ĐẠI CƯƠNG
Các biểu hiện dị ứng và miễn dịch trong huyết học truyền máu chủ yếu và thường gặp nhất là các biểu hiện của bệnh tự miễn dịch. Cơ chế của bệnh chưa rõ ràng, song nhiều ý kiến cho rằng tự miễn dịch là trạng thái cơ thể không tự nhận biết được kháng nguyên của chính bản thân, do đó tế bào miễn dịch đã phản ứng tạo kháng thể dịch thể và tế bào T độc với tổ chức của cơ thể. Nguyên nhân không nhận biết được kháng nguyên của chính bản thân là do: các kháng nguyên đó chưa được tiếp xúc với tế bào miễn dịch ở thời kỳ phôi hoặc do tác nhân nào đó như tia xạ, hoá chất thuốc hoặc các gốc tự do... tác động vào tổ chức cơ thể, vào màng tê bào máu gây biến dạng, trở thành tự kháng nguyên, khi này chúng gây đáp ứng miễn dịch. Sự có mặt của tự kháng thể và T lympho hoạt hoá bởi tự kháng nguyên là nguyên nhân gây nên các tổn thương tế bào và tổ chức như phản ứng tan máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc gây bệnh ở nhiều cơ quan, điển hình là bệnh lupus ban đỏ rải rác và một bệnh đặc hiệu cơ quan được phát hiện sớm nhất là bệnh tự miễn tuyến giáp Hashimoto. Kháng thể của Hashimoto phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân, kháng thể này chống lại thyroglobulin của bệnh nhân. Ngoài ra, còn có thể phát hiện được chúng chống lại các thành phần của bào tương, hoặc phản ứng với kháng nguyên bề mặt của tế bào của biểu mô tuyến giáp.
Các phản ứng dị ứng miễn dịch trong huyết học và truyền máu thường do các thành phần gây dị ứng của bạch cầu, tiểu cầu hoặc do tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên trên bê mặt hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.
Có thể nói phần lớn các bệnh miễn dịch - dị ứng đều có liên quan đến máu và các thành phần của máu.
PHÂN LOẠI
Xin nêu hai cách phân loại sau đây:
Phân loại theo đặc hiệu cơ quan
Các bệnh miễn dịch - dị ứng có liên quan đến máu thường gặp hơn cả là bệnh tự miễn dịch. Dựa trên tính đặc hiệu cơ quan bệnh tự miễn dịch theo Ivan Roitt (1998) có thể chia hai nhóm:
Nhóm đặc hiệu cơ quan: nhóm này gồm nhiều bệnh thuộc nhiều cơ quan khác nhau, điển hình là bệnh tự miễn tuyến giáp: Hashimoto và bệnh myxoedema nguyên phát; bệnh thiếu máu ác tính do viêm da dày; bệnh Addison do suy tuyến thượng thận, bệnh đái tháo đường do thiếu insulin của tuỵ...
Nhóm không đặc hiệu cơ quan: bệnh xuất hiện ở nhiều cơ quan, nhiều bộ phận khác nhau như viêm da- cơ, SLE, thấp khớp... (H.2.5).
Hình 2.5. Hai loại tự miễn dịch: đặc hiệu cơ quan, không đặc hiệu cơ quan.
Điền hình hai bệnh không đặc hiệu cơ quan là SLE và viêm khớp dạng thấp;
Bệnh đặc hiệu cơ quan là bệnh tuyến giáp Hashimoto
Cả hai loại tự miễn đặc hiệu cơ quan và không đặc hiệu cơ quan, có tính cá thể nổi trội. Thí dụ, ở bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn có biểu hiện lâm sàng là bệnh thiếu máu ác tính hồng cầu to do thiếu sinh tô” B12, đồng thời có cả biểu hiện của bệnh tuyến giáp; hoặc ở nhóm không đặc hiệu cơ quan như viêm khớp tự miễn có các biểu hiện lâm sàng của SLE. Nhưng cốt lõi của bệnh là kháng thể đặc hiệu thì giữa hai nhóm lại rất khác nhau: nhóm đặc hiệu cơ quan thì kháng thể có thể bao trùm lên nhau trong một cá thể, nhưng không hoặc rất ít bao trùm lên các cá thể bị bệnh thuộc nhóm không đặc hiệu cơ quan và ngược lại (H. 2.6)
Hình 2.6. Đặc điểm bao trùm của kháng thể tự miễn giữa hai loại bệnh:
đặc hiệu cơ quan và không đặc hiệu.
Kháng thể kháng nhân của nhóm đặc hiệu cơ quan có thể trùm lên các cơ quan khác
trong cùng một cá thể. Nhưng rất ít trùm lên nhóm không đặc hiệu cơ quan.
Phân loại theo bệnh chính của máu và tạo máu
Cách phân loại trên đây bao trùm cho bệnh tự miễn nói chung, không nêu được đặc điểm bệnh tự miễn do chính cơ quan tạo máu và các rối loạn về máu do bệnh tự miên ở cơ quan khác. Vì vậy, đế phục vụ cho chẩn đoán và chăm sóc người bệnh, có thể phân ra hai nhóm bệnh tự miễn:
Nhóm rối loạn về máu do bệnh lý tự miễn ở cơ quan khác không phải máu và tạo máu.
Nhóm rối loạn về máu do bệnh lý chính cơ quan tạo máu và máu gây nên.
Các rối loạn về máu do các bệnh tự miễn ngoài hệ máu và tạo máu
Thiếu máu do các bệnh mạn tinh
Điều kiện dẫn đến thiếu máu:
- Nhiễm trùng mạn: bệnh phổi mạn tính, bệnh thận, bệnh nhiễm trùng tim mạch, viêm cơ xương mạn...
- Các bệnh viêm mạn: thấp khốp, lupus ban đỏ, lao, xơ cứng bì, viêm tắc mạch...
- Bệnh suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS
Bệnh sinh:
- Thiếu chất kích thích tạo hồng cầu (erythropoietin):
- Do sản xuất kém tại thận và gan
- Do bị ức chế bởi các cytokin: TNF và IL -1 ức chế tạo ra erythropoietin.
- Do rối loạn chuyến hoá sắt: thường gặp giảm sắt huyết tương và sắt dự
- trữ tăng, nguyên nhân của hiện tượng này là do cytokin TNF, IL-1, IFN.
- Do cung cấp các chất dinh dưỡng không đầy đủ, do thiếu đạm, thiếu các hất vi lượng cần thiết cho tạo hồng cầu.
Thiếu máu do các bệnh ác tính
Các bệnh ác tính nhất là các bệnh ung thư máu có thể gây thiếu máu tan máu ương tự như tan máu tự miễn trong bệnh lơxêmi mạn dòng hạt (CML), u lympho-Hodgkin, CLL. Kháng thể nóng thường gặp hơn kháng thể lạnh, kháng thể lạnh gặp trong bệnh CLL, Waldenstrom. Ngoài ra, yếu tố ung thư có thể gây ức chế sản uất hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
Suy tuỷ dòng hồng cầu tự miễn gặp trong ung thư tuyến ức (Thymoma) hiếm khoảng 50% số bệnh nhân, ở các bệnh nhân này phát hiện thấy kháng thể tự liễn chống nguyên hồng cầu.
Gây biến đổi dòng bạch cầu:
Bạch cầu trung tính: tăng trong bệnh Hodgkin; giảm trong nhiều bệnh ung iư máu khác: di căn tuỷ xương, cường lách, hoá trị liệu.
Bạch cầu ái kiềm: tàng trong hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính: CML, xơ tuỷ (lách to sinh tuỷ).
Bạch cầu ái toan: tăng trong bệnh Hodgkin, u T lympho, di côn ung thư, dị ứng, nhiễm trùng cơ hội.
Monocyt: tăng trong Hodgkin, eareinoma; giảm trong điều trị hoó chốt.
Lympho: tăng trong bệnh ung thư dòng lympho (ALL, CLL) sau cắt lách, hiễm trừng cơ hội giai đoạn đầu, giảm trong điều trị hoá chất, tia xạ, u lympho, hiễm trùng cơ hội giai đoạn toàn phát.
Biến đổi dòng tiểu cầu:
Giảm tiểu cầu do điểu trị hoá chất, di căn tuỷ...
Tăng huỷ tiểu cầu: cường lách, rối loạn đông máu nội mạch (DIC), tăng urê láu do thuốc, giảm tiểu cầu tự miễn dịch.
Do bất thường chức năng tiểu cầu: giảm chức năng thường gặp trong kháng tiểu cầu nguyên phát, hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), bệnh Valdenstrom do IgM bất thường; cũng có thể gặp trạng thái tăng ngưng tập tiểu cầu trong ung thư khi tế bào ung thư giải phóng adenosin diphosphat (ADP), rostaglandin, thrombin.
Rối loạn đông máu trong các bệnh ác tính:
Hội chứng chảy máu: thưòng gặp trạng thái DIC cấp hoặc mạn, đặc biệt trong leukemia cấp tiền tuỷ bào (M3).
Tiêu sợi huyết
Giảm chức năng tiểu cầu mắc phải
Có chất ức chế: anti thrombin, protein c, protein s.
Chất kháng đông lưu hành: yếu tố ức chế yếu tố V, II, VIII, yếu tố ức chế Von Willebrand, khống đông gặp trong CLL, u lympho, bệnh paraprotein.
Bệnh tự miễn của tổ chức liên kết liên quan đến máu + Gây thiếu máu: như thấp khớp cấp, lupus, MDS.
Gây Rối loạn bạch cầu:
- Giảm bạch cầu trung tính . Tăng bạch cầu toan tính
- Rối loạn chức năng bạch cầu: giảm thực bào, mất hạt bạch cầu.
Gây rối loạn tiểu cầu:
- Giảm tiểu cầu do miễn dịch, không do miễn dịch
- Rối loạn chức năng ngưng tập, chức năng dính tiểu cầu
- Rối loạn máu trong bệnh lupus (SLE): toàn bộ dòng hồng cầu, bạch cầu, tiếu cầu đều suy giảm (pancytopenia).
- Rối loạn đông máu: gây rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
Bệnh thận
Trong bệnh thận, bất thường về huyết học là rất quan trọng, có thể coi là quan trọng nhất vì tình trạng thiốu máu do thiốu EPO. RỐI loạn vồ máu trong bệnh thận bao gồm:
Thiếu máu:
Do giảm sản xuất EPO
Do tan máu: do tăng urê máu (hemolytic uremia = syndrome HUS)
Do giảm sắt huyết tương, giảm acid folic.
Do cường tuyến giáp
Tăng hồng cầu (polycythemia): ung thư thận, thận ứ nước, hội chứng cường thận, ghép thận.
Giảm tiểu cầu: do HUS, DIC; bất thường chức năng tiểu cầu như ngưng tập bất thường với ADP và collagen, giảm chức năng gắn (dính) của tiểu cầu, giảm chuyển hóa theo đường cyclooxygenase.
Rối loạn đông máu: có thể gặp một trong hai hiện tượng:
Giảm đông (hypocoagulation) như giảm yếu tố XII, yếu tô’ IX, prothrombin, yếu tố XIII.
Tăng đông máu (hypercoagulation) do giảm protein c, giảm antithrombin,giảm tiêu sợi huyết.
Bệnh nội tiết
Những thay đổi về máu trong bệnh nội tiết có thể gặp:
Dòng hồng cầu:
Gây thiếu máu do độc bởi thyroid, do đối tháo đường, nhiễm trùng, bệnh tim, bệnh thận, cường phó giáp trạng...
Gây tăng hồng cầu (polycythemia) do có hội chứng Cushing.
Dòng bạch cầu: tăng sinh bạch cầu trung tính (do hội chứng Cushing) tăng sinh lympho (do cưòng giáp), có thể làm giảm bạch cầu khi dùng thuốc chông cường giáp, giảm chức năng bạch cầu do đái tháo đường.
Dòng mẫu tiểu cầu: rối loạn chức năng do cường giáp trạng.
Rôí loạn đông máu: có thể gặp hội chứng Von Willebrand, hoặc gây bệnh lý ngưng tập tiểu cầu, tăng yếu tố VIII, giảm AT (anti - thrombin) và prostacyclin.
Bệnh gan: Bệnh gan gây nhiều rối loạn về máu:
Dòng hồng cầu:
- Thiếu máu, thiếu acid folic, thiếu sắt.
- Suy tuỷ dòng hồng cầu
- Sideroblastic (hồng cầu non nhiễm sắt)
- Lách to
- Rối loạn đông máu: DIC (hiếm gặp)
- Bệnh lý vi mạch
Dòng bạch cầu: có thể gặp các hiện tượng:
- Tăng bạch cầu trung tính: do nhiễm trùng, chảy máu tan máu.
- Rối loạn chức năng bạch cầu: giảm thực bào
- Tăng bạch cầu ái toan
Dòng tiểu cầu:
- Giảm tiểu cầu: bệnh tự miễn, xơ gan + Rối loạn đông máu: DIC
- Tăng tiểu cầu: hiếm gặp, nếu có là do u gan ác tính.
- Có thể có giảm chức năng tiểu cầu do có các yếu tố ức chế.
- Thay đổi về máu do nhiễm virus: nhiễm virus có thể gây:
Dòng hồng cầu:
- Thiếu máu: do tự miễn dịch tạo nên bởi các virus HBV, CMV, EBV, HIV, influenza... thường gây tan máu.
- Do giảm sản xuất hồng cầu tại tuỷ. Nguyên nhân là do cốc virus tấn công tế bào tuỷ: HIV, CMV, HBV.
Dòng bạch cầu: Có thể xảy ra hai hiện tượng:
- Tăng bạch cầu hạt do nhiễm trùng bởi các virus: HBV, Hrv, CMV, influenza
- Giảm bạch cầu: do virus gây suy tuỷ, suy tuỷ tự miễn dich sau nhiễm virus.
- Tăng lympho: tăng T - CD8 làm cho tỷ lệ CD4/CD8 đảo ngược.
- Giảm lympho gặp trong nhiễm HIV/giai đoạn AIDS.
Dòng tiểu cầu: gây giảm tiểu cầu tự miễn (AITP), giảm sản xuất tiểu cầu (suy tuỷ).
- Rối loạn đông máu: có thể gặp trạng thái tăng đông (DIC) do nhiều virus khác nhau: rubella, sốt xuất huyết Dengue...
- Tăng thực bào: bạch cầu ăn tiểu cầu, ăn hồng cầu gặp trong nhiễm virus Herpes, adenovirus, CMV.
Rối loạn máu do nhiễm vi khuẩn và nấm: thường xảy ra do nhiễm trùng mạn, trạng thái mạn có thể gây nhiều rối loạn kiểu tự miễn.
Gây thiếu máu: nguyên nhân có thể do:
- Thiếu máu tan máu: miễn dịch (sốt rét, giang mai); tăng urê máu; DIC, do chính vi khuẩn gây nên tan máu (liên cầu, E - Coli).
- Mất máu + Máu bị pha loãng
Gây rối loạn bạch cầu:
Tăng bạch cầu: thường gặp sốt nhiễm trùng
Giảm bạch cầu: hiếm gặp, trừ trường hợp độc tố vi khuẩn quá mạnh.
Tăng lympho gặp trong các nhiễm virus đặc biệt: Rickettsia.
Tăng mono: thường gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng mạn như lao.
Rối loạn về máu do thai nghén: Trong thai nghén thường gặp thiếu máu:
Nguyên nhân thiếu máu: do máu bị pha loãng, do thiếu sắt, thiếu acid folic, suy tuỷ do thai nghén.
Dòng bạch cầu: thường tăng sinh dòng bạch cầu hạt
Dòng tiểu cầu: giảm tiểu cầu do ITP, do tăng urê máu, do DIC, do thuốc.
Rối loạn đông máu có ba nhóm:
- Tăng các yếu tố làm tăng đông: tăng yếu tố VIII, VII, IX, X, tăng íĩbrinogen.
- Tăng các yếu tố ức chế đông máu: tăng protein c, giảm protein s và giảm AT.
- Tiêu sợi huyết: DIC.
Rối loạn về máu do bệnh của hệ tổ chức liên kết.
Thiếu máu:
- Kéo dài, dai dẳng
- Thiếu sắt, thiếu acid folic
- Suy tuỷ dòng hồng cầu
- Thiếu máu trong bệnh SLE.
- Thiếu máu tan máu do tự miễn: tan máu trong SLE.
Rối loạn bạch cầu:
- Giảm bạch cầu trung tính
- Có thể gặp tăng bạch cầu ái toan
- Rối loạn chức năng bạch cầu, biến đổi hình thái bạch cầu.
Rối loạn đông máu:
- Yếu tố ức chế lupus
- Giảm yếu tố đặc hiệu
- Rối loạn đông máu nội mạch (DIC +)
- Tăng xu tuỷ (myelolibrusis)
- Các rối loạn gây nên do thuốc
- Hội chứng bột hoá (amyloidosis)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
