Hen trẻ em (P2)

CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ phần lớn dựa vào lâm sàng. Ngoại trừ đánh giá chức năng hô hấp, các xét nghiệm thường không cần thiết, ngoại trừ các trường hợp nặng hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc có biến chứng hoặc cần chẩn đoán phân biệt.

ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán hen nhưng đo chức năng hô hấp xác định chẩn đoán và đánh giá độ nặng của hen do có thể cung cấp thông tin về độ nặng của hẹp đường thở cũng như khả năng hồi phục và thay đổi của hẹp đường thở.

Hô hấp ký

Hô hấp ký là xét nghiệm chính để chẩn đoán hen. Hô hấp ký cung cấp các thông số đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở dưới. (Xem thêm phần chẩn đoán) Tắc nghẽn đường thở khi

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1 – Forced Expiratory Volume in the first second) < 80% dự đoán và tỉ số FEV1/FVC < 70%, hoặc - Tắc nghẽn đường thở có đáp ứng với dãn phế quản khi FEV1 tăng > 12% sau sử dụng thuốc dãn phế quản ở trẻ lớn hoặc người lớn và tăng > 9% ở trẻ em < 12 tuổi.

Giá trị tham chiếu của các thông số trên dựa vào tuổi, giới, chiều cao và chủng tộc.

Lưu lượng đỉnh

Lưu lượng đỉnh (PEF – Peak Expiratory Flow) được ưa chuộng sử dụng trong theo dõi và đánh giá hen vì khá đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng và sẵn có hơn hô hấp ký. Tuy nhiên, tính chính xác của PEF không cao nên một mình trị số PEF không dùng để chẩn đoán hen. Người ta thường dùng PEF để theo dõi đáp ứng trên cùng một bệnh nhân trước và sau một thời gian điều trị so với giá trị PEF tốt nhất của bệnh nhân đó3,4.

Hẹp đường thở khi PEF < 80% trị số dự đoán hoặc so với giá trị cao nhất của bản thân.

Đáp ứng với dãn phế quản khi PEF tăng > 20% so với trước phun thuốc.

Tham khảo trị số PEF bình thường của trẻ em ở bảng 1

Dao động xung ký (IOS)

IOS – Impulse Oscillometry: là một phương pháp đo chức năng hô hấp không xâm lấn và không cần hợp tác gắng sức do đó rất dễ dàng để sử dụng cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên. IOS cũng cung cấp các thông số về tắc nghẽn đường thở. Tuy nhiên, hiện nay IOS chưa sẵn có và chưa được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hen.

Bảng 1: Giá trị bình thường lưu lượng đỉnh ở trẻ em

Cần lưu ý nếu chức năng hô hấp thể hiện tắc nghẽn đường thở có hồi phục, xác định chẩn đoán hen mạnh mẽ. Nhưng nếu chức năng hô hấp bình thường hoặc không rõ đáp ứng dãn phế quản trong cơn cấp cũng không thể loại trừ chẩn đoán hen khi lâm sàng có đáp ứng3,4.

Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi thường gặp nhiều khó khăn vì rất khó phân biệt các triệu chứng ho, khò khè do hen hay do nhiễm siêu vi. Hơn nữa đo chức năng hô hấp ở lứa tuổi này cũng khó thực hiện. Do đó, chẩn đoán chủ yếu vẫn dựa vào bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng như đã đề cập ở trên. Nếu trẻ có từ 3 đợt ho, khò khè trở lên nên được xem xét chẩn đoán hen. Nếu trẻ có đáp ứng với điều trị thử hen và nặng hơn khi ngưng điều trị là điểm gợi ý chẩn đoán hen quan trọng5.

Xét nghiệm hỗ trợ

Công thức máu: Eosinophil tăng, công thức BC chuyển trái khi có bội nhiễm.

Xquang phổi: thường có chỉ định trong chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, dị vật đường thở, bất thường đường thở bẩm sinh hoặc khi nghi ngờ biến chứng viêm phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, tràn khí trung thất…

Hình ảnh ứ khí phế nang: phổi tăng sáng, cơ hoành dẹt, hạ thấp, khoang liên sườn dãn rộng, trung thất nhỏ lại.

Khí máu: khi có cơn dọa ngưng thở hoặc khi lâm sàng xấu hơn. Cơn hen nhẹ và trung bình: PaO2 còn bình thường, có thể kèm kiềm hô hấp (giảm PaCO2). Cơn nặng: PaO2 giảm và toan hô hấp, tăng PaCO2.

Định lượng Theophyline: nhằm duy trì nồng độ trong máu từ 10-20 µg/mL trên bệnh nhân hen đang được điều trị với Theophyline.

Xét nghiệm dị ứng: test lẩy da, đo nồng độ IgE đặc hiệu.

Đo tính kích ứng đường thở.

Đo nồng độ khí NO trong khí thở ra (FeNO: Fractional Exhaled Nitric Oxide): xét nghiệm dùng để đánh giá phản ứng viêm đường thở, theo dõi đáp ứng điều trị hen.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh hen

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định hen ở trẻ em thật sự rất khó khăn, đòi hỏi phải hỏi bệnh sử, tiền sử tỉ mỉ, khám lâm sàng cẩn thận. Một số câu hỏi gợi ý đến chẩn đoán hen11 (bảng 2)

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo định nghĩa của GINA 2014

Hiện nay, ta có thể sử dụng thêm Chỉ số tiên đoán hen (API: Asthma Predictive Index) để hỗ trợ trong việc tiên lượng hen về sau ở các trẻ có khò khè khởi phát sớm trước 3 tuổi.

Xác định nhóm trẻ có nguy cơ cao: trẻ < 3 tuổi có ít nhất 3 đợt khò khè trong năm qua và có ít nhất 1 đợt được bác sĩ chẩn đoán.

Trẻ có ít nhất 1 tiểu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ như sau:

Trẻ có API (+) sẽ có 77% bị hen khi tới tuổi 6-13 tuổi, API (-) thì trẻ có <3% tiến triển thành hen.

Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo sử dụng API để bắt đầu điều trị kiểm soát hen ở trẻ dưới 4 tuổi.

Trẻ có API (+): nhiều nguy cơ hen dai dẳng hơn và có nhiều lợi ích khi dùng thuốc kiểm soát hen hơn.

Trẻ API (-), đặc biệt khò khè chỉ liên quan nhiễm virus, thuốc kiểm soát hen ít hiệu quả hơn.

Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Trẻ dưới 5 tuổi chẩn đoán thường khó khăn hơn vì các triệu chứng ho, khò khè cũng có thể gặp ở những trẻ không mắc bệnh hen, đặc biệt trẻ dưới 2 tuổi. Ngoài ra, không thể đánh giá chức năng hô hấp ở nhóm tuổi này. Do đó, chẩn đoán phải dựa vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với tiền sử cá nhân, gia đình (bảng 3).

Bảng 3: Các triệu chứng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán độ nặng cơn hen cấp

Cơn hen kịch phát hay cơn hen cấp là những đợt các triệu chứng ho, khò khè, khó thở, đau ngực nặng hơn đột ngột hay từ từ, và thường gây ra suy hô hấp. Đặc tính của đường thở trong cơn hen là bị hẹp lại nhiều hơn, làm giảm lưu lượng khí thở ra đáng kể. Thái độ điều trị sẽ tùy thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp theo bảng 4.

Bảng 4: Đánh giá độ nặng cơn hen cho trẻ trên 5 tuổi và người lớn (GINA 2009).

Chỉ cần có vài dấu hiệu trên là có thể xếp loại vào độ nặng tương ứng.

Trên lâm sàng, để dễ dàng phân độ nặng cơn, ta có thể dựa vào các dấu hiệu đơn giản dưới đây1

Cơn nhẹ: khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2 > 95%

Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 91-95%

Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo cơ ức đòn chũm, không ăn uống được, nói từng từ, SaO2 < 91%

Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê

Chẩn đoán độ nặng bệnh hen (tham khảo)

Đánh giá độ nặng của bệnh hen dựa vào triệu chứng và mức độ tắc nghẽn đường thở. Trước năm 2006, cách đánh giá này được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, mức độ nặng của bệnh thay đổi theo tháng, năm và cách phân độ nặng bệnh hen có giá trị dự đoán kém trong việc chọn điều trị cần thiết cũng như đánh giá bệnh nhân đáp ứng điều trị với cái gì5. Do đó, hiện nay khuynh hướng sử dụng phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen (trình bày ở mục kế tiếp) được ưa chuộng hơn.

Bảng 5: Đánh giá độ nặng của bệnh hen (bậc hen).

Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng. Hầu hết hen trẻ em là bậc 1 và 2, đa số là bậc 1.

Trong ấn bản năm 2014, GINA đã sắp xếp lại phân bậc này theo 3 bậc nhẹ, trung bình và nặng. Phân độ nặng này được sử dụng khi bệnh nhân đã được điều trị với thuốc kiểm soát hen.

Hen nhẹ: kiểm soát tốt với điều trị bước 1 hoặc bước 2.

Hen trung bình: kiểm soát tốt với điều trị bước 3

Hen nặng: cần điều trị từ bước 4 trở lên.

Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Đánh giá mức độ kiểm soát hen gồm 2 phần: (1) các triệu chứng kiểm soát hiện tại và (2) đánh giá yếu tố nguy cơ tương lai gồm nguy cơ lên cơn kịch phát, nguy cơ suy giảm chức năng hô hấp và nguy cơ tăng tác dụng phụ của thuốc.

Bảng 6: Đánh giá mức độ kiểm soát hen (GINA 2014)

Đánh giá kiểm soát hen cho trẻ dưới 5 tuổi cũng sử dụng bảng trên nhưng không có tiêu chuẩn chức năng phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào triệu chứng khò khè tái đi tái lại của trẻ,tùy thuộc vào nhóm tuổi: trẻ nhỏ dưới 5 tuổi hay trẻ lớn trên 5 tuổi

Trẻ dưới 5 tuổi 6,10

Do nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp trên kéo dài

Viêm xoang mũi mạn tính

Lao

Ho gà

Do bất thường bẩm sinh

Mềm sụn khí quản

Loạn sản phế quản phổi

Chẹn đường thở do bất thường bẩm sinh

Suy giảm miễn dịch

Bất thường tim bẩm sinh

Do bất thường cơ học

Dị vật đường thở

Dị vật thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản

Trẻ trên 5 tuổi

Nhiễm trùng hô hấp trên kéo dài

Hội chứng tăng thông khí và cơn hoảng loạn

Tắc đường thở trên, dị vật đường thở

Rối loạn chức năng dây thanh

Các bệnh phổi không gây tắc nghẽn

Nguyên nhân không thuộc đường hô hấp (vd: suy tim trái)

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUYỄN

Có hai loại thuốc giúp kiểm soát bệnh hen:

Thuốc cắt cơn: tác dụng nhanh cắt cơn, giảm khó thở

Thuốc phòng ngừa lâu dài: tránh tái phát cơn hen, tác dụng chậm, kéo dài

Thuốc cắt cơn

Thuốc giao cảm:

Thuốc chọn lọc β2 giao cảm tác dụng nhanh:

Salbutamol (Albutérol, Ventoline), Terbutaline (Bricanyl) kích thích thụ thể β2, tăng AMP vòng làm dãn phế quản. Thuốc được chọn lựa đầu tiên: nhanh, mạnh, ít tác dụng phụ đặc biệt là dạng khí dung(KD), bình xịt liều định chuẩn (MDI– Metered dose inhaler)

Ở trẻ nhỏ < 1 tuổi kém đáp ứng với β giao cảm.

Salbutamol và Terbutaline TM qua bơm tiêm: cơn hen nặng thất bại với β 2 giao cảm khí dung.

Thuốc β2 giao cảm không chọn lọc:

Isoproterenol: nhiều tác dụng phụ, không sử dụng.

Adrenaline TDD: cơn hen nguy kịch hoặc không sẵn β2 giao cảm khí dung

Hình 3: Cơ chế tác động của thuốc dãn phế quản

Hiện nay β2 chọn lọc dạng khí dung là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị cắt cơn suyễn.

Thuốc kháng đối giao cảm - Ipratropium: tác dụng yếu và chậm hơn so với β2 giao cảm→ Ipratropium đơn thuần không là thuốc lựa chọn đầu tiên trong cắt cơn hen.

Ipratropium cộng hưởng với β2 giao cảm → phối hợp với β2 trong cơn hen nặng hoặc thất bại với β2 giao cảm.

Theophylline:

Hiệu quả kém, liều điều trị thì rất gần với liều độc hay không tác dụng, độ thanh thải tùy thuộc theo tuổi, bệnh lý phối hợp, thuốc kèm theo và nhiều tác dụng phụ → ít được dùng trong điều trị cơn hen cấp.

Corticoides

Nên có chỉ định phối hợp với các thuốc DPQ khác trong cơn hen nặng, nguy kịch, hoặc cơn hen thất bại với β2 giao cảm khí dung.

Magnesium

Magnesium sulphate truyền tĩnh mạch không được khuyến cáo dùng thường qui nhưng có thể sử dụng đối với các trường hợp trẻ trên 1 tuổi có hen nặng kém đáp ứng với điều trị ban đầu phải nằm hồi sức.

Bảng 7: Liều lượng thuốc DPQ dùng cho trẻ em

Thuốc phòng ngừa lâu dài (Thuốc kiểm soát)

Nhóm kháng viêm:

Corticoides

MDI được chọn do không hoặc ít tác dụng phụ. Với liều TB không hoặc ít ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ.

Không đáp ứng với liều corticoides TB thì thay vì dùng liều cao nên kết hợp với thuốc DPQ tác dụng kéo dài

Tránh tác dụng phụ: buồng đệm và súc miệng

Đường toàn thân không được dùng phòng ngừa hen. Cromolyn hoặc Nedocromil:

An toàn, không ảnh hưởng tới tăng trưởng của trẻ

β2 giao cảm tác dụng kéo dài - LABA

Dạng hít (Salmeterol, Formoterol) dạng uống (Bambuterol) dùng ngày 1 lần.

Phối hợp với corticoides dạng hít khi:

Hen ≥ bậc 3 hoặc thất bại với corticoide liều TB

Phòng cơn về đêm

Ngoài ra còn dùng để ngừa cơn khi gắng sức, không được dùng để cắt cơn hay cấp cứu.

Theophyllin tác dụng chậm:

Chọn phối hợp corticoides hít khi thất bại với liều trung bình, hoặc phòng ngừa cơn về đêm.

Kháng Histamine: Ketotifene (Zaditen):

Hiệu quả chưa chắc chắn, dễ sử dụng vì uống.

Kháng Leukotrien: Montelukast, Zirfulukast

Đối kháng với thụ thể Leukotrien

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị của điều trị hen theo GINA 2014 là đạt được và duy trì kiểm soát lâm sàng hen. Nghĩa là bệnh nhân

Có triệu chứng tối thiểu

Không còn cơn đêm

Không bị giới hạn hoạt động gắng sức

Sử dụng thuốc tối thiểu

Chức năng hô hấp bình thường

Không còn lên cơn hen kịch phát

Hạn chế tác dụng phụ của thuốc

Để đạt được mục đích điều trị, cần có sự phối hợp các yếu tố:

Điều trị cắt cơn hen

Hen nhẹ và trung bình

Điều trị ban đầu

Khí dung β2 giao cảm tác dụng nhanh

Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa 5 mg/lần) phun khí dung lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần hoặc

MDI Salbutamol 2 nhát xịt trực tiếp, lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần hoặc

MDI Salbutamol qua buồng đệm 4 - 8 nhát, lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần.

Chỉ định corticoide

Bệnh nhân đang điều trị corticoide hoặc có tiền căn cơn nguy kịch đã nằm Hồi sức.

Nếu sau liều β2 giao cảm đầu tiên không đáp ứng hay đáp ứng không hoàn toàn.

Cơn hen nặng

Điều trị tiếp theo sau 1 giờ

Đáp ứng tốt: hết khò khè, hết khó thở, không cần oxy

Tiếp tục β2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ, trong 1-2 ngày.

Prednisone uống, nếu đã dùng, trong 3 – 5 ngày

Xem xét điều trị ngoại trú nếu diễn tiến tốt.

Điều trị phòng ngừa

Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng:

Nhập viện

Prednisolon uống sớm sau liều đầu Salbutamol không đáp ứng. Có thể dùng đường tĩnh mạch nếu trẻ không thể uống được, nôn ói nhiều.

Xem xét Budesonide phun khí dung liều 1-2 mg/lần, phun 2 lần/ngày nếu trẻ không thể uống hoặc chống chỉ định corticoids đường toàn thân.

Khí dung β2 giao cảm mỗi 1 – 3 giờ.

Cân nhắc phối hợp phun khí dung Ipratropium mỗi 1 – 4 giờ

Trẻ < 12 tuổi: 250 µg

Trẻ > 12 tuổi: 500 µg

Diễn tiến nặng hơn được xem như cơn nặng.

Hen cơn nặng

Điều trị ban đầu

Oxy để duy trì SpO2 ≥ 95% tốt nhất nên dùng qua mask ở trẻ nhỏ

Khí dung β2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn. Nên phun dưới oxy, không dùng dây khí nén. Nếu không có Jet nebulisez, dùng MDI + buồng đệm + mặt nạ

Anticholinergic: Ipratropium, phun khí dung mỗi 20 phút x 3 lần liên tiếp, có thể pha chung với β2 giao cảm.

Hydrocortisone 5 mg/kg TM hay Methylprednisolone 1mg/kg mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 12 giờ

Điều trị tiếp theo sau 1 giờ

Đáp ứng tốt: bớt khó thở, SpO2 ≥ 95%

Tiếp tục β2 giao cảm khí dung và Ipratropium mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu.

mỗi 4-6 giờ cho đến khi cắt cơn

Tiếp tục Hydrocortison (TM), sau đó chuyển sang Prednisone uống trong 3 -5 ngày

Điều trị phòng ngừa

Không đáp ứng: Nằm khoa hồi sức

Tiếp tục khí dung β2 giao cảm mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 2 – 4 giờ cho đến khi cắt cơn.

Ipratropium mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ cho đến khi cắt cơn.

Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg/lần TM mỗi 6 giờ

Magnesium sulfat 25-75mg/kg, trung bình 50mg/kg TTM trong 20 phút đối với trẻ ≥ 1 tuổi

Aminophylline truyền TM đối với trẻ < 1 tuổi. Liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút (nếu có dùng theophylline trước đó thì dùng liều 3mg/kg). Duy trì 1mg/kg/giờ. Nên theo dõi nồng độ Theophylline máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12 đến 24 giờ.

Nếu thất bại

Tiếp tục phun khí dung Salbutamol kết hợp Ipratropium

β2 giao cảm truyền tĩnh mạch

Salbutamol: liều tấn công 15µg/kg truyền trong 20 phút, sau đó duy trì: 1 µg/kg/phút

hoặc Terbutaline: liều tấn công 15µg/kg truyền trong 20-30 phút, sau đó duy trì: 1 g/kg/phút

Hoặc truyền TM Théophylline đối với trẻ dưới 1 tuổi.

Liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút (nếu có dùng theophylline trước đó thì dùng liều 3mg/kg). Duy trì 1mg/kg/giờ.

Cần kiểm tra khí máu và Kali mỗi 6 giờ.

Kháng sinh nếu có viêm phổi hay bằng chứng nhiễm trùng.

Dọa ngưng thở

Điều trị ban đầu

Oxy giữ SaO2 92-96%