✴️ Xử trí các tình huống phức tạp trong bệnh Thalassemia (P3)

V-C. Thuyên tắc phổi

Những bệnh nhân bị thalassemia thể trung gian tăng nguy cơ thuyên tắc phổi hơn so với những người cùng độ tuổi và cùng giới tính, và với những bệnh nhân thalasssaemia thể nặng, đặc biệt là sau khi cắt lách. Ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian, thuyên tắc phổi xảy ra là một phần trong bức tranh huyết khối bệnh lý. Các số liệu cho thấy huyết khối xảy ra chủ yếu ở hệ thống tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) (40%), huyết khối tĩnh mạch cửa (19%), đột quỵ (9%), thuyên tắc phổi (12%) và các nơi khác (20%). Ngoài ra các bệnh nhân đã cắt lách có nguy cơ bị huyết khối cao hơn so với các bệnh nhân không bị cắt lách. Có nhiều nguyên nhân lý giải cho tình trạng này bao gồm hoạt động tiền đông của các hồng cầu bị phá hủy lưu thông trong máu vì người ta cho rằng phần còn lại của các hồng cầu mang phosphatidyl-serine tích điện âm thông qua hiện tượng “flip-flop” và kết quả là bắt đầu hình thành huyết khối.

Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi do huyết khối và tắc động mạch tái phát thường gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian, hầu hết chúng xảy ra mà không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác. Điều quan trọng là nhận biết các biến chứng này vì thuyên tắc do huyết khối đóng vai trò quan trọng trong suy tim.

Khó thở

Triệu chứng quan trọng của các bệnh lý ảnh hưởng đến hệ hô hấp – tim mạch là khó thở. Khó thở được định nghĩa là cảm giác khó chịu bất thường khi hít thở. Chẩn đoán phân biệt cần phải bao gồm những tình trạng chung như tắc nghẽn đường hô hấp, bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa, bệnh lý tắc nghẽn mạch máu phổi, những bệnh lý thành ngực hay cơ hô hấp và bệnh tim mạch. Cần tiến hành chẩn đoán phân biệt tỉ mỉ, đầy đủ để có được chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, rối loạn nhịp tim, suy tim, tăng áp phổi và phản ứng muộn sau truyền máu là những nguyên nhân có thể gây khó thở ở các bệnh nhân thalassemia.

Loạn nhịp tim

Bệnh tim do tình trạng quá tải sắt thường xảy ra không có triệu chứng. Tuy nhiên khi có triệu chứng thì biểu hiện bao gồm đánh trống ngực, ngất, hụt hơi, đau thượng vị, giảm khả năng gắng sức và phù ngoại biên. Sự phát triển của các triệu chứng suy tim cho thấy tình trạng bệnh đang diễn tiến nặng kèm theo tiên lượng xấu.

Khi tâm thất phì đại thường xảy ra loạn nhịp tim. Các loạn nhịp có khuynh hướng xuất phát từ tâm nhĩ nhưng nhịp nhanh thất cũng thường gặp. Đột tử thường do loạn nhịp tim và thường là loạn nhịp thất hơn là loạn nhịp nhĩ.

Khi quyết định điều trị loạn nhịp tim ở bệnh nhân thalassemia cần phải được cân nhắc cẩn thận, phải luôn ghi nhớ rằng độc tố của sắt là nguyên nhân chính của tình trạng biến chứng này. Điều trị thải sắt tích cực có thể làm giảm loạn nhịp tim. Trong phần lớn các trường hợp, loạn nhịp tim là nhịp trên thất mặc dù nhịp nhanh thất thường xảy ra ở các bệnh nhân nặng. Sự phát triển của loạn nhịp tim có thể liên quan đến tình trạng chức năng tâm thất bị tổn hại và tình trạng trên có thể cải thiện khi chú ý đến chức năng tâm thất. Loạn nhịp tim cần phải được đánh giá cẩn thận. Đối với hầu hết các trường hợp loạn nhịp trên thất thì ổn định tinh thần bệnh nhân thường là đủ, trong khi đó các bệnh nhân bị loạn nhịp thất thì cần phải cảnh báo họ tình trạng bệnh nặng tiềm ẩn.

Phản ứng muộn sau truyền máu

Những phản ứng tán huyết muộn sau truyền máu là do một loại đáp ứng kháng thể nhớ xảy ra sau khi tiếp xúc trở lại với kháng nguyên hồng cầu lạ trước đó đã có do truyền máu, ghép tạng hay mang thai. Kháng thể này thường thuộc hệ Kidd hay Rh, không thể phát hiện được bằng phản ứng trước truyền máu nhưng chúng sẽ tăng dần chuẩn độ ở các lần truyền máu sau. Những phản ứng muộn này thường gặp sau truyền máu 2-10 ngày. Tán huyết thường ở ngoại mạch, từ từ và ít trầm trọng hơn so với các trường hợp phản ứng cấp tính nhưng tình trạng tán huyết nhanh cũng có thể xảy ra. Haematocrite giảm, sốt nhẹ, tăng lượng bilirubin không kết hợp trong máu và hồng cầu hình cầu trên phết máu là các biểu hiện được ghi nhận. Chẩn đoán thường được phát hiện tại ngân hàng máu khi cần chỉ định truyền máu tiếp cho lần sau, xét nghiệm kháng thể trực tiếp và tầm soát các kháng thể âm tính trước đây bây giờ có thể dương tính.

Suy tim

Đặc điểm của tổn thương tim là do ứ đọng sắt trong sợi cơ tim, liên quan đến các mảnh vỡ của sợi cơ và thể tích ti thể bị sụt giảm tính trên mỗi tế bào cơ. Theo kinh điển, người ta cho rằng có ít sự tương quan giữa lượng sắt có trong cơ tim, tình trạng sợi hóa và tổn thương chức năng của tim. Sự phân bố sắt trong tim không đồng đều. Người ta cũng cho rằng viêm cơ tim do virus là tác nhân góp phần vào sự phá hủy cơ tim cấp tính.

Đặc điểm quan trọng để nhận biết rối loạn chức năng tim do tình trạng quá tải sắt là nếu được phát hiện sớm với trị liệu thải sắt thích hợp thì khả năng của người bệnh sẽ phục hồi hoàn toàn. Điều này không được chấp nhận rộng rãi bởi các bác sĩ lâm sàng và các chuyên gia tim mạch không quen với việc xử trí các bệnh nhân thalassemia. Cần phải nhấn mạnh một điều rằng có thể phải hỗ trợ tuần hoàn cho các bệnh nhân này trong vài tuần để giúp suy tim phục hồi.

Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi thường gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian (59%) và được cho là nguyên nhân chính gây nên tình trạng suy tim xung huyết ở các bệnh nhân này. Cơ chế của tăng áp động mạch phổi ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian vẫn còn chưa rõ mặc dù các bằng chứng cho thấy có đáp ứng sinh lý cục bộ tại mạng lưới mạch máu phổi, điều này không phụ thuộc đến tình trạng thuyên tắc huyết khối từ huyết khối tĩnh mạch sâu. Một số cơ chế được đưa ra bao gồm rối loạn chức năng nội mạch kèm theo gia tăng tình trạng viêm nhiễm và chết theo chương trình, giảm nitric oxide và các sản phẩm tổng hợp từ nitric oxide, ứ đọng sắt trong phổi và huyết khối tại chỗ. Vài nghiên cứu về siêu âm tim đã xác nhận rằng phân suất tống máu của tim ít bị ảnh hưởng ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian. Tuy nhiên, các bệnh nhân thalassemia thể trung gian thường có tình trạng tăng cung lượng tim và kích thước thành tâm thất trái tương ứng với tình trạng quá tải về thể tích do pha loãng thứ phát sau thiếu máu mạn.

Vì thiếu máu và quá tải sắt thường không phổ biến ở các bệnh nhân thalassemia thể nặng được truyền máu tốt và thải sắt nên các biểu hiện trên là điểm chính trong sinh lý bệnh của tăng áp động mạch phổi. Do đó, truyền máu định kỳ và thải sắt được chỉ định ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian - những người được chọn lọc kỹ dựa vào chỉ số phát hiện sớm tăng áp động mạch phổi. Sildenafil được dùng để điều trị thành công tăng áp động mạch phổi mặc dù dữ liệu trên qui mô lớn đối với bệnh nhân thalassemia thể trung gian còn thiếu.

Vàng da nặng dần

Vàng da hay còn gọi là hoàng đản là tình trạng các mô bị đổi sang màu hơi vàng do ứ đọng bilirubin. Ứ đọng bilirubin ở các mô xảy ra khi có tình trạng tăng bilirubin trong máu và là dấu hiệu của bệnh lý gan hay ít gặp hơn là tình trạng tán huyết. Trong số các bệnh lý có gây vàng da thì bác sĩ lâm sàng sẽ suy diễn theo hướng sau: Tăng bilirubin không kết hợp trong máu, tán huyết, Crigller-Najar típ II, hội chứng Gilbert, tăng bilirubin kết hợp trong máu, bệnh lý tế bào gan, bệnh lý đường mật và thuốc. Những bệnh lý ác tính cũng không nên bỏ qua như ung thư tụy, túi mật, u bóng Vater hay carcinoma đường mật.

Ở các bệnh nhân thalassemia, vàng da ngày càng nhiều cũng là một biểu hiện lâm sàng. Do đó, những thảo luận sau đây sẽ đưa ra các chẩn đoán phân biệt về vàng da tăng dần ở các bệnh nhân thalassemia.

Hội chứng Gilbert

Bệnh lý di truyền hay gặp nhất về quá trình glucuronine hóa bilirubin là hội chứng Gilbert – còn được gọi là “rối loạn chức năng tại gan” và “vàng da không do tán huyết có tính chất gia đình”. Mặc dù nhiều người có tình trạng bệnh này riêng lẻ nhưng các nhà nghiên cứu đã biết rằng bệnh này xuất hiện ở những người trong cùng gia đình.

Hội chứng Gilbert thường được chẩn đoán ở những thanh niên có biểu hiện tăng bilirubin trong máu ở mức độ nhẹ, chủ yếu là bilirubin không kết hợp. Hiếm khi bệnh được chẩn đoán trước tuổi dậy thì khi mà thay đổi của nồng độ các steroid giới tính ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa bilirubin, dẫn đến tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong huyết tương. Bệnh lý này thường được chẩn đoán ở nam giới hơn, có thể là do lượng bilirubin sản xuất hàng ngày ở nam tương đối cao.

Khám lâm sàng thường không ghi nhận gì ngoại trừ tình trạng vàng da. Tuy nhiên, những tình huống bệnh lý làm tăng quá mức lượng bilirubin trong máu sẽ làm cho bác sĩ lâm sàng chú ý và tìm những dấu hiệu lâm sàng tương ứng. Những bệnh nhân thalassemia bị hội chứng Gilbert di truyền này thì tăng nguy cơ bị tán huyết và kết quả là sẽ có biểu hiện vàng da trên lâm sàng cùng với tăng bilirubin.

Gia tăng tình trạng tán huyết

Những bệnh nhân thalassemia dễ bị tán huyết – do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu (có sự phân biệt trên là do các nguyên nhân khiếm khuyết tại hồng cầu đều là do di truyền). Tổn thương màng hồng cầu do sự sản xuất quá nhiều các gen của chuỗi α- hay β-globin là một ví dụ về khiếm khuyết tại hồng cầu gây nên tình trạng tán huyết. Ngược lại, các nguyên nhân ngoài hồng cầu gây tán huyết thường là do mắc phải dẫn đến tình trạng phá hủy ngày càng nhiều các hồng cầu bình thường. Ví dụ như các kháng thể chống lại trực tiếp các thành phần trên màng hồng cầu như trong thiếu máu tán huyết tự miễn, thiếu máu tán huyết do alloimmune, phản ứng truyền máu (tán huyết) muộn và một số trường hợp thiếu máu tán huyết do thuốc. Cường lách bao gồm tình trạng ứ trệ tuần hoàn, bắt giữ và phá hủy hồng cầu tại lách to cũng là một phần trong nhóm tán huyết mà nguyên nhân ngoài hồng cầu.

Phản ứng thuốc

Rất nhiều thuốc được cho là nguyên nhân gây tán huyết do oxi hóa. Mặc dù bất kỳ khiếm khuyết nào trong cơ chế bảo vệ chống oxi hóa, như thiếu G6PD, đều có khả năng làm tăng độ nhạy của cơ thể với tình trạng tán huyết, những thuốc được đề cập dưới đây có thể gây nên tình trạng tán huyết do oxi hóa ngay cả ở những người bình thường và thường xuất hiện trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi bắt đầu tiếp xúc với các chất trên.

Amyl nitrite và butyl nitrite, chủ yếu dùng qua đường hít để tăng khoái cảm tình dục. Nitrite kết hợp với hemoglobin, sản xuất ra methemoglobin với lượng nhiều có thể dẫn đến hôn mê. Methemoglobin và tán huyết thường gặp rõ hơn ở những bệnh nhân thiếu G6PD. Có thể nghi ngờ sự xuất hiện của tình trạng tán huyết nếu như trộn xanh methylen không làm đổi nhanh màu sô-côla của máu thành màu bình thường.

Suy gan

Nhiễm viêm gan virus B, C ít gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian hơn là các bệnh nhân thalassemia thể nặng vì các bệnh nhân thalassemia thể trung gian ít phải truyền máu hơn. Bất thường men gan (như tăng alanine và aspartate aminotransferase) thường gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian, đó là do tình trạng ứ sắt làm hủy tế bào gan. Khi tiến hành thải sắt cho các bệnh nhân này thì nồng độ các men gan sẽ trở về bình thường.

Vọp bẻ (chuột rút)

Rối loạn điện giải như hạ calci máu, thiếu hụt các hormon và các vấn đề về cơ thần kinh, mạch máu cũng có thể dẫn đến vọp bẻ (chuột rút). 1/3 bệnh nhân thalassemia thể nặng bị vọp bẻ (chuột rút), mỏi và yếu cơ. Chẩn đoán phân biệt gồm có hạ calci máu và suy tuyến cận giáp.

Hạ calci máu

Có khá nhiều nguyên nhân làm suy tuyến cận giáp được xác định ở trẻ em gồm phẫu thuật tuyến giáp và ứ sắt trong tuyến cận giáp – hậu quả của tình trạng truyền máu thường xuyên (như trong các bệnh nhân thalassemia thể nặng).

Suy tuyến cận giáp

Trong hai thập kỷ qua, nhiều trường hợp suy tuyến cận giáp ở các bệnh nhân β-thalassemia thể nặng đã được ghi nhận. Người ta cho rằng suy tuyến cận giáp chủ yếu là hậu quả của tình trạng ứ sắt trong tuyến cận giáp. Ở hầu hết các bệnh nhân, sự khởi phát suy tuyến cận giáp được bắt đầu hay theo sau các biến chứng về tim mạch và / hoặc nội tiết. Hiện vẫn chưa có bằng chứng về mối liên hệ cụ thể giữa suy tuyến cận giáp và nồng độ ferritin trong máu. Người ta đề nghị rằng có thể là do sự nhạy cảm của từng cá nhân đối với độc tính của sắt hoặc là tình trạng tổn thương sớm tuyến cận giáp trước khi thải sắt. Ngoài ra, việc chưa có trường hợp nào suy tuyến cận giáp mới được chẩn đoán kể từ khi liệu trình thải sắt mới được đề xuất cho thấy thải sắt giúp ngăn phát triển suy tuyến cận giáp.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp