Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh: Siêu âm thai trong quý 2 và quý 3 thai kỳ

Hình ảnh siêu âm trong 6 tháng sau thai kỳ biểu hiện một cách rõ rệt trên siêu âm. 18 đến 22 tuần là thời điểm tốt nhất để phát hiện các bất thường của thai về phương tiện giải phẫu học. Siêu âm thai nghén 3 tháng cuối để theo dõi sự phát triển của thai. Hiện nay người ta siêu âm đánh giá phát triển thai ở tuổi thai khoảng 32 tuần.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI

Đầu thai

Từ 3 tháng giữa về sau, sọ thai nhi phát triển là một cấu trúc hình Elip, hồi âm giàu bỡ rõ nét trên đường cắt ngang, không thể phân biệt được giữa xương sọ và lớp Cân Galia (cân bọc sọ). Trên đường cắt ngang chẩm trán, cấu chúc nội sọ là một đường hồi âm dọc giữa tạo nên bởi thế liềm, khe liên hai bán cầu, vách trong suốt ở giữa. Bên cạnh đường hồi âm dọc giữa này là 2 não thất bên, mà trong giai đoạn sớm nó rất rộng và chiếm gần hết khoang nội sọ. Ngoài ra có đám rối nhện (Choroid plexus) với hồi âm giàu hơn.

Võ não phát triển rất ít ở quí 2 và rất khó đánh giá vì hồi âm rất kém. võ não có hình ảnh như là một vùng hồi âm nghèo. Trên mặt cắt ngang ở phần sau của não thất bên là đám rối nhện, trong khi sừng trước chỉ chứa dịch lúc thai khoảng 20 tuần

Đường kính lưỡng đỉnh: qua não thất bên: Đầu hình bầu dục (ovale), đường giữa đối xứng, khoang vách trong suốt (CSP), sừng trước ( AH: anterior horn) não thất bên. Đám rối nhện (ChP: choroid plexus) nằm trong sừng sau (PH: posterior horn) não thất bên.

Các mặt cắt qua đầu thai nhi bao gồm:

Mặt cắt ngang I: Ở phần cao nhất đầu thai cho thấy não thất bên là 2 vạch hồi âm nghèo song song với đường hồi âm dọc giữa, đường cắt này dùng để phát hiện não ứng thủy trong giai đoạn sớm.

Mặt cắt ngang II: Miêu tả mặt phẳng chẩm trán rất quan trọng để đo BPD của thai. Đường hồi âm dọc giữa không liên tục ở giữa là khoang vách trong suốt (Cavum Septi pellucidi). Não thất 3 định vị giữa 2 nhân đồi thị có hồi âm nghèo tương đối và thường chỉ xuất hiện như là một vạch hồi âm nghèo. Sừng trước của não thất bên cũng có thể thấy ở mặt cắt này.

Mặt cắt III: Đi ngang qua não giữa, cuốn não có dạng cánh bướm, hồi âm nghèo ở trung tâm của mặt cắt.

Mặt cắt IV: Ngang đáy sọ trước và hố sọ sau, xương bướm tạo nên vùng hồi âm giàu ở chỗ nối ở hố sọ trước và hố sọ giữa. Ở mặt cắt này có thể thấy được mạch đập của động mạch trong ở vùng sừng trước của xương bướm. Tiểu não thấy được ở hố sọ sau và càng rõ hơn khi đi chuyển đầu dò xuống mặt cắt ngang V.

Mặt cắt VI: Mô tả diện nghiêng thai.

Mặt cắt dọc giữa bên VII : qua sọ thai, võ não, nhân cầu, sừng trước của não thất bên và đám rối nhện (choroid plesus).

Mặt cắt VIII, mặt cắt IX, mặt cắt X : Để phát hiện sự bất thường của môi trên, mắt, mũi, hàm trên và dưới.

Lúc thai 18 tuần, sử dụng mặt cắt VII, IX để quan sát trán, mũi, hàm trên, hàm dưới, 2 hốc mắt, mi mắt, 4 cơ thẳng bao quanh, nhãn cầu, 2 tai.

Cột sống

Sau tuần 12 vô kinh, hình ảnh cột sống như là một đường đôi từng đoạn hồi âm giàu (dấu hiệu đường ray xe lửa). Sự cốt hóa của thân đốt sống bắt đầu sau 90 ngày vô kinh với trung tâm cốt hóa xuất hiện ở thân đốt sống và mỗi bên của cung thần kinh. Quan sát cột sống khi thai ở vị trí chẩm trước là tốt, 2 đường song song tụ lại ở vùng xương cùng và duỗi nhẹ ra sau. Băng hồi âm nghèo chạy dọc ở giữa 2 đường song song là ống tủy. Trên đường cắt ngang ở thai kỳ gần đủ tháng cột sống xuất hiện như là cấu trúc hồi âm giàu hình nhẫn.

Lồng ngực và hệ mạch máu

Lồng ngực như một hình nón trên đường cắt dọc, với những dãi ngang do bóng lưng của xương sườn. Đường cắt ngang qua thận thai ở vị trí đai vai phát hiện 2 cung xương đòn ở 2 bên cột sống, 2 xương vai cũng thấy được ở hai bên cột sống.

Phổi là cơ quan phái quan sát. Trên đường cắt ngang nó xuất hiện giữa tim và cột sống như một cấu trúc hồi âm đồng nhất tương đối và có hồi âm tương tự như gan. Trên đường cắt dọc phổi phân cách với gan bởi cơ hoành như một dãi băng lồi về phía đầu thai. Tổ chức phổi thường có hồi âm nghèo hơn gan ở 3 tháng giữa của thai kỳ, đến 3 tháng cuối thai kỳ phổi có hồi âm giàu hơn gan.

Khi di chuyển đầu dò về phía chân thai nhi ta thấy tim thai ở bên trái lồng ngực. Tim thai có khuynh hướng nằm ngang hơn là tim của bé mới sinh do gan và phổi chưa dãn nở. Vì lý do này ta có thể thấy được diện 4 buồng tim trên một mặt cắt ngang gập góc nhẹ về phía tâm thất.

Tim T luôn nằm phía sau, tim P nằm phía trước.

Tâm thất T nằm cạnh dạ dày gần sát cột sống hơn tâm thất P.

Tâm thất P nằm cạnh thành ngực trước.

Tâm nhĩ T nằm cạnh cột sống.

Bụng

Trên đường cắt ngang xuyên qua bụng thai, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới xuất hiện như những vùng hồi âm trống tròn ở ngay trước cột sống.

Gan là cơ quan lớn nhất trong ổ bụng, ở tuần đầu của thai kỳ, thùy phải và thùy trái có kích thước tương tự nhau, sau tuần thứ 8 thùy phải gan phát triển nhanh hơn thùy trái. Trên siêu âm gan xuất hiện như một cấu trúc hồi âm đồng nhất và tương đối hơi giàu.

Chổ nối tĩnh mạch rốn với xoang cửa là một trong các điểm mốc để đo đường kính ngang bụng, đường kính trung bình bụng:

Sự tiết mật bắt đầu từ tuần 15 - 18 của thai kỳ. Trên đường cắt ngang gập góc nhẹ về phía trước có thể thấy được túi mật như là một khoang dài đầy dịch ở vùng thùy phải của gan.

Dạ dày, lách, cực trên của tuyến thượng thận, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới. Dạ dày thai nhi được thấy trên đường cắt ngang là một hình tròn đến hình ovale có hồi âm nghèo ở phần tư trên trái của bụng và đường cắt dọc có dạng hình chữ nhật xiên ra trước và xuống dưới.

Lách xuất hiện ở ngay sau dạ dày trên đường cắt ngang, nhưng thường khó phân biệt với gan vì lách có hồi âm tương tự như gan.

Ruột xuất hiện như một cấu trúc cuốn lại, hồi âm giàu, tương đối đồng nhất. Một khi trong lòng ruột có dịch, đặc biệt ở cuối thai kỳ có thể chứa nhiều dịch, một vài vết vôi. Dịch trong lòng ruột chứng tỏ không teo ruột hoặc teo hậu môn.

Một đôi khi thấy một lớp dịch mỏng giữa gan và thành bụng là hiện tượng giả báng bụng (pseudoascites).

Thận thai nhi xuất hiện sau 13 tuần, nhưng quan sát tốt nhất là lúc thai được 17 tuần. Trên đường cắt dọc cạnh cột sống thận xuất hiện như một cấu trúc hình ovale, hồi âm giàu ở chủ mô và hồi âm nghèo hơn ở bể thận. Tỷ lệ chu vi thận trên chu vi bụng khoảng 0,27 - 0,30 trong suốt thai kỳ.

Tuyến thượng thận khó phân biệt với thận vì cả hai có mức độ sinh hồi âm tương tự như nhau và tuyến thượng thận nằm sát cực trên của thận. Ở 3 tháng cuối tỷ lệ trọng lượng giữa tuyến thượng thận và thận là 1/3. Trên đường cắt ngang bụng trên thận, tuyến thượng thận nằm sát cột sống, có dạng elip có hồi âm nghèo ở vỏ thận và hồi âm nghèo ở tủy thận.

Bàng quang xuất hiện ở bụng dưới như một cấu trúc hình tròn đến hình ovale, hồi âm trống dạng nang ở khung chậu nhỏ. Nếu không thấy bàng quang qua nhiều lần khám kỹ thì phải xem chừng bất thường hệ tiết niệu.

Các chi

Các xương chi thai nhi có thể thấy được khi thai 8 - 9 tuần, tuy vậy các xương lớn chỉ đo được khi thai 12 tuần. Bởi vì các chi di chuyển nhanh chóng, người khám muốn xác định đầy đủ các chi của thai thì phải di chuyển đầu dò theo sự di động của chi thai nhi. Khi thai lớn chỉ từng phần của chi thai nhi xác định được. Xương đùi dễ dàng phát hiện nhất bởi sự di chuyển hạn chế của đùi thai. Xương đùi được phát hiện ở mặt trước của thân phụ thuộc vào độ gấp duỗi.

Xương chày và xương mác xuất hiện ở phần nối dài của đầu dưới xương đùi. Nếu đầu gối gấp phải di chuyển theo góc gấp của đầu gối.

Giới tính

Xác định giới tính từ sau 19-20 tuần. Tùy thuộc vào kinh nghiệm của người khám, máy móc và còn phụ thuộc vào tư thế của thai nhi xác định giới tính dễ nhất khi cắt ngang qua bụng dưới thai khi thai nằm nghiêng với 2 chân dạng. Nếu môi lớn phát triển quá độ, một đôi khi lầm với 2 bìu dái đặc biệt khi thai trước 8 tháng. Dây rốn nằm giữa 2 chân cũng có thể lầm với thai nam.

Thấy được 2 bìu dái và dương vật: nam, mặc dù đôi khi không thấy được cùng một lúc.

Ở thai nữ, môi lớn và môi nhỏ xuất hiện như 3 vạch hồi âm song song mong manh. Môi lớn trở nên rõ ràng hơn ở cuối thai kỳ.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM PHẦN PHỤ CỦA THAI

Bánh rau

Siêu âm là phương tiện nhanh, đơn giản để đánh giá mối liên hệ về hình thể học giữa bánh rau - thành tử cung và cổ từ cung cũng như đánh giá tình trạng bánh rau và xác định độ trưởng thành của thai.

Bánh rau phát triển từ màng đệm và màng rụng đáy khoảng tuần thứ 7 của thai nghén : ở thời điểm đó, màng đệm lông đã phân biệt được trên siêu âm với màng đệm nhẵn mỏng hơn ở phía đối diện. Bánh rau có thể nhận thấy như là một cơ quan tách biệt ở tuần thứ 9 của thai nghén. Ban đầu bánh rau hiện diện như là một cấu trúc dạng hạt, hồi âm giàu, đồng nhất, điều này để phân biệt lớp đáy bánh rau với lớp cơ tử cung có tính sinh hồi âm kém hơn, mặc dầu đường phân ranh giới giữa chúng kém rõ. Phía mặt khoang ối, bánh rau được giới hạn bởi đĩa đệm (Chorionic plate) được bao phủ bởi màng ối. Rau bám mặt trước, mặt bên, mặt sau của thành tử cung ở đáy hoặc ở thân. Rau bám mặt sau một đôi khi khó đánh giá do bóng lưng của các phần thai.

Giai đoạn 0 - 14 tuần : Giai đoạn rau toàn diện : Bánh rau bám rộng quanh mặt trong buồn tử cung nhưng có thể biết phần nào vị trí rau bám này là chổ đó sẽ dày hơn nhưng chổ khác.

Sau 22 tuần : Hình ảnh bánh rau xác định được dễ dàng do phản xạ siêu âm của bánh rau khác với phản xạ siêu âm của dịch ối và lớp cơ tử cung.

Thai > 32 tuần : Bánh rau rõ nét.

Đo chiều dài bánh rau góp phần đánh giá sự phát triển của thai

Thai 7 tuần: 1,09cm.

Thai 36 tuần: 3,6 + 0,5cm.

Thai 38 tuần mỏng hơn một ít.

Phân chia độ trưởng thành của bánh rau : theo Grannum có 4 độ : từ độ 0 đến độ III.

Độ O: Chất nhau đồng nhất, bản đệm nhẵn.

Độ I : Bản đệm nhấp nhô, chất nhau có những vùng phản âm rãi rác (1-4mm).

Độ II: Bánh nhau chia múi phản âm hình dấu phẩy, phản âm lớp đáy.

Độ III: Có những điển Calci hóa, nhau chia múi rõ, trong lòng bánh rau có những đám hồi âm trống chứng tỏ chảy máu rãi rác trong nhau hoặc các nang nước do gai nhau thoái hóa.

Theo Petrucha: 6 tháng đầu: độ 1 .

> 26 tuần: độ 1 và 2.

> 35 tuần: độ 3.

Phân loại vị trí rau bám

Ở nhóm nguy hiểm, nguy cơ biến chứng chảy máu de dọa tính mạng bệnh nhân có thể xảy ra khi có hiện tượng go tử cung hay bong nhau nên bệnh nhân thường được cho nhập viện điều trị và mổ lấy thai là phương pháp điều trị được chọn lựa. Chia phân 4 nhóm:

Nhóm 1. Nhau bám thấp, khoảng cách từ nhau đến lỗ trong CTC <5cm.

Nhóm.2. Nhau bám mép, bờ dưới bánh nhau xuống sát lỗ trong CTC .

Nhóm 3. Nhau tiền đạo bán trung tâm ( nhau tiền đao không đối xứng) : Bánh nhau tràn qua lỗ trong CTC một phần .

Nhóm 4. Nhau tiền đao trung tâm (nhau tiền đao đối xứng ), bánh nhau tràn từ mặt trước ra mặt nhau và bám đều nhau trước lẫn sau .

Chỉ xác định nhau bám thấp khi thai đã lớn, gần đủ tháng.

Nước ối

Lớp màng thai và thận thai được xem như là nơi sản sinh ra nước ối. Thể tích nước ối khoảng 60ml khi thai 12 tuần, gia tăng dần dần đến khoảng 1.000ml khi thai khoảng 34 tuần và sau đó giảm dần đến mức trung bình khoảng 540 ml, ở thai kỳ đủ tháng.

Nước ối bình thường trong suốt nên hầu như không có hồi âm (Hồi âm nghèo) - trường hợp lẫn nhiều chất gây hoặc phân su ta có thể thấy lợn cợn hồi âm. Tỷ lệ thai / thể tích nước ối bình thường là:

20 tuần: 1/1.

30 tuần: 2/1.

40 tuần: 3/1.

Theo Chamberlain :

Thể tích nước ối : Đo khoang ối lớn nhất : độ rộng nhất của túi ối giữa thai và thành tử cung.

Bình thường 2 - 8cm.

Đa ối > 8cm.

Giới hạn 1 - 2cm.

Thiểu ối < 1cm.

Theo Phelan: Chỉ số ối (AFI: maniotic fluid index)

Đo khoảng cách 4 khoang ối lớn nhất ở 4 phân: cổ, ngực, chân mông đến thành tử cung (a, b, c. d).

Chỉ số ối = a + b + c + d (Cm)

Nếu chỉ số AFI < 5 cm được xem như thiểu ối.

Nếu chỉ số AFI > 25 cm được xem như là đa ối.

Dây rốn

Đường kính dây rốn 1 - 2cm. Do đặc điểm giải phẫu của dây rốn là tổ chức liên kết ở bên trong và lớp thạch wharton bao bên ngoài, dây rốn nằm trong môi trường lỏng (Hồi âm trống) và chứa trong lòng là tổ chức máu có Hồi âm nghèo nên ta có thể dễ dàng nhìn thấy dây rốn trên màn ảnh siêu âm.

Hình ảnh cắt ngang của dây rốn hình tròn hoặc bầu dục với hai vòng tròn nhỏ là hai động mạch rốn và một vòng tròn lớn hơn là tm rốn.

Trên đường cắt dọc có thể thấy hình ảnh hai hoặc 4 vạch Hồi âm thẳng song song với nhau.

Khi khảo sát từng phần của thai nhi thấy tam giác giữa đầu cổ - thành tử cung có hình ảnh dây rốn thì phải nghi ngờ rốn quấn cổ.

VÀI NÉT VỀ SINH LÝ THAI.

Tuổi thai

Thai nhỏ dựa vào kích thước túi thai trung bình chiều dài đầu mông.

Độ chính xác ( 3 -4 ngày).

Rất có giá trị khi sản phụ không nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc có rối loạn kinh nguyệt, vòng kích thước.

Thai 3 tháng giữa dựa vào :

Đường kính lưỡng đỉnh.

Đường kính ngang bụng.

Chiều dài xương đùi.

Độ sai lệch ( 1 tuần).

3 tháng cuối dựa vào :

Đường kính lưỡng đỉnh.

Chiều dài xương đùi.

Độ sai lệch ( 1 tháng nên ít có giá trị trên lâm sàng do tốc độ phát triển của ĐKLĐ:

13 - 16 tuần: 3,9mm/tuần.

17 - 28 tuần: 3,1mm/tuần.

Đủ tháng: 1,1mm/tuần.

Trọng lượng thai:

Có nhiều phương pháp để dự kiến trọng lượng bào thai trước sinh, ví dụ như phương pháp đo đường kính trung bình bụng thai để chẩn đoán cân nặng thai trong tử cung. Phương pháp này đơn giản, có độ chính xác cao, vì đường kính trước sau và ngang bụng thai sẽ thai đổi bù trừ cho nhau khi có động tác thở của thai trong tử cung.