U lympho ác tính (Malignant lymphomas)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Cần chẩn đoán phân biệt một số bệnh sau:

Hạch tăng sinh phản ứng:

Hạch to, thường rất đau; đại đa số các trường hợp là dễ tìm thấy nơi tổn thương làm cho hạch to (như: viêm họng, viêm cơ, đứt tay/chân...). Bệnh thường diễn biến cấp nhưng lành tính; hạch trở lại bình thường khi điều trị khỏi bệnh chính.

Lao hạch

Hạch thường gặp ở dọc cơ ức đòn chũm, thành chuỗi; Tuy nhiên chúng có thể gặp ở nơi khác nữa. Hạch thường không đau, nhưng diễn biến theo trình tự: mềm dần, rồi võ miệng hạch và chất bã đậu chảy ra ngoài.

Thường có sốt về chiều, đôi khi có tổn thương lao ở nơi khác nữa (phổi, màng bụng... ).

Xét nghiệm:

Hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy tổn thương đặc hiệu như: có gặp tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans), chất bã đậu.

Có thể tìm thấy BK.

Phản ứng Mantoux dương tính mạnh (thường là trên 1,5 cm).

Máu lắng tăng rất cao.

Điều trị đặc hiệu: đáp ứng rất tốt.

Hạch ung thư di căn

Trên tiêu bản hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy các tế bào ung thư có kích thước to, nguyên sinh chất rộng, đôi khi có hốc chế tiết; nhân to, mịn, thường có nhiều hạt nhân. Phần lớn di căn vào hạch là ung thư biểu mô, bởi vậy các tế bào ung thư thường đứng thành đốm.

Đa số các truờng hợp là có tìm thấy cơ quan bị tổn thương ung thư mà từ đấy di căn vào hạch.

ĐIỀU TRỊ

Hóa trị liệu:

Có nhiều phác đồ, nhưng dưới đây là những phác đồ chủ yếu:

Bệnh Hodgkin

Phác đổ MOPP cổ điển tiêu chuẩn

Nitrogen mustard : 6 mg/m2, TM-ngày 1 và 8.

Vincristin: 1,4 mg/m2-TM ngày 1 và 8.

Procarbazin : 100 mg/m2-uống, ngày 1 đến 14.

Prednisolon : 40 mg/m2-uống, ngày 1 đến 14; chỉ ở chu kỳ 1 và 4.

Chu kỳ điều trị là 28 ngày, sử dụng khoảng 6-12 đợt thì kết quả đưa lại khá ổn định.

Phác đồ ChVPP

Cách dùng:

Chlorambucil: 6 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Vinblastin: 6 mg/m2, TM ngày 1 và 8.

Procarbazin: 6 mg/m2, uông ngày 1 đến 14.

Prednison: 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Cứ 28 ngày dùng 1 đợt, tuỳ điều kiện; và cần dùng > 6 đợt điều trị.

Phác đồ ABVD

Cách dùng:

Adriamycin: 25 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Bleomycin: 10 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Vinblastin: 6 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Dacarbázin: 375 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Như vậy phác đồ ABVD dùng 1 đợt chỉ tập trung vào 2 ngày. Điều này có thể làm bệnh nhân mệt; Tuy nhiên có một ưu điểm rất lớn là tạo ra được một cường độ liều rất mạnh đế đánh vào khôi u ác tính.

Cứ 28 ngày dùng 1 đợt, khoảng nghỉ giữa những ngày có điều trị là 13 ngày. Cần điều trị > 6 đợt.

Phác đồ MOPP/ABV

Được thực hiện theo cách dùng “lai” ("hybrid") liên tiếp nhau (hay gọi là dùng "kép").

Cách dùng:

Nitrogen mustard: 6 mg/m2, TM, ngày 1.

Vincristin: 1,4 mg/m2, TM ngày 1.

Procarbazin: 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 7.

Prednisolon: 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Adriamycin: 35 mg/m2, TM, ngày 8.

Bleomycin: 6 mg/m2, TM, ngày 8.

Vinblastin: 6 mg/m2, TM, ngày 8.

Cứ 28 ngày dùng 1 đợt, dùng > 6 đợt. Dây cũng là một phác đồ khá tổt, được nhóm các chuyên gia Canada sử dụng để điều trị cho bệnh Hodgkin tiến triển, kết quả đạt lui bệnh hoàn toàn là 85%.

Phác đổ MOP/BAP

Là một phác đồ "lai", được dùng như sau:

Nitrogen mustard: 6 mg/m2 - TM, ngày 1.

Vincristin: 1,4 mg/m2 - TM, ngày 1 và ngày 8.

Procarbazin: 100mg/m2 - uống, ngày 2 đến 12.

Bleomycin: 2 mg/m2 - TM, ngày 1 và 8.

Adriamycin: 30 mg/m2 TM chậm, ngày 8.

Prednisolon: 40 mg/m2- uống, ngày 1 đến 7 và 9 đến 12.

Phác đồ được lặp lại sau 4 tuần, dùng ≥ 6 đợt.

Theo Thomas P.Miller và cộng sự (1995) thì đây là một phác đồ có kết quả hơn MOPP.

U lympho ác tính không Hodgkin

Phác đồ COP

Vincristin: 1 mg/m2 - TM, ngày 1.

Cyclophosphamid: 300 mg/m2 TM, ngày 1 đến 5.

Prednisolon: 40 mg/m2 - uống ngày 1 đến 5.

Sau đó cứ 3 ngày kiểm tra máu một lần, nếu không có hiện tượng ức chế tuỷ thì có thể điều trị tái cảm ứng sau 12-21 ngày.

Một số sách nước ngoài cũng nêu phác đồ này, nhưng cách dùng có khác hơn:

Vincristin: 1,4 mg/m2 (tối đa là 2 mg) - tiêm TM, ngày 1.

Cyclophosphamid: 400 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Prednisolon: 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Cứ 21 ngày điều trị một đợt, cần dùng 6 đến 12 đợt.

Phác đồ COPP

Chính là phác đồ COP + Procarbazin, nhưng cách dùng có khác:

Cyclophosphamid: 400 mg/m2, TM, ngày 1 và ngày 8.

Vincristin: 1,4 mg/m2, TM, ngày 1 và ngày 8.

Procarbazin: 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Prednisolon: 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Cứ 28 ngày dùng một đợt, cần dùng 6 đến 12 đợt

Phác đồ CHOP

Là phác đồ COP + Adriblastin mà cách dùng như sau:

Cyclophosphamid: 750 mg/m2, tiêm TM, ngày 1.

Adriblastin: 50 mg/m2, tiêm TM, ngày 1.

Vincristin: 1,4 mg/m2, TM, ngày 1.

Prednisolon: 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Cứ 21 ngày dùng một đợt, cần dùng trên 6 đợt.

Đôi với người lớn tuổi chúng tôi áp dụng phác đồ CHOP, nhưng với cách dùng như sau:

Adriblastin: 30 mg/m2, tiêm TM chậm, ngày 1.

Vincristin: 2 mg/m2, tiêm TM, ngày 2.

Cyclophosphamid: 200 mg/m2, tiêm TM, ngày 3,4 và 5.

Prednisolon: 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Phác đồ CHOP-Bleo

Cách dùng:

Cyclophosphamid: 750 mg/m2, TM ngày 1.

Hydroxydaunomycin (Adriamycin) 50 mg/m2, TM, ngày 1.

Vincristin: 2 mg; TM, ngày 1 và 5.

Prednisolon: 100 mg, uống ngày 1 đến 5.

Bleomycin: 15 mg, TM, ngày 1 và 5.

Cứ 3 tuần dùng 1 đợt, cần dùng trên 6 đợt.

Lưu ý:

Liều cyclophosphamid giảm 20% nếu bệnh nhân trước đó có tia xạ hoặc đã bị giảm sinh tuỷ.

Liều bleomycin giảm xuống (còn 4 mg/m2) cho bệnh nhân già > 60 tuổi.

Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà phác đồ trên có thể dùng rút ngắn hơn (không dùng vincristin và bleomycin vào ngày thứ 5 nữa).

Phác đồ CEPP

Phác đồ được Chao, N.J; Rosenberg, S.A; và c.s. giới thiệu (1990), vỏi cách dùng như sau:

Cyclophosphamid: 600 mg/m2, TM, ngày 1 và 8.

Etoposid : 70 mg/m2, TM, ngày 1,2 và 3.

Procarbazin: 60 mg/m2, uống ngày 1 đến 10.

Prednison: 60 mg/m2, uống ngày 1 đến 10.

Cứ 28 ngày dùng một đợt.

(Như vậy phác đồ CEPP chính là biến tướng của COPP trong đó oncovin được thay bằng etoposid).

Phác đồ CEPP được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân bị u lympho tiến triển, có nguy cơ xấu.

Một số biện pháp điều trị khác cho u lympho ác tính:

Xạ trị liệu:

Thường áp dụng cho bệnh Hodgkin hơn là u lympho ác tính không Hodgkin. Tuy nhiên để áp dụng được đúng, rất nên tham khảo ý kiến của các thầy thuốc xạ học (radiation therapist).

Nói chung người ta thường áp dụng khi: khối u còn đơn độc hoặc chỉ ở một vùng còn khu trú; và trong các trường hợp mà khôi u quá to thì xạ trị liệu được sử dụng để phối hợp với hoá trị liệu.

lnterferon-a (IFN-a)

Chỉ định cho các bệnh nhân bị u lympho ác tính không Hodgkin, thể nang, tế bào nhỏ, chẻ hoặc để điều trị phối hợp sau khi đã điều trị tấn công và củng cố bằng hoá trị liệu.

Liều dùng: 3-9 triệu UI, tiêm dưới da hàng ngày hoặc cách nhật.

Miễn dịch liệu pháp (Immunotherapy)

Có thể sử dụng các kháng thể chống dị loại (anti-idiotyp antibodies) để điều trị cho bệnh nhân bị u lympho ác tính không Hodgkin có độ ác tính thấp.

Liệu pháp miễn dịch phóng xạ (radio-immunotherapy): người ta gắn chất đồng vị phóng xạ lên các khống thể đơn dòng đặc hiệu chống khối u, rồi tiêm cho bệnh nhân bị u lympho ác tính. Các kháng thể sẽ đưa các chất phóng xạ này vào tận các khốỉ u đặc hiệu.

Nói chung các liệu pháp trên đều đang ở giai đoạn thử nghiệm, hiệu quả đưa lại chưa thực sự cao lắm.

TIÊN LƯỢNG

Những yếu tố tiên lượng nặng là:

Bệnh xảy ra ở người già (>60 tuổi).

Có nhiều hạch, đặc biệt là hạch quanh rốn, hoặc lan tràn trong lách (> 4 u nhỏ ).

Khối u quá to, thường được xác định khi khối u trung thất lớn hơn 1/3 đường kính lồng ngực hoặc u ổ bụng có đường kính > 10 cm.

Giai đoạn muộn (III hoặc IV).

Men LDH tăng cao.

Độ ác tính vừa và cao.

Thể tế bào T.

U lympho ác tính là một nhóm bệnh khó chữa, tuy nhiên nhờ sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán và điều trị, nên hiện nay u lympho ác tính đã được chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn và bởi vậy mà điều trị đã có hiệu quả hơn. Nhiều trường hợp đã có thể sống được > 5 năm, thậm chí là 10 năm hoặc 15 năm.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP