Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp (P1)

Trong thời kỳ phôi thai, mầm tuyến giáp được hình thành vào tuần lễ thứ 3, do sự tăng sinh của biểu mô nội bì tại vị trí tương ứng với lỗ tịt ở gốc lưỡi của người lớn. Mầm tuyến giáp chui xuống theo đường giữa cổ tạo thành ống giáp lưỡi, đi trước xương móng và khí quản để đến sụn giáp; tại đây nó phát triển thành tuyến giáp gồm 2 thùy nối nhau bằng eo giáp nằm ngay dưới sụn nhẫn; phần trên của ống giáp lưỡi sẽ bị thoái hoá và biến mất vào tuần lễ thứ 6. Từ tuần lễ thứ 9, xuất hiện các dải hoặc đám đặc tế bào nang giáp, sang tuần lễ thứ 10 bắt đầu thấy lòng nang và đến tuần lễ thứ 14 thì tuyến giáp đã gồm các nang giáp hoàn chỉnh với chất keo trong lòng nang (Hình 1). Tuyến giáp của người trưởng thành cân nặng khoảng 15 - 35 gram, cấu tạo bởi các nang giáp hình cầu đường kính 200 Nm. Nang giáp được lót bởi một lớp tế bào nang có hình dạng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động; có thể là hình dẹt, vuông hoặc trụ thấp; các tế bào nang sản xuất thyroglobulin, T3 và T4, dưới sự kiểm soát của TSH (thyroid - stimulating hormone, còn gọi là thyrotropin) của tuyến yên và TRH (thyroid hormone - releasing hormone) của vùng dưới đồi. Ngoài ra, nang giáp còn chứa các tế bào thần kinh nội tiết, gọi là tế bào C, sản xuất ra calcitonin; các tế bào này có nguồn gốc từ mào thần kinh, đến tuyến giáp qua trung gian của thể mang cuối (ultimobranchial body).

Hình 1: Sự hình thành và phát triển của tuyến giáp

Bệnh lý tuyến giáp thường biểu hiện ra bằng tình trạng tuyến giáp phình to, lan đều cả 2 thùy hoặc không đối xứng, có thể tạo ra một hay nhiều cục trong tuyến giáp, hoặc thành một khối u xâm lấn ra mô xung quanh. Chức năng tuyến giáp vẫn còn bình thường (gọi là bình giáp), hoặc có tình trạng tăng hay giảm hoạt động (cường giáp và nhược giáp). Không có mối liên hệ đơn giản giữa các hình thái tổn thương với hoạt động chức năng của tuyến giáp; thí dụ trong bệnh phình giáp đa cục, đa số trường hợp có biểu hiện bình giáp nhưng một số ít lại có triệu chứng cường giáp hoặc nhược giáp.

Bệnh lý tuyến giáp là loại thường gặp, có thể rờ thấy 1 cục trong tuyến giáp ở 6,4% giới nữ và 1,5% giới nam, tỉ lệ này còn tăng lên gấp 5-10 lần khi khảo sát tuyến giáp bằng siêu âm hoặc tử thiết. Khảo sát các cục được lấy ra bằng phẫu thuật cho thấy, 42 - 77% là cục tăng sản, 15 - 40% là u tuyến lành tính, 8 - 17% là ung thư. Đáng chú ý là phần lớn các bệnh lý tuyến giáp có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa; do đó cần có chiến lược chẩn đoán chính xác và hiệu quả để chỉ định đúng các trường hợp cần phẫu thuật, giảm bớt những cuộc mổ không cần thiết. Các phương pháp chẩn đoán được thực hiện truớc tiên bao gồm định lượng TSH, T3 và T4 trong máu, siêu âm tuyến giáp và chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ (FNA: fine needle aspiration cytology); phương pháp FNA được đánh giá cao do có tính an toàn, dễ thực hiện, rẻ tiền và độ chính xác cao (độ nhạy trên 95%, độ đặc hiệu 99%).

Bệnh lý tuyến giáp có thể được phân thành 4 nhóm chính: Dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản tuyến giáp và u.

CÁC DỊ TẬT BẨM SINH (CONGENITAL ANOMALIES)

Vô tạo tuyến giáp (athyrosis):

Là một dị tật hiếm gặp với xuất độ khoảng 1 / 4000 trẻ sơ sinh. Do mầm tuyến giáp không phát triển gây thiếu hụt hoàn toàn hormon, trẻ bị bệnh trì độn (cretinism) bao gồm các triệu chứng như chậm phát triển tâm thần vận động, da khô, 2 mắt xa nhau, mũi tẹt, lưỡi to. Để phòng tránh bệnh này, cần phát hiện sớm ngay từ thời kỳ sơ sinh để tiến hành điều trị bằng hormôn thay thế (Hình 2).

Mô giáp lạc chỗ (heterotopic thyroid tissue):

Do bất thường trong quá trình chui xuống của mầm tuyến giáp trong thời kỳ phôi thai: Không chui xuống, chui xuống không hoàn toàn hoặc chui sâu quá mức; kết quả tạo ra mô giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi, vùng dưới hàm, thanh quản, trung thất (Hình 3).

Vị trí thường gặp nhất của mô giáp lạc chỗ là ở đáy lưỡi, có thể gây ra triệu chứng khó nuốt hoặc khó thở. Đáng chú ý là 70% các trường hợp này lại không có tuyến giáp bình thường, do vậy việc cắt bỏ mô giáp lạc chỗ sẽ đưa đến tình trạng nhược giáp, đòi hỏi phải điều trị thay thế bằng hormôn suốt đời.

Mô giáp lạc chỗ cũng có thể bị thêm các tổn thương như viêm, tăng sản, u; tương tự mô tuyến giáp ở vị trí bình thường.

Hình 2: Trẻ bị vô tạo tuyến giáp

Hình 3: Các vị trí tuyến giáp lạc chỗ

Bọc ống giáp - lưỡi (thyroglossal duct cyst):

Là u giả, được hình thành do ống giáp - lưỡi vẫn tồn tại, không bị thoái hoá và tan biến. Các tế bào trong ống hoạt động chế tiết tạo thành bọc chứa dịch vàng đặc, đường kính không quá 2 - 3 cm. Bọc có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trên đường đi của ống giáp lưỡi, nhưng đa số được thấy ở vùng trên xương móng. Trên vi thể, bọc được lót bởi biểu mô lát tầng hoặc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, mô đệm bên dưới có chứa các nang giáp. (Hình 4)

Phần lớn bọc ống giáp lưỡi được phát hiện ngay từ tuổi nhỏ, một ít trường hợp khác khi tuổi đã lớn. Điều trị khỏi hẳn bằng phẫu thuật.

Hình 4: Bọc ống giáp - lưỡi chứa dịch vàng đặc (A); lót bởi biểu mô trụ giả tầng, mô đệm có nang giáp (B)

VIÊM TUYẾN GIÁP (THYROIDITIS)

Viêm giáp cấp tính (acute thyroidits):

Thường do các vi khuẩn sinh mủ (Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus); một số ít trường hợp do virút, ký sinh trùng, nấm, thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch. Vi khuẩn đến tuyến giáp theo đường máu, đường bạch huyết hoặc lan trực tiếp từ các ổ nhiễm khuẩn của cơ quan lân cận như vùng khẩu hầu, tuyến nước bọt. Biểu hiện lâm sàng gồm có sốt và đau vùng trước cổ.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp to không đối xứng, có nhiều ổ áp xe nhỏ (Hình 5).

Trên vi thể, mô tuyến có phản ứng tiết dịch, phù nề và thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân.

Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe nếu có.

Hình 5: Ổ áp xe trên 1 thùy giáp đã xẻ đôi (A); Ổ mủ gồm bạch cầu đa nhân thoái hoá và đại thực bào

Viêm giáp hạt (granulomatous thyroiditis):

Còn gọi là viêm giáp de Quervain; thường xảy ra ở phụ nữ trung niên với triệu chứng sốt và đau đột ngột một bên cổ, có thể lan lên tai và vùng dưới hàm. Nguyên nhân chưa biết rõ nhưng có lẽ do virút vì bệnh thường xuất hiện sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp to gấp đôi bình thường, không đối xứng; trên mặt cắt thấy có những cục mật độ chắc, mầu trắng nhạt, kích thuớc từ vài milimét đến 2 cm, có thể trông giống ung thư. Trên vi thể, các nang giáp được bao quanh bởi các ổ viêm hạt gồm tế bào dạng biểu mô, đại bào, limphô bào và các đám mô sợi; không có chất hoại tử bã đậu như trong viêm lao. (Hình 6). Điều trị nội khoa bằng aspirin, thuốc kháng viêm không steroid cho đến khi hết triệu chứng. Bệnh tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn sau 1 - 2 tháng.

Hình 6: Viêm giáp hạt: nang giáp (1; Tế bào dạng biểu mô (2) và đại bào (3)

Viêm giáp tự miễn (autoimmune thyroiditis):

Theo quan niệm hiện nay, 2 loại viêm giáp trước đây được mô tả riêng biệt - viêm giáp limphô bào và viêm giáp Hashimoto - thực ra chỉ là những giai đoạn bệnh khác nhau của viêm giáp tự miễn. Đặc trưng của viêm giáp tự miễn là sự xuất hiện các tự kháng thể kháng peroxidase (xúc tác phản ứng hữu cơ hoá muối iod trong tuyến giáp), tự kháng thể kháng throglobulin và tự kháng thể chống lại thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp (theo kiểu ức chế thụ thể), làm cho các tế bào nang giáp bị phá hủy dần; kết quả bệnh nhân lúc khởi bệnh thường bình giáp nhưng càng về sau càng nhược giáp.

Viêm giáp limphô bào (lymphocytic thyroiditis):

Xảy ra chủ yếu ở trẻ em, diễn tiến bệnh thường nhẹ và ngắn.

Hình thái tổn thương: tuyến giáp hơi to, đều, mật độ tăng, mặt cắt vàng nhạt. Bệnh nhân vẫn bình giáp hoặc chỉ bị nhược giáp nhẹ. Trên vi thể, các nang giáp có cấu trúc bình thường, các tế bào nang giáp chưa bị biến đổi thành tế bào Hrthle (tế bào Askanazy); mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào và có thể thấy có sự thành lập các trung tâm mầm. (Hình 7)

Hình 7: Mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào

Viêm giáp Hashimoto (Hashimoto's thyroiditis):

Bệnh được Hashimoto mô tả lần đầu vào năm 1912, xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trên 40 tuổi.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp to gấp 2 - 3 lần bình thường (40 - 80 gram), lan toả đối xứng hoặc tạo nhiều cục. Mặt cắt vàng nhạt, mật độ chắc. Trên vi thể, mô kẽ giữa các nang giáp thấm nhập rất nhiều limphô bào, tương bào, mô bào và có sự thành lập các trung tâm mầm lớn; rải rác có vài đám mô sợi. Các nang giáp bị teo nhỏ, giảm số lượng, chứa ít chất keo. Phần lớn các tế bào nang giáp bị biến đổi thành tế bào Hrthle, là những tế bào có nhân tăng sắc, bào tương ái toan dạng hạt. (Hình 8)

Hình 8: Đại thể viêm giáp Hashimoto; vi thể có sự thành lập các trung tâm mầm (1) và tế bào Hrthle (2)

Khi bệnh đuợc phát hiện, 20% bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có triệu chứng nhược giáp và tỉ lệ này tăng dần theo thời gian, mỗi năm thêm khoảng 4%. Đáng chú ý là ở những bệnh nhân này, có sự gia tăng nguy cơ bị carcinôm tuyến giáp dạng nhú và limphôm. Vì vậy, ngoài việc điều trị bằng hormôn thay thế, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp khi có triệu chứng chèn ép hoặc nghi ngờ có u.

Viêm giáp Riedel (Riedel's thyroiditis):

Được Riedel mô tả từ năm 1896, là 1 bệnh hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi 30 - 60. Tuyến giáp to ít nhưng có thể gây khó thở do hiện tượng hoá sợi gây chèn ép khí quản. Nguyên nhân chưa được biết rõ.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp to, không đối xứng, mật độ cứng như gỗ, dính mô xung quanh do có những dải mô xơ dầy đi từ vỏ bao tuyến giáp đến các cấu trúc xung quanh. Diện cắt giống như sẹo sợi trắng dai. Trên vi thể, mô tuyến giáp teo đét, các nang giáp bị phá hủy và được thay bằng mô sợi xơ dầy; có sự thấm nhập nhiều limphô bào và tương bào, tập trung nhiều ở thành các tĩnh mạch cỡ vừa. (Hình 9)

Điều trị khó khăn, một số bệnh nhân có đáp ứng với steroid nhưng hầu hết đều phải cần đến phẫu thuật để giải ép.