Điều trị ngoại khoa một số bệnh lý trung thất

ĐẠI CƯƠNG

U trung thất là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hay ác tính phát sinh ở vùng trung thất.

Trong các bệnh lý trung thất thì U trung thất chiếm phần lớn (khoảng 90% các bệnh của trung thất).

MỘT SỐ NÉT GIẢI PHẪU CỦA TRUNG THẤT:

Phân chia trung thất:

Theo Bariety.M (1958): chia làm 9 khu

Hai mặt phẳng ngang (một tiếp tuyến với đỉnh của quai động mạch chủ và một tiếp tuyến với chỗ phân đôi của khí quản) chia trung thất làm 3 tầng: trên,giữa và dưới.

Hai mặt phẳng đứng (một tiếp tuyến với mặt trước và một tiếp tuyến với mặt sau của khí quản) chia trung thất ra 3 khu: trước,giữa và sau.

Cách phân chia của Johncrofton (1975): chia trung thất ra làm 5 khu bởi: một mặt phẳng ngang đi từ bờ dưới D4 đến bờ dưới cán xương ức,chia trung thất làm 2 tầng: trên và dưới.

Tầng trên có 2 khu: Trung thất trước trên (nằm trước khí quản) và Trung thất sau trên (nằm sau khí quản).

Tầng dưới có 3 khu: Trung thất dưới trước (ở trước màng ngoài tim),trung thất dưới giữa (khu vực tim và màng ngoài tim) và Trung thất dưới sau (ở sau màng ngoài tim).

Các cơ quan trong trung thất:

Tuyến ức.

Khí quản và Phế quản gốc.

Tim và màng ngoài tim.

Các mạch máu lớn: Động mạch chủ và các nhánh của nó,Động mạch phổi,Tĩnh mạch phổi phải và trái,Tĩnh mạch chủ trên,Tĩnh mạch cánh tay-đầu trái (Tĩnh mạch không tên) và Tĩnh mạch cánh tay-đầu phải.

Thực quản đoạn ngực.

Các dây thần kinh: dây hoành phải và trái, dây X phải và trái, dây quặt ngược trái tách ra từ dây X trái.

Chuỗi hạch giao cảm ngực.

Ông ngực.

TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN

Một số hội chứng trung thất trên lâm sàng:

Hội chứng trung thất trước trên:

Khó thở khi nằm ngửa.

Triệu chứng chèn ép Tĩnh mạch chủ trên.

Hội chứng trung thất trước dưới:

Khó thở khi nằm ngửa.

Có cơn đau thắt ngực (do chèn ép vào tim).

Hội chứng trung thất giữa:

Ho,khó thở,tiếng thở rít (có tiếng Wheezing) do U chèn vào khí quản.

Nói khàn,nuốt sặc...do U chèn vào dây thần kinh quặt ngược.

Có thể thấy mạch quay bên bị chèn đập yếu do U chèn ép vào Thân động mạch cánh tay-đầu hoặc Động mạch dưới đòn trái.

Hội chứng trung thất sau:

Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt.

Hội chứng Claude-Bernard-Horner (U ở trung thất sau trên).

Hội chứng Pancoast-Tobias (U ở đỉnh phổi xâm lấn vào thành ngực và đám rối thần kinh cánh tay).

Triệu chứng chèn ép gây đau thần kinh liên sườn và rễ thần kinh cạnh sống.

Triệu chứng cận lâm sàng:

Các thăm khám bằng hình ảnh:

Thăm khám X.quang lồng ngực: có thể chiếu,chụp thường (thẳng,nghiêng,chếch),chụp cắt lớp,chụp có bơm khí trung thất (có thể kết hợp với chụp cắt lớp trung thất) và trong các trường hợp muốn phân biệt giữa U trung thất với Ung thư phể quản thể trung tâm ta có thể cho chụp phế quản cản quang.

Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography: CT):

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance Imaging:MRI):

Nội soi:

Soi trung thất: thường đưa ống soi vào trung thất qua đường hõm trên ức.Có thể quan sát đồng thời sinh thiết khối U để xét nghiệm mô học.

Soi phế quản: có thể giúp chẩn đoán phân biệt U trung thất và U phế quản,đồng thời có thể sinh thiết khối U (sinh thiết phế quản hoặc xuyên thành phế quản) để xét nghiệm mô học.

Soi thực quản: giúp chẩn đoán phân biệt U trung thất và U thực quản.

Các xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:

Sinh thiết hạch trước cơ bậc thang (sinh thiết Daniels).

Sinh thiết khối U bằng kim: có thể sinh thiết hút khối U bằng kim nhỏ (chỉ xét nghiệm được tế bào học của khối U) hoặc sinh thiết khoan hay sinh thiết cắt khối U bằng các kim sinh thiết có cấu tạo đặc biệt (xét nghiệm được mô học của khối U).

Chẩn đoán định khu:

U trung thất trước trên: thường gặp U Tuyến ức,Tuyến giáp hoặc U quái (Teratom).

U trung thất trước dưới: có thể gặp U nang màng ngoài tim.

U trung thất giữa: thường do U nang nguồn gốc phế quản,U hạch bạch huyết...

U trung thất sau: thường gặp do các U nguồn gốc thần kinh.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hội chứng trung thất cấp: có thể gặp trong các bệnh như viêm mủ trung thất,thủng thực quản,tràn khí trung thất do tổn thương khí-phế quản...

Hội chứng trung thất mãn: có thể gặp trong bệnh viêm xơ hoá trung thất (thường do Lao hoặc Giang mai).

Các bệnh giả U trung thất: là các bệnh mà trên X.quang có thể có hình mờ giống U trung thất nhưng thực chất không phải là U trung thất thực sự,ta có thể gặp như: Phình động mạch chủ, Giãn Tĩnh mạch chủ trên, Giãn thực quản trong bệnh co thắt tâm vị, Apxe cạnh cột sống, Tràn dịch màng phổi cạnh trung thất…

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỘT SỐ U TRUNG THẤT THƯỜNG GẶP

Nói chung, mọi U trung thất nếu không có chống chỉ định tuyệt đối thì đều nên chỉ định mổ sớm. Phẫu thuật vừa là phương pháp điều trị vừa là phương pháp giúp chẩn đoán xác định khối U về vị trí, giai đoạn tiến triển và mô học, từ đó xác định đường hướng điều trị bổ xung sau mổ (hoá chất,chiếu xạ...).

U tuyến ức:

Tất cả các U tuyến ức đều có chỉ định điều trị ngoại khoa.Nếu U tuyến ức có kèm triệu chứng Nhược cơ nặng thì phải điều trị nội khoa để khi mổ bệnh nhân chỉ bị Nhược cơ ở giai đoạn I hoặc II (theo phân loại của Perlo-Osserman).

Mổ cắt U tuyến ức có thể tiến hành dưới gây mê nội khí quản hoặc châm tê (mổ dưới châm tê có thể giảm được các biến chứng hô hấp sau mổ so với mổ dưới gây mê).Đường mổ thuận lợi nhất là mở xương ức theo đường dọc giữa ở 2/3 trên hoặc toàn bộ xương ức.Với những dụng cụ được thiết kế đặc biệt,việc mở và đóng xương ức sẽ được thực hiện một cách nhanh chóng và an toàn.

Tuỳ theo giai đoạn bệnh và bản chất mô bệnh học của khối U trung thất,phẫu thuật có thể đạt kết quả tốt đến 95%.

Bướu giáp:

Cần chú ý phân biệt 2 loại:

Bướu giáp cổ-trung thất: khi bướu có một phần (thường là cực trên) vẫn sờ thấy được ở vùng cổ,do đó đây thực chất không phải hoàn toàn là U trung thất.Trong các trường hợp này,các mạch máu của Tuyến giáp vẫn xuất phát như ở người bình thường, do đó mổ cắt Bướu giáp cổ-trung thất có thể thực hiện được bằng đường mổ ở cổ

Bướu giáp trong trung thất: ít gặp, lúc này toàn bộ Bướu giáp nằm lạc chỗ vào trong trung thất (thường là trung thất trước,có trường hợp ở trung thất giữa hoặc sau),do đó mang đầy đủ tính chất của một U trung thất thực sự.Các mạch máu của Bướu xuất phát từ các mạch máu trong trung thất như động mạch vú trong,động mạch dưới đòn,quai động mạch chủ...do đó mổ cắt Bướu giáp trong trung thất thì phải mở xương ức theo đường giữa mới đảm bảo cắt được Bướu một cách triệt để và an toàn.

U phổi:

U phổi là các U phát triển từ những tế bào phổi lạc chỗ vào trung thất trong thời kỳ phôi thai. Có thể có hai loại U phôi:

U phôi dị loại: gồm các U quái (Teratoma), U nang dạng biểu bì (Kyst Epidermoid)…

U phôi đồng loại: gồm các Kén màng phổi-màng tim, Kén nguồn gốc phế quản, Kén thực quản…

Trong các loại U phôi, U quái là loại hay gặp nhất, nó thường ở trung thất trước nên đường mổ thích hợp nhất là mở dọc giữa xương ức.Tuy về cơ bản là U lành tính nhưng nhiều khi U dính rất nhiều vào các cơ quan xung quanh do đó mổ khó khăn và dễ gây tổn thương các cơ quan đó.

U thần kinh:

Các U thần kinh thường ở trung thất sau nên đường mổ tốt hơn cả là đường mở ngực sau bên dưới gây mê nội khí quản.

Nhiều trường hợp U thần kinh ác tính xâm lấn mạnh các cơ quan xung quanh và cả Tuỷ sống thì phẫu thuật có khi chỉ lấy được một phần khối U.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP