt huyết áp tiến triển.
+ Block nhĩ – thất do tốc độ dẫn truyền chậm, mạch chậm hay vô tâm thu.
+ Có thể xuất hiện: nhịp nhanh kịch phát trên thất, xoắn đỉnh, rung thất.
+ Phân ly điện cơ.

3. Điều trị đặc hiệu:

3.1. Ngộ độc thần kinh trung ương:

– Thiopental: 150 – 300 mg TM. Hoặc Midazolam 0,1 – 0,2 mg/ kg.
XEM XÉT dùng LIPID Dạng Nhũ Tương Đường Tĩnh Mạch để làm giảm nồng độ thuốc tê trong huyết tương.

– Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định sau xử trí ngộ độc thuốc, có thể tiếp tục cuộc phẫu thuật.

3.2. Ngộ độc tim:

Hệ thống tim mạch ít ngộ độc hơn so với hệ thần kinh trung ương, nhưng ngộ độc tim mạch có thể nặng và khó điều trị hơn.

– Cho thở oxy 100%, bù đủ dịch, và thuốc vận mạch khi cần.

– Trong trường hợp mạch chậm: Atropin 0,5 – 1 mg TM .

– Nhịp nhanh thất: nên điều trị bằng sốc điện chuyển nhịp. Rối loạn nhịp do thuốc tê thì khó điều trị nhưng thường tự khỏi nếu huyết động bệnh nhân được duy trì.

– Amiodarone có tác dụng tốt hơn lidocain đối với các rối loạn nhịp thất khi ngộ độc bupivacaine và cần một lượng lớn epinephrine để hồi sức thành công.

– Hồi sức tim phổi có thể kéo dài cho tới khi tác dụng độc tim giảm xuống nhờ sự tái phân phối thuốc tê.

– Giảm co cơ tim: Catecholamines, tốt nhất là Dobutamine 5mcg/kg/phút, Adrenaline chỉ dùng trong trường hợp ngừng tim (chú ý: ngưng tim sau ngộ độc thuốc tê vùng hồi phục sau 1 giờ).

Nên nhớ rằng rối loạn nhịp có thể RẤT KHÓ điều trị, nên xem xét dùng tuần hoàn ngoài cơ thể nếu có thể.

DÙNG LIPID dạng nhũ tương đường tĩnh mạch để làm giảm nồng độ thuốc tê trong huyết tương.

* Theo dõi:

– Chuyển đến nơi có đầy đủ trang thiết bị và đội ngũ nhân viên thích hợp để theo dõi cho đến khi hồi phục hoàn toàn.

– Ngăn chặn viêm tụy cấp bằng cách theo dõi lâm sàng thường xuyên, bao gồm đo amylase hay lipase trong 2 ngày.

Cách dùng dung dich lipid:

(Propofol không được dùng để thay thế lipid dạng nhũ tương)

+ Ban đầu: Dùng Lipid dạng nhũ tương 20% bolus 1.5ml/kg TM chậm trên 1phút, rồi truyền 15ml/kg/giờ (trong 5 phút).

+ Sau 5 phút: cho liều bolus thứ 2 cùng liều nếu:

– Tình trạng tim mạch chưa ổn định hoặc

– Suy tuần hoàn.

Tiếp tục truyền TM Lipid dạng nhũ tương 20% cùng tốc độ, nhưng tăng liều 30ml/kg/giờ
bất cứ lúc nào sau 5 phút, nếu:

– Tình trạng tim mạch chưa ổn định hoặc

– Suy tuần hoàn.

+ Tiếp tục truyền cho đến khi tình trạng tuần hoàn ổn định và hiệu quả hay đạt tổng liều lipid không vượt quá 12ml/kg.

Cụ thể: Liều điều trị cho một bệnh nhân 50kg

+ Ban đầu: Dùng Lipid dạng nhũ tương 20% 75ml TM chậm trên lphút, rồi truyền Lipid dạng nhũ tương 20% 750ml/giờ trong 5 phút + Sau 5 phút: cho liều bolus thứ 2 75ml TM chậm trên 1 phút, tiếp tục truyền TM Lipid dạng nhũ tương 20% 750ml/giờ, nhưng tăng lên 1500ml/giờ nếu cần, tổng liều không vượt quá 600ml.

Khuyến cáo điều trị ngộ độc thuốc tê theo ASRA

Nếu ngộ độc thuốc tê xảy ra, cần ưu tiên kiểm soát đường thở tránh giảm oxy máu và nhiễm toan (I, B)

Nếu co giật xảy ra, nhanh chóng dùng benzodiazepine. Nếu không có benzodiazepine có thể dùng liều nhỏ propofol hoặc thiopental. Những dữ liệu tương lai có thể ủng hộ dùng nhũ dịch lipid sớm điều trị động kinh (I, B)

Mặc dù, propofol có thể ngừng co giật, nhưng liều lớn hơn nữa gây ức chế chức năng tim. Propofol nên tránh nếu có triệu chứng suy tuần hoàn (III, B). Nếu co giật kéo dài mặc dù đã dùng benzodiazepine, liều nhỏ succinylcholine hoặc thuốc giãn cơ tương tự nên xem xét dùng để giảm thiểu toan máu và giảm oxy máu (I, C)

Nếu ngưng tim, tiến hành cấp cứu ACLS với những thay đổi sau:

Nếu dùng epinephrine, tốt hơn là dùng liều nhỏ ban đầu (10-100 mcg bolus/người lớn) (IIa, C)
Vasopressin không khuyến cáo (III, B)
Tránh dùng thuốc ức chế calci và ức chế bêta (III, C)
Nếu có loạn nhịp thất, amiodaron là ưu tiên (IIa, B). Không khuyến cáo dùng thuốc tê như lidocain hay procanamid (III, C)

Điều trị nhũ dịch lipid (IIa, B)
– Xem xét cho từ khi có triệu chứng đầu tiên của ngộ độc thuốc tê sau khi kiểm soát đường thở- Liều:

1,5 ml/kg nhũ dịch lipid 20% bolus
0,25 ml/kg/phút truyền tiếp tục ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn định
Nếu huyết động không ổn định, tiếp 1 liều bolus và tăng tốc độ truyền lên 0,5 ml/kg/phút
Khoảng 10 ml/kg nhũ dịch lipid trong 30 phút là giới hạn của liều điều trị ban đầu

Propofol không phải là thay thế cho nhũ dịch lipid (III, C)Nếu thất bại với điều trị nhũ dịch lipid và thuốc vận mạch nên chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass) (IIa, B).

PHỤ LỤC

Bảng 3: Phân loại mức độ bằng chứng

Nhóm khuyến cáo
I	Bằng chứng và/hoặc thỏa thuận chung cho rằng thủ thuật/điều trị hữu ích/hiệu quả
II	Bằng chứng mâu thuẫn và/hoặc quan điểm bất đồng về sự hữu ích/hiệu quả của thủ thuật/điều trị
IIa	Bằng chứng/quan điểm thiên về ủng hộ thủ thuật/điều trị
IIb	Bằng chứng/quan điểm ít ủng hộ lợi ích/hiệu quả
III	Bằng chứng và/hoặc thỏa thuận chung cho rằng thủ thuật/điều trị không hữu ích/hiệu quả và trong một số trường hợp có thể có hại
Phân loại mức bằng chứng
A	Dữ kiệu từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm
B	Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên hoặc đơn trung tâm
C	Ý kiến chuyên gia hoặc nghiên cứu loạt ca