✴️ Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp (P2)

TĂNG SẢN TUYẾN GIÁP (THYROID HYPERPLASIA)

Là tình trạng tăng sinh số lượng nang giáp và tế bào nang giáp. Tăng sản tuyến giáp có thể xảy ra trên toàn bộ tuyến giáp gọi là tăng sản lan toả, hoặc tạo thành các cục trong tuyến giáp gọi là tăng sản cục; biểu hiện tương ứng trên lâm sàng là phình giáp lan toả và phình giáp cục (diffuse goiter, nodular goiter). Trong tăng sản tuyến giáp, chức năng tuyến giáp có thể bình thường, cường giáp hoặc nhược giáp.

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, hình thái tổn thương và đặc điểm lâm sàng, phân biệt 3 loại tăng sản tuyến giáp sau:

Phình giáp loạn sinh hormôn (dyshormogenetic goiter):

Xảy ra do thiếu hụt bẩm sinh các enzym cần thiết cho quá trình sản xuất và chế tiết hormôn tuyến giáp; phần lớn các thiếu hụt này được di truyền theo kiểu gen lặn - nhiễm sắc thể thường. Tùy theo mức độ thiếu hụt hormôn, triệu chứng phình giáp có thể xuất hiện ngay từ khi mới sinh, nhưng phần lớn chỉ xuất hiện khi trẻ đã được 1 - 2 tuổi. Trẻ có các triệu chứng nhược giáp như mau mệt, sợ lạnh, tốc độ suy nghĩ và nói năng chậm chạp; có thể tiến triển thành bệnh trì độn trong trường hợp thiếu hụt trầm trọng hormôn tuyến giáp.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp phình to, có nhiều cục. Các cục có mật độ chắc, mặt cắt nâu xám, có thể có các dải mô sợi bao quanh. Trên vi thể, các cục tăng sản được tạo bởi các đám đặc tế bào nang giáp hoặc bởi các nang giáp nhỏ chứa rất ít chất keo. Trong một số trường hợp, mô tuyến giáp nằm giữa các cục có các tế bào nang giáp với nhân to nhỏ không đều, tăng sắc, có hình ảnh phân bào; có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nang. (Hình 10)

Cần phát hiện và điều trị sớm bằng hormôn thay thế để tránh các biến chứng chậm phát triển tâm thần - vận động do tình trạng nhược giáp. Phẫu thuật được dành cho những trường hợp phình giáp quá lớn, gây biến dạng mất thẩm mỹ hoặc gây chèn ép.

Hình 10: Đại thể tuyến giáp phình to, nhiều cục (A); nang giáp nhỏ (1) và tế bào không điển hình (2) (B)

Bệnh Basedow (Basedow's disease):

Còn gọi là phình giáp độc lan toả (diffuse toxic goiter), phình giáp lồi mắt (exophthalmic goiter), bệnh Graves.

Bệnh xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam (tỉ lệ nữ / nam: 5 / 1), trong độ tuổi từ 30 đến 40. Biểu hiện lâm sàng gồm có tình trạng phình giáp lan toả 2 thùy; đi kèm với các triệu chứng cường giáp như sụt cân, sợ nóng, run tay, tim đập nhanh, lồi mắt. Xét nghiệm máu có T3 và T4 tăng, TSH giảm thấp.

Bệnh Basedow cũng thuộc về nhóm bệnh lý tự miễn tương tự bệnh viêm giáp Hashimoto. Trong huyết thanh của bệnh nhân có các tự kháng thể có khả năng gắn kết với thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp, kích thích tế bào nang giáp tăng sinh và tăng sản xuất T3 và T4.

Hình thái tổn thương:

Tuyến giáp to đều 2 thùy, cân nặng từ 50 - 150g, mặt cắt có mầu đỏ giống mô cơ vân.

Trên vi thể, tuyến giáp tăng sản rất mạnh, tạo bởi các nang giáp có kích thước không đều.

Nang giáp được lót bởi các tế bào hình trụ, nhân tròn, tăng sắc và nằm lệch về cực đáy; lòng nang chứa rất ít hoặc không có chất keo giáp. Ở những nang lớn hơn, tế bào nang giáp có thể tăng sinh tạo nhú thò vào trong lòng nang, có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Trong mô đệm giữa các nang giáp, có sự tăng sinh mạch máu, thấm nhập limphô bào và có thể có các trung tâm mầm. Tình trạng lồi mắt trong bệnh Basedow là do hiện tượng phù nề, thấm nhập limphô bào, lắng đọng chất mucopolysaccharid và hoá sợi trong các cơ ngoài nhãn cầu và trong mô đệm của hốc mắt.(Hình 11)

Hình 11: Phình giáp lồi mắt (A); Tuyến giáp to đều 2 thuỳ (B); mắt cắt mầu đỏ (C); trên vi thể, tế bào nang giáp tăng sinh tạo nhú (D), nang giáp chứa ít chất keo giáp (E)

Bệnh Basedow có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như dùng thuốc kháng giáp (propylthiouracil, methimazole), phẫu thuật cắt giáp gần trọn, uống iod phóng xạ; tuy nhiên, tất cả các phương pháp này đều không có tác dụng đối với triệu chứng lồi mắt.

Tăng sản cục (nodular hyperplasia):

Là loại bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; có thể phát hiện trên lâm sàng ở 3 - 5% người lớn, 50% các trường hợp tử thiết. Tăng sản cục thường xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi trưởng thành), ở giới nữ nhiều hơn giới nam. Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, phân biệt 2 loại tăng sản cục:

Phình giáp dịch vùng (endemic goiter): Là tình trạng phình giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ hơn 10% dân số; thường thuộc về các vùng núi hoặc vùng nằm sâu trong đất liền, có hàm luợng iod trong đất và nước rất thấp. Nguyên nhân gây phình giáp tại những vùng này là do sự thiếu hụt iod trong thực phẩm, tuyến giáp không sản xuất đủ T3 và T4 làm tuyến yên tăng tiết TSH, kích thích tuyến giáp tăng sản tạo cục.

Phình giáp lẻ tẻ (nonendemic / sporadic goiter): Là những trường hợp phình giáp xảy ra ngoài những vùng địa dư nói trên. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loại phình giáp này vẫn chưa được rõ; tuyến giáp không sản xuất đủ hormôn có thể là do tác động phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau như:

Sử dụng các loại thực phẩm có chứa các chất kháng giáp như thioglucoside (cải bắp, củ cải), cyanoglucoside (bột sắn, bắp, khoai lang, măng tre), flavinoid (hạt kê).

Tăng nhu cầu hormôn tuyến giáp trong giai đoạn dậy thì hoặc mang thai.

Tăng tính đáp ứng đối với TSH của một số nhóm tế bào nang giáp.

Tuy vậy, hầu hết các bệnh nhân của cả 2 loại tăng sản cục nói trên khi được phát hiện trên lâm sàng đều có chức năng tuyến giáp bình thường (bình giáp), TSH không cao.

Hình 12: Tăng sản cục tuyến giáp: tuyến giáp phình to, có nhiều cục (A,B); cục có thể có vỏ bao không hoàn toàn (mũi tên), mặt cắt mầu nâu, có nhưng vùng xuất huyết(*) (C)

Hình thái tổn thương: Giống nhau cho cả 2 loại tăng sản cục. Tuyến giáp phình to, khởi đầu có dạng lan toả nhưng chỉ sau một thời gian ngắn sẽ xuất hiện các cục có đường kính từ một đến vài cm; số lượng cục tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh, có thể chiếm toàn bộ tuyến giáp. Tuyến giáp có thể rất lớn, cân nặng đến 2 kg; gây biến dạng cổ và chèn ép khí quản. Trên mặt cắt, các cục có mầu nâu, mật độ thay đổi, được bao quanh bởi các dải sợi hoặc một vỏ bao sợi không hoàn toàn. Giữa các cục là mô giáp bình thường, không bị chèn ép. Trong các cục lớn, có thể thấy hiện tượng xuất huyết, thoái hoá bọc, hoá calci. Bọc có thể đạt đến kích thước lớn, đường kính 4 - 5 cm, trong chứa chất keo mầu vàng trong hoặc mầu nâu đỏ khi có xuất huyết kèm theo (Hình 12). Trên vi thể, các cục được tạo bởi các nang giáp có kích thước và cấu trúc rất đa dạng: Bên cạnh những nang giáp nhỏ lót bởi các tế bào hình trụ tăng sinh tạo nhú, có những nang giáp giãn rộng chứa đầy chất keo với tế bào nang giáp bị ép dẹt. Các nang giáp có thể bị vỡ, xuất huyết và để thoát chất keo ra ngoài mô đệm; gây phản ứng viêm gồm có các limphô bào, đại thực bào ứ đọng hemosiderin và đại bào nhiều nhân. (Hình 13)

Hình 13: Các cục tăng sản (1) được bao quanh bằng dải sợi (2),mô giáp giữa các cục (3) không bị chèn ép (A).Các nang giáp tăng sản to nhỏ không đều, có chỗ tạo nhú (mũi tên, B)

Đối với các trường hợp tăng sản cục ở mức độ từ nhẹ đến vừa, điều trị bằng thyroxin có thể làm giảm kích thước của phình giáp. Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp phình giáp quá lớn, gây chèn ép hoặc nghi ngờ có u.

Bảng sau đây tóm tắt lại các đặc điểm chính giúp phân biệt 3 loại tăng sản tuyến giáp:

U TUYẾN GIÁP

U lành:

Chủ yếu là u tuyến tuyến giáp dạng nang; một vài trường hợp là u mỡ, u mạch máu…

U tuyến tuyến giáp dạng nang (follicular adenoma):

Là u lành, xuất nguồn từ tế bào nang giáp; xảy ra chủ yếu ở giới nữ. Biểu hiện lâm sàng là 1 cục đơn độc trong 1 thùy giáp, không đau; chức năng tuyến giáp vẫn bình thường (bình giáp).

Hình thái tổn thương: U hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 1 - 3 cm. U giới hạn rõ, được bao bọc hoàn toàn bởi 1 vỏ bao sợi mỏng; mô giáp bình thường quanh u bị chèn ép. Mặt cắt u đồng nhất, mầu vàng nhạt hoặc đỏ nâu, có thể có những ổ xuất huyết và thoái hoá bọc.

Hình 14: U tuyến có vỏ bao hoàn toàn, mặt cắt đồng nhất (A); vi thể cho thấy mô giáp chung quanh u bị chèn ép (B)

Trên vi thể, u được tạo bởi các nang tuyến tương đối đồng đều, đơn dạng. Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; tùy theo cách sắp xếp của tế bào u, có thể phân biệt 4 dạng vi thể khác nhau của u tuyến như sau:

U tuyến phôi (embryonal adenoma): Tế bào u kết thành các đám hoặc bè đặc, không hình thành nang tuyến.

U tuyến nang nhỏ (microfollicular adenoma): Còn gọi u tuyến thai (fetal adenoma), tế bào u tạo thành các nang tuyến nhỏ hơn nang giáp bình thường quanh u, chứa ít chất keo.

U tuyến nang thường (normofollicular adenoma): nang tuyến của u bằng với nang giáp bình thường.

U tuyến nang lớn (macrofollicular adenoma): nang tuyến của u lớn hơn nang giáp bình thường.

Thực ra, việc phân biệt trên không quan trọng vì không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Trái lại, phải phân biệt được giữa u tuyến với 1 cục tăng sản nổi trội trong bệnh tăng sản cục, giữa u tuyến và carcinôm tuyến giáp dạng nang, dựa vào các đặc điểm được tóm tắt trong bảng sau:

U tuyến tuyến giáp dạng nang có một số biến thể trong đó tế bào u rất khác thường, có thể gây nhầm lẫn với một ung thư:

U tuyến không điển hình (atypical adenoma): U có mật độ tế bào cao; tế bào u kết thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc; có chỗ, tế bào u tăng sinh thành các đám tế bào hình thoi.

U tuyến có nhân quái (adenoma with bizarre nuclei): Tế bào u có nhân rất lớn, tăng sắc, dị dạng.

U tuyến tế bào Hrthle (Hrthle cell adenoma): U có mật độ tế bào cao; tế bào u có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương ái toan dạng hạt. Các tế bào u kết thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc, rất ít chất keo. (Hình 15)

Hình 15: U tuyến có nhân quái (A); U tuyến tế bào Hrthle (B)

Phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với u tuyến tuyến giáp dạng nang là phẫu thuật cắt trọn thùy giáp.

U ác:

Chiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thư; xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam. Số liệu ghi nhận ung thư (2004-08) tại TP. Hồ Chí Minh và Hà nội và cho thấy ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 5 và 6 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nữ.

Ung thư tuyến giáp chủ yếu là u nguyên phát; u thứ phát chiếm không quá 1%, thường do di căn từ ung thư da, vú, thận và phổi.

Trong u nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là carcinôm, xuất nguồn từ tế bào nang giáp hoặc tế bào C. Các loại khác, như limphôm và sarcôm, chiếm không quá 1%.

Bảng sau đây cho thấy tỉ lệ tương đối của từng loại u nguyên phát:

Biểu hiện lâm sàng nói chung của ung thư tuyến giáp là sự xuất hiện của một khối u vùng trước cổ; kích thước thay đổi, từ rất nhỏ khó sờ thấy cho đến rất lớn, xâm lấn mô xung quanh, chèn ép khí quản. Bệnh nhân có thể có triệu chứng di căn hạch vùng hoặc di căn xa theo đường máu đến phổi, xương, da… Điều đáng mừng là 90 - 95% ung thư tuyến giáp thuộc loại biệt hoá tốt, ít gây tử vong cho bệnh nhân nếu được phát hiện sớm và chữa trị kịp thời.

Xem tiếp: Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp