Thuốc nguy cơ cao

1- Định nghĩa :

Theo nghị định ngày 6/4/2011 về quản lý chất lượng sử dụng thuốc : Thuốc có nguy cơ cao bao gồm những thuốc đòi hỏi tăng cường quản lý để bảo đảm an toàn cao từ việc kê đơn, cấp phát, lưu trữ đến sử dụng thuốc và theo dõi bệnh nhân sau sử dụng, để tránh những sai sót có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe của người bệnh. Phần lớn là những thuốc có giới hạn điều trị hẹp như : insuline, thuốc chống đông, thuốc chống loạn nhịp digoxine….

Theo « High Alert Medication »: Thuốc có nguy cơ cao là những thuốc có nguy cơ cao nhất gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân nếu không được sử dụng hợp lý. Những thuốc này phải tuân thủ theo một quy trình riêng từ việc kê đơn, cấp phát, lưu trữ đến sử dụng thuốc và theo dõi bệnh nhân sau sử dụng.

Tóm gọn: Thuốc có nguy cơ cao (TNCC) là thuốc có khả năng cao gây tổn hại đáng kể cho bệnh nhân nếu gặp sai sót trong quá trình sử dụng.

2- Xây dựng danh mục thuốc có nguy cơ cao:

Nguyên tắc chung là mỗi bệnh viện phải có danh mục riêng, phù hợp với hoạt động, đối tượng bệnh nhân chăm sóc của bệnh viện. Mỗi bệnh viện có thể sử dụng các báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc ngay tại bệnh viện mình để xây dựng, bổ sung danh sách thuốc có nguy cơ cao. Danh mục phải được thiết lập bởi một hội đồng gồm các thành viên từ các khoa phòng khác nhau, ở các vị trí khác khau và danh mục này được đánh giá lại hàng năm. Danh sách thuốc có nguy cơ cao là các thuốc có nguy cơ cao nói chung có thể dùng để áp dụng xây dựng danh mục riêng phù hợp với từng bệnh viện.

Ngoài các thuốc có nguy cơ cao còn có các tình huống, môi trường và đối tượng bệnh có nguy cơ cao

Thuốc có nguy cơ cao

Thuốc có giới hạn điều trị hẹp, thuốc mới ít được biết đến….

Bệnh nhân có nguy cơ cao

Bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh, suy thận, suy dinh dưỡng, trẻ em…

Tình huống có nguy cơ cao

Đội ngũ y tế tập sự, mới vào làm, khoa cấp cứu, khoa hồi sức tích cực, kê đơn thuốc không được chuẩn hóa, thuốc có bề ngoài giống nhau…

Đường sử dụng thuốc có nguy cơ cao

Đường tiêm tĩnh mạch, tiêm trong vỏ, ngoài màng cứng (intrathecal, peridural), thuốc dán ngoài da, thiết bị tiêm truyền có kiểm soát tốc độ…

3- Chiến lược để giảm tối đa nguy cơ rủi ro từ các thuốc có nguy cơ cao:

Sau khi bệnh viện đã đưa ra danh mục các thuốc có nguy cơ cao của bệnh viện, bước tiếp theo là tìm ra các điểm kiểm soát để đảm bảo an toàn tối đa trong sử dụng các thuốc này (dược sĩ làm việc cùng bác sĩ và điều dưỡng để tìm ra tiếng nói chung). Các biện pháp chung cho quy trình sử dụng thuốc có nguy cơ cao thường là :

– Kê thuốc : thiết lập các protocole (tạm dịch là phác đồ) chuẩn (ví dụ : chỉ định, liều mg/kg/ngày, liều tối đa, đường dùng), có thể có cả phần theo dõi tác dụng thuốc, tác dụng phụ (ví dụ : protocole thuốc INSULINE bao gồm quy định về liều UI/ml, kèm theo mục tiêu đường huyết, các dấu hiệu hạ đường huyết, cách khắc phục…)

– Cấp phát thuốc từ khoa dược: đảm bảo duyệt đơn bởi dược sĩ lâm sàng trước khi cấp phát thuốc; tránh sử dụng nhiều biệt dược khác nhau cho cùng một hoạt chất (ví dụ : thuốc INSULINE trong danh mục thuốc của bệnh viện chỉ dùng một loại biệt dược cho một loại insuline tác dụng ngắn, tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài…); tránh sử dụng nhiều nồng độ khác nhau cho cùng một hoạt chất (ví dụ : thuốc insuline trên thị trường có 2 nồng độ khác nhau là 100UI/ml và 200UI/ml, ở trong bệnh viện chỉ cho phép dùng một nồng độ là 100UI/ml). Nâng cao chính sách mua thuốc tiêm ở dạng đã pha chế để tránh khâu pha chế cho điều dưỡng.

– Lưu trữ thuốc trên khoa lâm sàng: có bệnh viện thì chọn đánh dấu ngăn đựng thuốc có nguy cơ cao bằng một nhãn có màu riêng, có bệnh viện thì chọn nơi đựng thuốc riêng cho các thuốc này tách biệt các thuốc khác. Mục đích chung là để điều dưỡng có thể nhận biết ngay ra các thuốc có nguy cơ cao khi sử dụng. Tránh trong cùng một khoa lưu trữ nhiều biệt dược có hàm lượng khác nhau, nhất là khi bề ngoài không có nhiều sự khác biệt (ví dụ : MIDAZOLAME 5mg/ml, có ống 1ml, ống 10ml. Hai ống này nếu không đọc kĩ thì bề ngoài giống hệt nhau, các khoa lâm sàng chỉ được lưu trữ ống 1ml, còn lại ống 10ml là dành riêng cho phòng mỗ, phòng phục hồi tích cực…). Tránh tình trạng trao đổi thuốc giữa các khoa lâm sàng.

– Sử dụng thuốc: lập bảng pha chế chuẩn cho các điều dưỡng (dung dịch pha, nồng độ, đường dùng…), kiểm tra 2 lần bởi 2 người khác nhau (double check) khi tính liều, pha chế. Hướng dẫn về dùng các thuốc giải độc nếu có với quy trình sử dụng chuẩn.

Sau khi đã có danh mục thuốc có nguy cơ cao, đã tìm ra các điểm kiểm soát để đảm bảo an toàn tối đa thì việc đưa vào thực hiện, tập huấn cho đội ngũ cán bộ y tế về các biện pháp mới, chính sách mới liên quan đến các thuốc này là quan trọng, vất vả hơn nhiều. Nên lên kế hoạch tập huấn cho đội ngũ y tế hiện tại và những người mới kể cả bác sĩ nội trú. Lên kế hoạch theo dõi đánh giá việc thực hiện đúng quy trình riêng đã đề ra cho các thuốc có nguy cơ cao.

4- Cách thức xây dựng danh mục thuốc nguy cơ cao tại bệnh viện?

Cần dựa vào:

Thực tế hoạt động dược
Các phản ứng không mong đợi được báo cáo
Các sai sót y khoa được báo cáo
Dễ nhớ
Gây ấn tượng tốt

Ví dụ về danh mục thuốc nguy cơ cao tại BV ĐH Y Dược Huế

5- Biện pháp cụ thể để quản lý TNCC

5.1 Quá trình kê đơn

Xây dựng phác đồ chuẩn đối với các thuốc nguy cơ cao.
Không viết tắt, viết rõ ràng tên TNCC khi kê đơn
Ghi rõ liều, đường dùng, thời gian tiêm truyền, chẩn đoán.

Ví dụ: Dopamin 5mcg/kg IV trong 1 phút

Nên kê đơn bằng máy tính để tránh những sai sót khi viết tay.
Lưu ý khi kê đơn bằng máy tính có thể gâyra những sai sót mới do dùng phần mềm như: kê đơn nhầm tên thuốc gần giống nhau.
Thêm chức năng cảnh báo tự động: phát hiện tương tác thuốc, chống chỉ định, thuốc trùng lặp…

5.2 Quá trình bảo quản, lưu trữ

Đặt ở vị trí riêng biệt và gián nhãn các thuốc dễ gây nhầm lẫn.
Đặt ở vị trí riêng biệt và gián nhãn “THUỐC NGUY CƠ CAO”

5.3 Quá trình cung ứng/cấp phát TNCC từ Khoa Dược hay Khoa phòng cho bệnh nhân

Tránh mua các thuốc dễ ngây nhầm lẫn
Xây dựng quy trình cấp phát rõ ràng, cụ thể. Có quy trình cấp phát riêng với những nhóm thuốc đặc biệt.
Lưu ý các từ viết tắt, kí hiệu trong đơn thuốc.
Hạn chế gây gián đoạn trong quá trình cấp phát.
Thực hiện kiểm tra chéo khi cấp phát
Chú ý các thuốc LASA (trông giống nhau, nhìn giống nhau) khi cấp phát.