Các bệnh thực quản (P2)

U ÁC TÍNH Ở THỰC QUẢN

Đại cương.

Ung thư thực quản chiếm khoảng 5% tổng số ung thư, tiên lượng nặng, thường là bệnh của nam giới đứng tuổi (90%).

Cho tới gần đây, câu nói của Macmillan vẫn còn đúng: “ung thư thực quản là một chương buồn nhất trong y học”.

ở Mỹ mỗi năm có 27.000 người chết vì ung thư thực quản. ở bệnh viện hữu nghị Việt - Đức trong 12 năm (1955 - 1967) trên 12.403 trường hợp ung thư, trong đó có tới 252 trường hợp ung thư thực quản (1,88%).

Theo Kazanxki tì 81,5% ung thư niêm mạc gặp ở 1/3 trên thực quản.

Vấn đề ăn uống thức ăn nóng có vai trò đàng kể trong sự xuất hiện ung thư thực quản.

Uống rượu, hút thuốc lá nhiều cũng góp phần làm cho ung thư thực quản phát sinh nhiều hơn.

Các bệnh như túi thừa thực quản, viêm loét thực quản, co thắt tâm vị, sẹo thực quản do bỏng v.v... đều có thể dẫn đến ung thư thực quản.

Giải phẫu bệnh.

Ung thư thực quản phần lớp là ung thư liên bào (épithelioma) thường thấy ở 1/3 trên và giữa, còn ung thư liên bào tuyến thấy ở 1/3 dưới và tâm vị. Đôi khi là loại Sarcoma.

Ung thư 1/3 trên và giữa nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm nhập sang các tổ chức xung quanh như: khí phế quản, quai động mạch chủ, màng phổi phải, dây thần kinh quặt ngược, ống ngực. Cong ung thư 1/3 dưới nằm ở vùng rộng của trung thất, có lớp mỡ lỏng lẻo bao bọc, vì vậy chậm xâm nhập ra xung quanh; ở đây khối u xâm nhập vào cột sống, màng tim, màng phổi phải và nếu ở thấp nữa thì vào cơ hoành.

Đường di căn của ung thư thực quản là đường bạch mạch và đường máu. Theo đường bạch mạch, ung thư thực quản di căn xuống vùng tâm vị, mạch vành, phần bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngược, vào hố trên đòn và cổ, khối hạch giữa thanh quản và khí quản.

Theo đường máu, ung thư thực quản di căn xuống đến gan, xương phổi.

Triệu chứng.

Lâm sàng:

Trong ung thư thực quản, từ khi xuất hiện khối u, đến khi có triệu chứng, thường có một thời gian tiềm tàng là 6 tháng. Bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt.

Vì vậy ung thư thực quản thường được phát hiện và xử trí chậm. Chỉ có một ít trường hợp được chẩn đoán bằng mổ khi chưa có di căn.

Khó nuốt: là dấu hiệu hay gặp nhất (90%), ở giai đoạn đầu, khi khối u nhỏ, thì không có khó nuốt; ở giai đoạn sau khi u phát triển to, thì thực quản hoàn toàn, bệnh nhân không nuốt được.

Khi u ở thực quản cổ và đoạn trên của thực quản ngực, thì sau động tác nuốt bệnh nhân có ngay cảm giác khó nuốt. Bệnh nhân có thể thay đổi giọng nói và ho dữ dội.

Khi u ở giai đoạn dưới của thực quản, thì bệnh nhân lại có các dấu hiệu của dạ dày. Các triệu chứng của thực quản xuất hiện muộn, khi đã có di căn vào trung nhất.

Đau: đau sau xương ức, lan ra sau lưng, nhiều khi như cơn đau thấu bụng nhất là khi ung thư ở 1/3 dưới thực quản. Đây là nguyên nhân chẩn đoán sai, làm phát hiện chậm.

Gầy mòn: do nhiễm độc của ung thư và do rối loạn về nuốt.

X quang:

Chiếu: cho uống baryt, thấy thành thực quản nham nhở, ở chỗ có ung thư thực quản không có nhu động và cứng đờ.

Chụp:

Thực quản bị nhiễm cứng hoặc bị khuyết. Cần phân biệt với hình khuyết do các bộ phận ở gần chèn ép vào như: động mạch chủ, hạch trung thất.

Có hai thể thường gặp:

Thể sùi: có hình khuyết, bờ không đều và nham nhở.

Thể thâm nhiễm: có hình ảnh chít hẹp, bờ cũng nham nhở.

Soi và sinh thiết:

Thấy khối u sùi, loét, dễ chảy máu.

Có thể làm sinh thiết khí soi.

Có 3 loại ung thư thực quản về mặt giải phẫu bệnh:

Ung thư biểu mô lát, hay gặp nhất.

Ung thư biểu mô trụ.

Ung thư tế bào liên kết (sarcoma) rất ít gặp và thường ở 1/3 dưới của thực quản.

Soi thực quản có lợi là phát hiện được nơi khả nghi và nơi tổn thương bắt đầu. Chú ý ở những trường hợp thâm nhiễm, thủ thuật soi có thể gây thủng thực quản.

Chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán ung thư giai đoạn cuối thường dễ dàng.

Bệnh nhân ngày càng nuốt đau, nuốt khó, cuối cùng cả thức ăn lỏng cũng không nuốt được.

Đau buốt trước ngực, đau lan theo cạnh sườn, thường xuyên ứ đọng nước bọt, đờm dãi; hơi thở thối.

Khó thở, do hạch ung thư chèn vào đường thở.

Nếu ung thư ở cao, có thể có nói khàn.

Bệnh nhân gầy sút nhanh, sốt 38⁰ - 38⁰5 do nhiễm khuẩn ở khối u.

Có thể phát hiện thấy hạch thượng đòn, phát hiện thấy khối u ở trung thất hoặc ở thượng vị.

Ngoài các triệu chứng trên cần kết hợp với X quang, soi thực quản và sinh thiết để chẩn đoán được chính xác.

Chẩn đoán các giai đoạn:

Giai đoạn 1:

Khối u nhỏ: có ranh giới rõ rệt, có vết loét, u mọc sâu vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Bệnh nhân hơi khó nuốt. Chưa có di căn vào các lớp của thành thực quản, nhưng bắt đầu có di căn vào hạch bạch huyết.

Giai đoạn 2:

Khối u làm hẹp lòng thực quản, nhưng chưa xâm lấn vào tất cả các lớp của thành thực quản, có di căn vào 1 số hạch bạch huyết.

Giai đoạn 3:

Khối u to ra ở một phần lớn của chu vi thực quản làm hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng thực quản. Khối u dính vào các tổ chức và cơ quan quanh thực quản. Di căn vào nhiều hạch bạch huyết.

Giai đoạn 4:

Khối u to ra khỏi phạm vi thực quản, phá vỡ vào các tổ chức lân cận gây rò thực quản - khí quản, rò thực quản - phế quản và thực quản động mạch chủ gây chết đột ngột vì chảy máu, rò vào trung thất gây viêm mủ trung thất.

Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt với:

Túi thừa thực quản: phát triển chậm, không có suy mòn, trên X quang thấy thành thực quản lồi.

Co thắt tâm vị: tiến triển lâu, không thường xuyên khó nuốt, trên X quang chụp thực quản có cản quang thấy hình chiếc bít tất hoặc củ cà rốt.

U cơ trơn thực quản: mọc nhô vào lòng thực quản, bề mặt nhẵn.

Polip thực quản: thường có cuống.

Điều trị.

Nói chung, cần được phẫu thuật sớm, có kết hợp với điều trị bằng phóng xạ.

Tuy vậy:

Ở giai đoạn 3: không phẫu thuật mà điều trị bằng phóng xạ.

Ở giai đoạn 4: không phẫu thuật và cũng không điều trị bằng phóng xạ mà mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.

Phẫu thuật ung thư thực quản:

Czecrny (1877) lần đầu tiên cắt bỏ ung thư thực quản ở vùng cổ. Kỹ thuật này phải cắt bỏ luôn cả thanh hầu nên việc tạo hình thực quản khó khăn.

1896 Mickuliez nhận thấy rằng: ung thư thực quản nếu được chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật tốt thì sẽ đem lại kết quả tốt.

Năm 1913 Torek, lần đầu tiên đã phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản qua đường ngực, khâu vùi đầu dưới của thực quản, còn phần trên thực quản đưa ra ngoài cổ. Cũng năm 1913 Zaaijer cắt bỏ 1/3 giữa thực quản qua đường ngực nhưng rạch mở cơ hoành và cắt đầu dưới thực quản ở tận phần dưới tâm vị của dạ dày rồi khâu đóng lại, đầu trên thực quản cũng được đưa ra ngoài bằng một đường rạch ở cổ. Bệnh nhân được nuôi dưỡng sau mổ bằng một ống thông dạ dày vĩnh viễn.

Năm 1905 Sauerbruch đã mổ thực nghiệm trên xúc vật đối với ung thư 1/3 dưới thực quản và ung thư tâm vị: qua đường ngực cắt bỏ ung thư rồi nối phần thực quản lành với dạ dày. Với phương pháp này được Nisseu (1937) và Phemister (1938) áp dụng thành công trên bệnh nhân.

Năm 1920 Kirschner đã dùng dạ dày thay thế thực quản.

Năm 1943 Garlock đề ra phương pháp đưa luồn thực quản ra phía trước quai động mạch chủ sau khi đã bóc tách dạ dày đưa lên lồng ngực để nối với thực quản. Cũng chính tác giả này năm 1948 còn đưa luồn dạ dày qua lồng ngực lên tận cổ để nối dạ dày với thực quản qua đường rạch ở cổ.

Nói tóm lại mổ ung thư thực quản có rất nhiều phương pháp được áp dụng. Nhưng hầu hết các tác giả thống nhất một số qui định sau:

Đối với ung thư thực quản 1/3 dưới và 1/3 giữa: cắt bỏ khối ung thư quá tâm vị, bóc tách dạ dày, đưa dạ dày qua trong lồng ngực để nối với đầu trên của thực quản. Nếu cần thì đưa thực quản ra phía trước quai động mạch chủ để khâu nối đuợc dễ dàng.

Nếu khối u nằm ở phía trên quai động mạch chủ thì áp dụng phương pháp Torek - Zaaijer: qua đường ngực cắt bỏ toàn bộ thực quản trong lồng ngực rồi nối dạ dày với thực quản ở cổ, nếu dạ dày không đủ dài để đưa lên nối ở cổ thì khâu đóng mỏm dạ dày, mở thông dạ dày, mở thông thực quản ở cổ để dẫn lưu.

Ung thư lan rộng vào tâm vị, dạ dày thì cắt bỏ hẳn dạ dày, và đưa một quai ruột non lên nối với thực quản (nối hỗng tràng - thực quản kiểu Roux - en - y).

Có thể dùng đại tràng thay thế cho thực quản trong trường hợp ung thu thực quản lan rộng hoặc chít hẹp thực quản do bỏng (Ochsner và Owens 1934). Yudin (1944) Petrov (1959).

Tiên lượng.

Tỉ lệ tử vong do mổ thấp nhưng thời gian sống sau mổ ngắn. Rất ít khi sống quá 5 năm sau phẫu thuật, thường chỉ 2 năm. Ung thư 1/3 dưới thực quản có tỉ lệ phẫu thuật cao hơn, và tiên lượng tốt hơn.

Nếu không điều trị, từ khi có triệu chứng khó nuốt đầu tiên, đến lúc chết, thời gian trung bình là 6 - 12 tháng.

THƯƠNG TÍCH Ở THỰC QUẢN.

Vết thương thực quản.

Thường hay gặp vết thương thực quản cổ hơn vết thương thực quản ngực.

Vết thương thực quản cổ:

Do nằm giữa một số tạng, nên vết thương thực quản cổ thường có phối hợp với vết thương thành - khí quản, tuyến giáp, mạch máu lớn ở cổ và cột sống cổ.

Triệu chứng:

Bệnh nhân khó thở, tràn khí dưới da, đau khi nuốt, nước bọt chảy ra lỗ vết thương.

Có trường hợp khí quản và thực quản bị đứt đôi.

Điều trị:

Mổ cấp cứu khâu thực quản. Nếu rách nát, thì mở thông ra da, để về sau làm tạo hình thực quản. Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng ống thông qua mũi hoặc qua chính lỗ vết thương thực quản.

Vết thương thực quản ngực:

Thường ít gặp, do có kèm theo các vết thương tim, động mạch chủ cột sống ... nên thường chết tại chỗ.

Triệu chứng bệnh nhân đau sau xương ức, khó thở, khó nuốt, cho uống lipiodol và soi X quang thấy thuốc tràn vào trung thất.

Bệnh nhân bị viêm trung thất và viêm màng phổi sớm và nặng.

Điều trị: nếu đến sớm, thì mổ khâu hoặc nối. Nếu muộn thì thông ra ngoài, để phẫu thuật kỳ 2.

Thủng thực quản.

Nguyên nhân:

Do nuốt phải dị vật.

Do soi thực quản, soi dạ dày.

Do nong thực quản.

Do thủng tự nhiên trong các bệnh của thực quản: loét thực quản, bỏng thực quản do hoá chất, ung thư thực quản, do bệnh lý các cơ quan quanh thực quản.

Giải phẫu bệnh:

Khi thủng thực quản ngực, lỗ thủng thường nằm 1/3 giữa và dưới.

Lỗ thủng do dụng cụ và dị vật thường có hình rạn nứt và rách dọc theo thực quản. Lỗ thủng bệnh lý thường nham nhở, có hình bầu dục, thành thực quản có viêm hoại tử rõ rệt.

Khi thủng thực quản cổ thì viêm tấy mô liên kết ở cổ. Thủng thực quản ngực, thì có viêm trung thất, viêm màng phổi. Thủng thực quản bụng thì có viêm phúc mạc.

Triệu chứng:

Đau dữ dội ở cổ hoặc sau xương ức, ở lưng hoặc ở thượng vị tuỳ theo các đoạn thực quản tương ứng bị tổn thương.

Bệnh nhân chóng mặt, tái nhợt, mệt, mạch nhanh, khó thở, sốt. Có thể có khó nuốt tràn khí dưới da.

Chẩn đoán:

Dựa vào lâm sàng.

Tràn khí ở cổ và trung thất.

Trên phim X quang: thuốc cản quang ra khỏi giới hạn của thực quản.

Điều trị:

Nếu do sang chấn và đến sớm có thể khâu hoặc nối ngay, nếu thương tổn lớn hơn hoặc đến muộn thì mở thông thực quản và làm phẫu thuật tạo hình ở kỳ 2.

Nếu do bệnh lý, thì mở thông thực quản và tiến hành phẫu thuật ở kỳ 2.

Ngoài ra tuỳ trường hợp mà còn tiến hành mở thông dạ dày, dẫn lưu trung thất...

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh