1. Các dạng Steroid được sử dụng
Với công dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch và điều trị thay thế, các corticosteroid (có thể gọi tắt là các steroid) ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị. Tuy nhiên, khi bệnh nhân được chỉ định sử dụng các corticosteroid ngày càng nhiều thì việc cảnh báo nguy cơ gia tăng biến chứng khi sử dụng những thuốc này rất cần được lưu ý.
Các steroid được sử dụng dưới bốn dạng chính:
- Dạng kem thoa thường được chỉ định trong điều trị các bệnh về
- Dạng thuốc nhỏ mắt.
- Dạng khí dung hoặc dạng hít: được dùng trong điều trị các bệnh về hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Dạng toàn thân: dùng dưới dạng uống hoặc tiêm, truyền. Đây là dạng gây tác dụng phụ nhiều nhất.
2. Biến chứng khi sử dụng corticosteroid
2.1. Biến chứng sớm
Trên hệ tiêu hóa
Steroid gây viêm niêm mạc dạ dày, loét dạ dày – tá tràng, đôi khi cả trên niêm mạc đại tràng, nặng hơn có thể gây xuất huyết tiêu hóa. Các biến chứng này thường gặp trên bệnh nhân dùng phối hợp kháng viêm không-steroid. Ngoài ra, cũng có thể gây viêm tụy cấp nhưng hiếm gặp.
Tác dụng trên hệ thần kinh
Chỉ xảy khi dùng steroid liều cao. Triệu chứng thường gặp là rối loạn giấc ngủ, hưng phấn, nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm, đôi khi có thể gây loạn thần cấp nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh tâm thần.
Nhiễm trùng
Do tình trạng ức chế miễn dịch làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng cơ hội với các vi trùng thường và có thể gây bùng phát lao tiềm ẩn trước đó. Gây nhiễm nấm candida và .. tình trạng nhiễm virus như thuỷ đậu, zona, herpes trở nên cấp tính.
2.2. Biến chứng muộn
Thay đổi trên da niêm, mô mỡ và mô cơ
Khi sử dụng steroid với liều cao trên mức sinh lý (Prednisone 7,5 mg/ngày hoặc Hydrocortisone 30 mg/ngày) trong thời gian dài. Thông thường trên 4 tuần, bệnh nhân sẽ bắt đầu xuất hiện biến chứng mạn thể hiện trên da niêm, mô mỡ và mô cơ gây nên kiểu hình Cushing.
Da mỏng, dễ bị bầm, vết rạn da ở vùng bụng, ngực, mông và đùi, chậm liền sẹo. Ngoài ra, bệnh nhân còn có triệu chứng rậm lông, mụn trứng cá do tình trạng cường androgen. Dị hóa mỡ, tái phân bố mỡ ở các vùng đặc biệt như mặt làm cho mặt tròn như mặt trăng, bướu mỡ vùng sau gáy, vùng trên đòn, kèm theo tình trạng dị hóa đạm teo cơ chân tay.
Loãng xương
Theo một nghiên cứu ở Anh, tỷ lệ bệnh nhân dùng steroid lâu dài chiếm khoảng 0,5%, trong đó phụ nữ trên 55 tuổi chiếm 1,7% và bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 2,5%. Khoảng 30 – 50% bệnh nhân có tăng cortisol (nội sinh + ngoại sinh) có giảm mật độ xương. Đối với bệnh nhân dùng corticoid tổng liều > 30 g Prednisone/năm có thể làm tăng nguy cơ loãng xương 70%, nguy cơ gãy xương 53%.
Loãng xương xảy ra trên bệnh nhân dùng steroid lâu ngày, thường là Prednisone > 5 mg/ngày và > 6 tháng. Mật độ xương giảm nhanh sau vài tháng điều trị steroid và sau một năm mật độ xương giảm 5 – 15%. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 4 – 14% bệnh nhân được điều trị loãng xương.
Chẩn đoán bằng cách đo mật độ xương với máy DEXA, nên tầm soát cho bệnh nhân dùng Prednisone > 5 mg/ngày trong thời gian > 6 tháng. Gãy xương thường gặp trên bệnh nhân sử dụng steroid là ở cột sống và cổ xương đùi. Đôi khi gây biến chứng hoại tử chỏm xương đùi.
Đối với chuyển hóa
Gây tăng đường huyết, tăng nguy cơ đái tháo đường, rối loạn lipid-máu
Tim mạch
Gây tăng huyết và làm cho khó kiểm soát huyết áp ở các bệnh nhân cao huyết áp. Tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu.
Biến chứng ở mắt
Thường nhất là đục thủy tinh thể dưới bao sau, chiếm khoảng 30% bệnh nhân dùng steroid kéo dài với liều Prednisone 10 – 15 mg/ngày trong thời gian dài. Ngoài ra, còn có thể gây tăng nhãn áp, viêm loét giác mạc do sử dụng steroid tại chỗ trong điều trị bệnh lý viêm kết mạc… Khám mắt định kỳ mỗi 6 – 12 tháng, đo nhãn áp mỗi 6 tháng trên bệnh nhân đang dùng steroid.
Các biến chứng khác
- Chậm phát triển ở trẻ
- Rối loạn điện giải: hạ kali-máu và kiềm chuyển hóa.
- Rối loạn kinh nguyệt..
3. Biến chứng suy thượng thận sau khi ngưng dùng thuốc
Thường xảy ra đối với bệnh nhân dùng steroid trên mức sinh lý với thời gian trên 3 tuần.
Triệu chứng lâm sàng thường rất mơ hồ, bệnh nhân có cảm giác mệt, ăn uống kém, buồn nôn và nôn sau ăn…
Sự hồi phục của trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận cần thời gian dài khoảng 9 – 18 tháng, đôi khi kéo dài trên 2 năm.
Để giảm bớt tình trạng này: khi dùng thuốc liều cao kéo dài cần giảm liều dần dần, liều lớn hơn 7,5 mg/ngày thì giảm 2,5 mg mỗi 3 – 4 ngày, khi liều dùng 5 – 7,5 mg/ngày giảm 1 mg mỗi 2 tuần, có thể chuyển đổi 5 mg Prednisone sang 20 mg Hydrocortisone và giảm liều 2,5 mg/tuần. Khi bệnh nhân đã giảm xuống đến liều thay thế thì kiểm tra test Synacthen mỗi 3 tháng, để đánh giá dự trữ của tuyến thượng thận (Synacthen là biệt dược của Tetracosactide – một chất tổng hợp tương đương gồm 24 acid amin đầu tiên của adrenocorticotropic hormone (ACTH tự nhiên, từ thùy trước tuyến yên) – có vai trò kích thích sản xuất các glucocorticoid của tuyến thượng thận).
4. Đánh giá người bệnh khi sử dụng corticosteroid
4.1. Trước khi điều trị
- Cân nhắc kỹ giữa lợi ích của việc sử dụng steroid trên bệnh nhân và tác dụng phụ của thuốc.
- Lựa chọn phác đồ điều trị steroid phù hợp: liều lượng và dạng thuốc steroid, thời gian sử dụng.
- Bệnh nhân có các bệnh lý khác đi kèm làm bệnh nặng thêm khi sử dụng steroid: loạn thần, loét dạ dày – tá tràng, tăng huyết áp, nhiễm trùng nặng chưa được khống chế…
- Các xét nghiệm cần tầm soát trước khi sử dụng steroid liều cao lâu dài: Công thức máu, Ion đồ, X-quang phổi, VS, BUN, Creatinin, AST, ALT, đường-huyết. Đối với bệnh nhân có triệu chứng đau thượng vị, cần nội soi dạ dày – tá tràng.
4.2. Theo dõi khi sử dụng steroid
- Các triệu chứng của bệnh có giảm không? Nên tăng hay giảm liều steroid? Có thể chuyển đổi sang dùng cách nhật được không?
- Theo dõi các triệu chứng tiêu hóa, nhiễm trùng, cơ xương, thị lực…
- Xét nghiệm: Đường huyết, Ion đồ, BUN, Creatinin, bilan lipid máu. Khám mắt bằng đèn khe, đo nhãn áp và mật độ xương 6 tháng/lần trên bệnh nhân dùng steroid lâu ngày.
4.3. Giảm thiểu các tác dụng phụ
- Nên dùng thuốc liều duy nhất 1 lần/ngày vào buổi sáng, phỏng theo nhịp sinh học của steroid.
- Uống thuốc trong bữa ăn hay sau khi ăn
- Hạn chế loãng xương: thay đổi lối sống tĩnh tại bằng cách tập luyện thể dục, kiêng rượu, bổ sung canxi 1500 mg/ngày + vitamin D 400 – 800 IU/ngày.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
