Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp (P3)

Carcinôm dạng nhú (papillary carcinoma):

Là loại carcinôm thường gặp nhất của tuyến giáp, chiếm tỉ lệ 60 - 80% ung thư tuyến giáp; tuổi mắc bệnh trung bình là 40 tuổi, tuy nhiên u có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam gấp 2 - 3 lần.

Tia phóng xạ, chế độ ăn quá dư iod, viêm giáp Hashimoto đã được chứng minh là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Hình thái tổn thương: Khối u có kích thước thay đổi, từ rất nhỏ (đường kính < 1 cm) cho đến rất lớn (đường kính 7 - 8 cm), trung bình vào khoảng 2 - 3 cm. U đặc, mật độ chắc, mặt cắt trắng xám, có thể có những vùng hoá calci và thoái hoá bọc. U không có vỏ bao, xâm nhập vào mô giáp xung quanh. Trên vi thể, u cấu tạo bởi các cấu trúc nhú phân nhánh, có trục liên kết mạch máu, được phủ bởi 1 lớp tế bào biểu mô hình vuông. Tế bào u có 3 đặc trưng sau:

Nhân tròn hoặc bầu dục, rỗng, sáng, không có hạch nhân, xếp chồng chất lên nhau.

Nhân có khía dọc (do màng nhân gấp lại).

Nhân có thể vùi ái toan ( do bào tương ấn lõm vào nhân).

Trong trục liên kết mạch máu của các nhú, có thể thấy thể cát (thể psammoma), là một cấu trúc calci gồm nhiều lớp đồng tâm, tạo bởi sự lắng đọng calci theo kiểu calci hoá nghịch dưỡng. Mô đệm u có thấm nhập limphô bào và hoá sợi. (Hình 16)

Bên cạnh cấu trúc nhú, tế bào u có thể xếp thành nang tuyến, đôi khi nhiều đến mức tạo thành 1 biến thể gọi là carcinôm dạng nhú biến thể nang (follicular variant). Ngoài ra, còn có thể gặp các biến thể khác như biến thể tế bào trụ, biến thể xơ hoá lan toả… Các biến thể này được ghi nhận có độ ác tính cao hơn so với dạng carcinôm dạng nhú điển hình.

Carcinôm dạng nhú tiến triển chậm, có thể phá vỡ vỏ bao tuyến giáp và ăn lan ra các mô ngoài tuyến giáp. Carcinôm dạng nhú thường sớm cho di căn theo đường bạch huyết đến hạch; vào thời điểm được chẩn đoán, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch cổ và 20% thì có di căn hạch cổ như là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Di căn theo đường máu hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 5%, chủ yếu đến đến phổi.

Điều trị thay đổi tuỳ kích thước u, có thể chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt trọn tuyến giáp; có hoặc không đi kèm với điều trị bằng iod phóng xạ I131. Carcinôm dạng nhú nói chung thuộc loại biệt hoá tốt; nếu bệnh nhân là giới nữ, trẻ hơn 20 tuổi, u < 4 cm, hình ảnh vi thể là dạng nhú điển hình thì có tiên lượng rất tốt, tỉ lệ tử vong sau 20 năm chỉ có 6%.

Hình 16: Carcinôm dạng nhú có thể nhỏ hơn 1 cm (mũi tên, A) hoặc lớn và không vỏ bao (B,C)

Trên vi thể, có các cấu trúc nhú phân nhánh (D), thể psammoma (mũi tên, E). Tế bào u có nhân sáng, chồng chất lên nhau, có khía dọc (mũi tên, F), thể vùi trong nhân (mũi tên, G).

Carcinôm dạng nang (follicular carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 15 - 20% ung thư tuyến giáp. Tuổi mắc bệnh trung bình là 50 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh gồm có tia phóng xạ và chế độ ăn thiếu iod.

Hình thái tổn thương: U có đường kính trung bình từ 2 - 3 cm, mật độ chắc, vỏ bao rõ, mặt cắt nâu nhạt, có những ổ xuất huyết nhỏ. Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; xếp thành bè, đám đặc, các nang tuyến nhỏ, vừa hoặc lớn. Như vậy, hình ảnh đại thể và vi thể của carcinôm dạng nang có thể giống hệt u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính; tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu. Tùy theo mức độ xâm nhập, phân biệt 2 dạng carcinôm dạng nang với ý nghĩa tiên lượng khác hẳn nhau:

Carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu (minimally invasive follicular carcinoma): Tế bào u xâm nhập qua toàn bộ bề dày vỏ bao, xâm nhập vào các mạch máu trong hoặc ngoài vỏ bao nhưng số lượng không quá 3 mạch máu.

Carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng (widely invasive follicular carcinoma): tế bào u xâm nhập qua vỏ bao vào mô giáp xung quanh, xâm nhập vào 4 mạch máu. (Hình 17)

Hình 17: Carcinôm dạng nang, có vỏ bao rõ, mặt cắt nâu nhạt, có vài ổ xuất huyết (A). Trên vi thể, tế bào u tạo thành nang tuyến nhỏ (B), giống như u tuyến lành; chỉ khác ở hiện tượng xâm nhập vỏ bao (mũi tên, C) và xâm nhập mạch máu (D)

Trái với carcinôm dạng nhú, carcinôm dạng nang thường cho di căn theo đường máu, chủ yếu đến phổi và xương, ít khi cho di căn hạch. Tỉ lệ di căn của carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu là 1 - 5%, của carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng là 75%; do vậy, loại ung thư đầu được xếp vào độ biệt hoá tốt, có tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt gần 100%, loại sau vào độ biệt hoá kém, tỉ lệ sống thêm 10 năm chỉ đạt từ 25 - 45%.

Điều trị thay đổi tuỳ mức độ xâm nhập, có thể chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt trọn tuyến giáp; có hoặc không kèm theo điều trị bằng iod phóng xạ I131.

Carcinôm tế bào Hrthle (Hrthle carcinoma):

U xảy ra ở người lớn tuổi, giới nữ nhiều hơn giới nam. U có đường kính trung bình 5 cm, có vỏ bao, cấu tạo bởi các tế bào có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương ái toan dạng hạt. Tương tự carcinôm dạng nang, hình ảnh đại thể và vi thể của carcinôm tế bào Hrthle có thể giống hệt u tuyến tế bào Hrthle lành tính; tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu; và cũng phân biệt 2 mức độ xâm nhập, xâm nhập tối thiểu và xâm nhập lan rộng. (Hình 18)

Hình 18: U chiếm hết 1 thuỳ tuyến giáp có vỏ bao, mặt cắt vàng, có chỗ hoại tử, (A); tế bào u cũng giống tế bào u tuyến tế bào Hrthle lành tính (B), chỉ khác ở hiện tượng xâm nhập mạch máu và vỏ bao (C)

Carcinôm tế bào Hrthle được xếp vào độ biệt hoá kém, thường cho di căn theo đường máu đến phổi và xương, ít cho di căn hạch. Điều trị bằng phẫu thuật cắt trọn hoặc gần trọn tuyến giáp, có hoặc không kết hợp thêm với điều trị bằng iod phóng xạ I131. Tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt 50%.

Carcinôm kém biệt hoá (poorly differentiated carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 4% ung thư tuyến giáp, tuổi mắc bệnh trung bình là 55 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam. U đặc, mật độ chắc, thường không có vỏ bao; mặt cắt u trắng xám, có các ổ hoại tử. Các tế bào u có kích thước nhỏ, tỉ lệ nhân/ bào tương cao; tỉ lệ phân bào tăng. Tế bào u xếp thành các đảo tế bào đặc hình tròn hoặc bầu dục, chứa ít chất keo. U thường cho di căn hạch và di căn xa theo đường máu đến gan và xương; vào thời điểm u được phát hiện, 36% số bệnh nhân đã có di căn hạch và 26% có di căn xa. Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao (Hình 19).

Hình 19: Carcinôm kém biệt hoá: mặt cắt trăng xám, có ổ hoại tử (A). Tế bào u hợp thành đám đặc hình tròn (B)

Carcinôm không biệt hoá (undifferentiated carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 1 - 10% ung thư tuyến giáp. Bệnh nhân thường lớn tuổi, trung bình là 65 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam. U phát triển nhanh, chiếm toàn bộ tuyến giáp, xâm nhập ra ngoài gây khó thở và khó nuốt; cho di căn theo đường bạch huyết và đường máu. U đặc, cứng chắc, không vỏ bao, mặt cắt trắng xám, có nhiều ổ hoại tử và xuất huyết. Các tế bào u có thể có hình đa diện như tế bào gai, hình thoi như tế bào sợi, hoặc giống đại bào nhiều nhân; nhân dị dạng, tỉ lệ phân bào rất cao. (Hình 20)

Hình 20: Carcinôm không biệt hoá: u rất lớn, mặt cắt nhiều ổ hoại tử xuất huyết (A), trên vi thể, gồm các tế bào u dị dạng, phân bào bất thường (mũi tên, B)

Carcinôm không biệt hoá là loại ung thư có độ ác tính cao, tiên lượng cực kỳ xấu, điều trị không hiệu quả và hầu hết bệnh nhân đều tử vong trong vòng 6 tháng kể từ khi bệnh được phát hiện.

Carcinôm dạng tuỷ (medullary carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 5-10% ung thư tuyến giáp. U xuất nguồn từ tế bào C, gồm 2 thể:

Thể lẻ tẻ (spradic form): Chiếm 80% trường hợp, bệnh nhân có tuổi trung bình là 50 tuổi.

Thể gia đình (familial form): Bệnh nhân trẻ hơn, tuổi trung bình là 35 tuổi. Trong thể này, carcinôm dạng tuỷ tuyến giáp chỉ là 1 biểu hiện của hội chứng tân sinh đa tuyến nội tiết týp 2 (multiple endocrine neoplasia, MEN type 2). Hội chứng này là 1 bệnh di truyền theo kiểu gen trội nhiễm sắc thể thường (đột biến tiền-oncogen ret nắm trên nhiễm sắc thể 10), đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng thời u ở nhiều tuyến nội tiết khác nhau như tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận… Một khi phát hiện ra thể ung thư tuyến giáp này, cần phải tầm soát u ở các thành viên khác trong cùng gia đình của bệnh nhân bằng cách định lượng calcitonin trong máu.

Hình 21: Carcinôm dạng tuỷ: u chiếm trọn thuỳ trái tuyến giáp trong thể lẻ tẻ (A); thể gia đình có nhiều cục (mũi tên, B); tế bào u đa dạng, mô đệm có chất amyloid (mũi tên, C); sau khi nhuộm đỏ với phẩm nhuộm đỏ congo, đổi sang mầu vàng xanh dưới ánh sáng phân cực (mũi tên, D); nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào cho phản ứng dương tính (bắt mầu nâu) với calcitonin (E).

Hình thái tổn thương: U dạng cục, đặc, giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao, kích thước thay đổi từ dưới 1cm đến vài cm, mặt cắt trắng xám. Thể lẻ tẻ thường chỉ có 1 cục, thể gia đình có nhiều cục ở cả 2 thùy giáp. Trên vi thể, tế bào u có hình thái đa dạng, hình tròn hoặc bầu dục giống tương bào hoặc tế bào Hrthle, hình đa diện giống tế bào gai, hình thoi; nhân tế bào hình tròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn. Các tế bào u xếp thành đám đặc hoặc bè, xâm nhập vào mô giáp xung quanh. Trong mô đệm giữa các tế bào u có sự lắng đọng chất amyloid, có bản chất là calcitonin do tế bào u sản xuất. (Hình 21)

Carcinôm tuyến giáp dạng tủy cho di căn đến hạch cổ và hạch trung thất, di căn theo đường máu đến phổi, xương và gan. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ. Tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt từ 40 - 50%.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP