✴️ Hôn mê ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới. Đây là một trạng thái bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân với biểu hiện lâm sàng bao gồm rối loạn ở các mức độ khác nhau về ý thức, vận động tự chủ, cảm giác, có thể còn duy trì hoặc rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp và bài tiết.

Nguyên nhân

Nguyên nhân hôn mê ở trẻ em chủ yếu không do chấn thương, chiếm đến 95% trường hợp, trong khi đó chỉ khoảng 5% trường hợp do tổn thương cấu trúc não. Các nguyên nhân hôn mê trẻ em bao gồm:

Chấn thương: xuất huyết não, dập não.

Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.

Nhiễm trùng: viêm não, màng não, sốt rét thể não.

Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.

Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).

Động kinh 

Trong một nghiên cứu về nguyên nhân gây hôn mê trẻ em trong 2 năm 20062007 tại bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy 98% trường hợp hôn mê không do chấn thương, trong đó 66% trường hợp do nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân gây hôn mê không do chấn thương thường gặp bao gồm: nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (25,7%); nhiễm trùng huyết (22,6%); viêm phổi (8,3%); xuất huyết não màng não (7,5%); ngạt nước (5,3%); ngộ độc (3,8%); chuyển hóa (3,8%).

Tiên lượng

Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ tử vong ở trẻ em bị hôn mê còn cao. Tỉ lệ tử vong là 10-40% ở trẻ hôn mê sau chấn thương và 26-46% ở trẻ hôn mê không do chấn thương. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm 2006-2007, tỉ lệ tử vong chung của trẻ bị hôn mê rất cao (59%).

Bảng 1: Nguyên nhân thường gặp gây hôn mê trẻ em

 

CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ

Nhận biết trẻ hôn mê

Để chẩn đoán trẻ bị hôn mê, hiện nay người ta thường sử dụng các thang điểm đánh giá AVPU và thang điểm Glasgow cải tiến.

Thang điểm AVPU.

Alert: Tỉnh táo.

Response to  Voice: Đáp ứng với lời nói.

Response to Pain: Đáp ứng với kích thích đau.

Unresponsive: Không đáp ứng.

Đây là thang điểm thường dùng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân do đơn giản và dễ áp dụng. Khi bệnh nhân không đáp ứng với lời nói và kích thích đau tức là bệnh nhân đã hôn mê. Tuy nhiên khi bệnh nhân không đáp ứng với kích thích đau (tương đương với Glasgow khoảng 8 điểm) thì đã là nặng và cần chăm sóc tích cực.

Chúng ta có thể hỏi thêm bà mẹ hoặc người chăm sóc là trẻ có ngủ bất thường, khó đánh thức hay không để xác định trẻ bị hôn mê.

Thang điểm Glasgow cải tiến.

Bảng 2: Thang điểm Glasgow cải tiến

 

Bình thường: 15 điểm.

Điểm Glasgow ≤ 10 điểm: hôn mê.

Điểm Glasgow ≤ 8 điểm: nặng.

Thang điểm Blantyre

Đối với trẻ nhỏ, người ta có thể thêm sử dụng thang điểm Blantyre.

Bảng 3: Thang điểm Blantyre

Đánh giá mức độ hôn mê

Mức độ hôn mê phụ thuộc vào mức độ rối loạn hệ thống thần kinh trung ương. Có 4 mức độ hôn mê:

Bảng 4: Mức độ hôn mê

Hôn mê mức độ I: hôn mê nông, do ức chế vỏ não lan rộng.

Mất ý thức chưa sâu sắc: kích thích đau còn phản ứng kêu và cử động tay chân.

Phản xạ ánh sáng chậm, phản xạ giác mạc giảm, phản xạ nuốt chậm.

Chưa có rối loạn thần kinh thực vật.

Hôn mê mức độ II: tổn thương lan xuống dưới và vùng gian não.

Mất ý thức hoàn toàn: kích thích đau đáp ứng yếu hoặc không.

Phản xạ ánh sáng rất chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, phản xạ nuốt mất.

Rối loạn thần kinh thực vật nhẹ, thở khò khè, khó thở kiểu Cheyne – Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hòa thân nhiệt.

Có thể có co cứng tay và chân duỗi mất vỏ não.

Hôn mê mức độ III: tổn thương lan xuống cầu não và phần nào xuống tới hành não.

Mất ý thức sâu sắc: không đáp ứng với mọi kích thích.

Mất phản xạ ánh sáng, phản xạ giác mạc và phản xạ nuốt.

Rối loạn thần kinh thực vật nặng: nhịp thở Kussmaul, ngừng thở, tím tái, huyết áp giảm.

Có thể có duỗi cứng mất não.

Hôn mê mức độ IV: rất nặng, tổn thương lan xuống hành não và tủy sống.

 

CHẨN ĐOÁN 

Khi tiếp cận một trẻ bị hôn mê, phải luôn luôn đánh giá tình trạng cấp cứu theo thứ tự ưu tiên ABCDE:

Tiến hành cấp cứu ngay nếu trẻ có tình trạng suy hô hấp, sốc, hôn mê co giật. Sau khi đã điều trị cấp cứu ổn định mới tiến hành đánh giá lại để chẩn đoán nguyên nhân hôn mê của trẻ.

Lâm sàng

Hỏi bệnh

Bệnh sử chấn thương → chấn thương sọ não.

Sốt, nhức đầu, nôn ói → viêm não màng não.

Tiêu chảy→mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết.

Co giật → viêm não màng não, động kinh...

Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu→ngộ độc.

Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận.

Khám lâm sàng

Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân.

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ.

Huyết áp cao: bệnh lý não cao áp.

Huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ.

Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường.

Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương nặng.

Khám thần kinh.

Mức độ tri giác: 

Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em.

Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp trong tụt não.

Tìm dấu hiệu chấn thương vùng đầu, cổ.

Khám mắt

Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng.

Dãn, cố định một bên: xuất huyết não, tụt não. Cần loại trừ dãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt.

Dãn 2 bên: tổn thương não nặng hoặc ngộ độc Atropin.

Co nhỏ: ngộ độc Phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não.

Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết.

Phản xạ mắt búp bê (+): quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự di chuyển của nhãn cầu (chống chỉ định trong chấn thương cột sống cổ, chấn thương sọ não):

Nếu cầu não, não giữa bình thường: nhãn cầu di chuyển ngược hướng quay đầu. Tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên nghĩa là dấu hiệu mắt búp bê dương tính.

Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky.

Dấu thần kinh khu trú

Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ chỉ điểm tổn thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não.

Tư thế bất thường

Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi).

Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng.

Rối loạn tri giác nhanh.

Phù gai thị (trường hợp cấp có thể không có).

Đồng tử dãn một hay hai bên.

Phản xạ mắt búp bê.

Dấu hiệu mất vỏ não hoặc mất não.

Nhịp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngưng thở.

Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường là dấu hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ.

Phản xạ gân xương, dấu Babinsky: tăng phản xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn thương trung ương.

Khám toàn diện

Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não, áp xe não.

Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ.

Gan lách to kèm sốt: sốt rét.

Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan.

Da: bầm máu, vàng da, tổn thương da do chấn thương.

Dấu hiệu thiếu máu

Mùi hơi thở bất thường: bệnh chuyển hóa, ngộ độc.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường qui.

Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét.

Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT.

Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thở máy.

Chọc dò tuỷ sống sau khi loại trừ các chống chỉ định:

Viêm màng não mủ: dịch đục, áp lực tăng, tăng bạch cầu đa nhân, tăng đạm, glucose giảm.

Viêm màng não lao: dịch trong hoặc vàng, tăng bạch cầu đơn nhân, tăng nhẹ đạm, glucose giảm nhiều.

Viêm não: dịch trong, số lượng bạch cầu, đạm, glucose thường trong giới hạn bình thường.

Xuất huyết màng não: dịch đỏ không đông, tăng áp lực (phân biệt với chạm mạch: dịch đỏ, đông, có khuynh hướng trong dần ở ba chai liên tiếp).

Chống chỉ định chọc dò tủy sống:

Tăng áp lực nội sọ.

Rối loạn đông máu.

Dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật khu trú kéo dài.

Nhiễm trùng vùng chọc dò tủy sống.

Chống chỉ định tương đối: bệnh nhi đang sốc, suy hô hấp, co giật.

Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán.

Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).

Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).

Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).

Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).

Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).

CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo. 

EEG (động kinh, viêm não Herpes: tổn thương não khu trú thùy thái dương).

Các dấu hiệu chủ chốt gợi ý chẩn đoán

Được phát hiện qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả một số xét nghiệm ban đầu:

Hôn mê trong vài giờ kèm kích thích, sốt và ban máu trên da thì nghĩ tới viêm màng não.

Tiền sử có sử dụng Morphin hoặc dẫn xuất Morphin và/hoặc có đồng tử co nhỏ như đinh ghim thì nghĩ tới ngộ độc Morphin.

Hôn mê kèm cao huyết áp thì hướng tới bệnh não cao áp. Nhớ loại trừ triệu chứng của tăng áp lực nội sọ.

Hôn mê xảy ra trên một trẻ trước đó vài giờ còn khỏe mạnh thì hướng tới ngộ độc hoặc đột quỵ.

Hôn mê kèm tăng đường huyết thì hướng tới hôn mê tiểu đường.

Sống hoặc đi vào vùng có lưu hành bệnh sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây thì hướng tới bệnh sốt rét.

Hôn mê xảy ra trong hoặc ngay sau khi trẻ bệnh thông thường kèm theo nôn, gan to và hạ đường máu thì hướng tới bệnh não chuyển hóa.

Hôn mê xảy ra ở trẻ bú mẹ với bệnh sử không rõ ràng, không phù hợp hoặc có các dấu vết sưng bầm trên người thì nghĩ tới trẻ bị xuất huyết nội sọ do ngược đãi.

 

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.

Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.

Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.

Điều trị nguyên nhân

Điều trị ban đầu

Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt.

Thông thoáng đường thở là yêu cầu đầu tiên. Nếu đường thở bị tắc nghẽn thì mở thông và duy trì sự thông thoáng đường thở bằng các thủ thuật cơ bản:

Cố định cổ trước nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.

Tư thế ngửa đầu nâng cằm hay nằm nghiêng. 

Hút đàm nhớt 

Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt Tất cả các bệnh nhân bị hôn mê phải được thở oxy để duy trì SaO2 ³ 95% sau khi đường thở đã thông thoáng. 

Tiến hành đặt nội khí quản giúp thở khi bệnh nhân bị suy hô hấp nặng (thất bại với thở oxy, thở không đều, cơn ngừng thở), tăng áp lực nội sọ hoặc hôn mê nặng (Glasgow ≤ 8 điểm).

Đảm bảo tuần hoàn

 Tuần hoàn phải được đảm bảo một cách tối ưu để tránh thiếu máu thiếu oxy não. Nếu bệnh nhân bị sốc thì truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và sử dụng các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định. Tuy nhiên tránh truyền quá nhiều dịch vì có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh

Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần chụp CT não và hội chẩn ngoại thần kinh để can thiệp phẫu thuật.

Phát hiện nhanh hạ đường huyết

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm. 

Nếu đường huyết < 40 mg%, điều trị ngay tình trạng hạ đường huyết:

Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC.

Trẻ lớn: Dextrose 10% 5ml/kg hoặc Dextrose 30% 2ml/kg TMC.

Kiểm soát co giật.

Diazepam 0,2 mg/kg TMC hoặc 0,5 mg/kg bơm hậu môn. Nếu còn co giật, có thể lặp lại liều thứ hai sau 5-10 phút, tối đa 3 lần.

Nếu không cắt được cơn giật, có thể dùng Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30 phút.

Chống phù não nếu có.

Nằm đầu cao 30o để tạo thuận lợi cho máu từ não về tim.

Hạn chế dịch khoảng 1/2 - 3/4 nhu cầu bình thường.

Thở oxy để SpO2 ≥ 95%.

Tăng thông khí ở bệnh nhân thở máy, duy trì PaCO2 thấp 25-35 mmHg, mục đích co mạch máu não vừa phải để kiểm soát lượng máu lên não. Tuy nhiên không nên để PaCO2 < 25 mmHg vì sẽ làm thiếu máu, oxy não.

Thuốc: Mannitol 20% 0,5 g/kg/lần (# 2,5ml/kg/lần) TTM trong 30 phút - 1 giờ, có thể lập lại mỗi 6-8 giờ. 

Điều trị một số nguyên nhân khi chưa có kết quả xét nghiệm.

Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương.

Bệnh não cao áp: cần loại trừ nguyên nhân cao huyết áp do do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ trước khi sử dụng thuốc hạ áp.

Nicardipin truyền tĩnh mạch liên tục 0,5-5 µg/kg/phút hoặc Nifédipin ngậm dưới lưỡi 0,1-0,5 mg/kg khi không có Nicardipin.

Furosemide 1 mg/kg TMC.

Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,01 mg/kg TM.

Nghi sốt rét: Artesunate TM.

Nghi viêm màng não (khi có chống chỉ định chọc dò tuỷ sống): Cefotaxim hoặc Ceftriaxon sau khi cấy máu.

Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM bằng Paracetamol 10-20 mg/kg đặt hậu hôn, bơm qua ống thông dạ dày hoặc TTM.

Điều chính nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Điều trị nguyên nhân đã được xác định.

Truyền dịch và dinh dưỡng.

Truyền dịch:

2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.

Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu.

Natri: 3 mEq/ 100 mL dịch, Kali 1-2 mEq/100 mL dịch. Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.

Dinh dưỡng:

Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.

Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện.

Vật lý trị liệu hô hấp.

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê.

Theo dõi 

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác (Glasgow), đồng tử, co giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.

Ion đồ, đường huyết.

 

BIẾN CHỨNG

 Biến chứng của hôn mê có thể gây ra do tình trạng hôn mê hoặc liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê. Các biến chứng chính của hôn mê bao gồm:

Biến chứng liên quan đến tình trạng hôn mê:

Giảm thông khí, cơn ngừng thở, ngưng thở.

Viêm phổi hít, xẹp phổi, bội nhiễm phổi.

Rối loạn nhịp tim.

Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc hạ thân nhiệt.

Nhiễm trùng huyết.

Loét da.

Loét giác mạc.

Biến chứng liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê:

Rối loạn huyết động học.

Tăng áp lực nội sọ.

Thoát vị não.

Chết não.

Tử vong.

 

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ

 

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp