Chấn thương sọ não kín

ĐẠI CƯƠNG.

Đặc điểm:

Chấn thương sọ não kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và là bệnh lý nặng, phức tạp, tỷ lệ tử vong còn cao. Chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn ở các tuyến, vùng sâu, vùng xa.

Do giao thông và công cuộc xây dựng phát triển đi đôi với nó là tai nạn cũng tăng theo đặc biệt là chấn thương sọ não.

Phân loại:

Chấn thương sọ não (CTSN) đã được nghiên cứu từ thời Hyppocrate (460 - 377 trước công nguyên).

J.L. Petit (1773) là người đầu tiên chia CTSN ra làm ba thể:

Chấn động não (commotio cerebri).

Giập não (contusio cerebri).

Đè ép não do máu tụ (hematoma)

Sau này, nhiều nhà nghiên cứu về hình thái học, sinh lý bệnh và phẫu thuật thần kinh muốn tạo ra bảng phân loại về CTSN một cách đầy đủ và khoa học hơn, song về cơ bản vẫn dựa theo phân loại trên của Petit.

Hiện nay, người ta thường chia: CTSN không có vỡ xương sọ và CTSN có kèm theo vỡ xương sọ.

Không có tổn thương xương sọ.

Chấn động não

Giập não

Đè ép não: do máu tụ (cấp, bán cấp và mãn tính), tụ nước dưới màng cứng, phù não.

Có tổn thương xương hộp sọ.

Giập não

Đè ép não: do máu tụ (cấp, bán cấp và mãn tính), tụ nước dưới màng cứng, lún xương sọ, tràn khí não, phù não.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CTSN.

Nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN: yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tuỷ (DNT), yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và xung động thần kinh.

Yếu tố cơ học:

Giữ vai trò chủ yếu gây nên tổn thương sọ và não. Có hai cơ chế được quan tâm.

Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc bị vật nặng rơi từ trên cao vào đầu. Tổn thương xương vòm sọ và não thường không nặng và phức tạp. Xương sọ và não thường bị tổn thương ở ngay dưới chỗ lực chấn thương như: lún sọ, rạn sọ, giập não hoặc máu tụ nội sọ...

Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp.

Trong lúc ngã, đầu chuyển động tăng tốc (Accéleration), khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại đột ngột, nghĩa là giảm tốc độ (déceleration). Tổn thương xương sọ và não như sau:

Xương sọ: sự tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ.

Tổn thương xương sọ có thể là vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ, vỡ lún hoặc vỡ nhiều mảnh rời ở vòm sọ.

Não: não ở bên trong hộp sọ bị chuyển dịch theo đường thẳng và xoay, do tăng tốc và giảm tốc đột ngột nên não bị trượt lên các gờ xương của vòm và nền sọ, đồng thời não bị xoay, xoắn vặn gây nên các tổn thương não nặng và phức tạp như: giập não, đứt rách mạch máu não, tổn thương thân não và tổn thương sợi trục lan toả...

Yếu tố xung động thần kinh:

Thể lưới giữ vai trò quan trọng trong mối quan hệ vỏ não - thể lưới - dưới vỏ. Người ta giải thích rằng sự mất ý thức sảy ra ngay sau khi bị chấn thương vào đầu (các nhà lâm sàng thường gọi là ức chế bảo vệ của vỏ não), những thay đổi về trương lực cơ, những thay đổi về hô hấp và tim mạch, thay đổi về chức năng chuyển hoá... những thay đổi đó chính là rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ.

Rối loạn hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ có thể chỉ là rối loạn chức năng (trong trường hợp CTSN nhẹ như chấn động não...) hoặc tổn thương thực thể như giập não, giập thân não, chảy máu vi thể trong chất não được coi là cơ chế "khởi động" trong sự phát triển hàng loạt các phản ứng bệnh lý phức tạp ở thời kỳ cấp tính của chấn thương. Tiếp sau cơ chế khởi động này là các rối loạn về tuần hoàn máu và dịch, rối loạn thần kinh thể dịch, rối loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào... những rối loạn này dẫn tới phù não. Phù não nặng dẫn tới tăng áp lực nội sọ gây tụt kẹt não, tiên lượng rất xấu.

Yếu tố huyết quản:

Mạch máu não có thể bị đứt rách gây nên máu tụ nội sọ hoạc chảy máu lớn vào khoang dưới nhện và não thất.

Do não bị rung chuyển mạnh hoặc do sóng dịch tác động lên mạch máu làm cho mạch máu co thắt và đau đó là giãn mạch. Sự co mạch dẫn tới tình trạng thiếu máu não. Một vùng của não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhuyễn não và gây chảy máu thứ phát.

Tình trạng giãn mạch làm cho máu trong lòng mạch vào DNT gây chảy máu dưới nhện hoặc thoát vào tổ chức não gây chảy máu vào vi thể rải não trong chất não.

TRIỆU CHỨNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.

Chấn động não:

Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể ở chất não mà chỉ là rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ. Triệu chứng của CĐN như sau:

Có chấn thương vào đầu.

Rối loạn tri giác (RLTG) biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong khoảng thời gian vài chục giây đến vài phút.

Quên ngược chiều, khi tỉnh lại bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trước, trong và ngay sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài giờ, vài ngày sau chấn thương. Sau đó trí nhớ của bệnh nhân được hồi phục dần.

Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như cho BN ngồi dậy hay chuyển từ cáng sang giường. Sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch huyết áp (HA) và hô hấp có thể trong giới hạn bình thường nhưng cũng có thể thấy mạch và nhịp thở tăng.

Biểu hiện chóng mặt, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, ngủ hay mê sảng, mặt có lúc nóng bừng hoặc tái nhợt, nhức vùng hố mắt thường xuất hiện một vài ngày sau chấn thương.

Nếu chọc ống sống thắt lưng (OSTL) thấy áp lực và màu sắc DNT bình thường hoặc áp lực hơi tăng, thậm chí có trường hợp áp lực DNT giảm.

Các biểu hiện rối loạn TKTV như đau đầu, buồn nôn, hồi hộp, nhức hai mắt, ngủ mê sảng... sẽ hết sau một đến hai tuần điều trị, tình trạng chung của BN trở lại bình thường.

Giập não:

Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não (GN) được coi là vùng não bị bầm giập, chảy máu. Tổ chức não bị giập có thể ở nông ngay bề mặt vỏ não, có thể giập sâu tới chất trắng của não và giập tới thân não. Giập thân não có tỷ lệ tử vong rất cao.

ổ giập não phần lớn ở ngay dưới chỗ lực chấn thương, nhưng cũng có thể ở phía đối bên (cơ chế đối lực).

Giập não hay gây tổn thương các mạch máu và tạo nên máu tụ dưới màng cứng (DMC) hoặc trong não. Giập não là chính, máu tụ là thứ yếu. Giập não là tổn thương chính dẫn tới tử vong.

Triệu chứng của giập não:

Rối loạn chi giác:

BN bất tỉnh ngay sau khi chấn thương vào đầu, kéo dài 5 - 10 phút đến vài giờ.

Nếu GN nhẹ, BN tỉnh lại, tri giác tốt lên dần, đau đầu nhiều, kèm theo nôn, có biểu hiện kích thích tâm thần: kêu la, dãy dụa, vùng dậy khỏi giường. Tình trạng trên giảm dần và BN tỉnh táo sau một đến hai tuần điều trị.

Nếu GN nặng và giập thân não, BN hôn mê sau, rối loạn chức phận sống, có những cơn duỗi cứng mất não, tiên lượng nặng.

Rối loạn thần kinh thực vật:

Nếu GN nhẹ rối loạn TKTV không nặng lắm, thở nhanh nông, mạch nhanh vừa phải.

Nếu GN nặng và giập thân não: mạch chậm và HA tăng cao ngay từ giờ đầu sau chấn thương, nhiệt độ tăng cao, tăng trương lực cơ kiểu duỗi cứng mất não. Tiên lượng xấu.

Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):

Triệu chứng TKKT có thể xuất hiện ngay sau chấn thương:

Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.

Bại 1/2 người đối bên, dấu hiệu Babinski (+).

Tổn thương dây thần kinh III và VII và dây thần kinh VI.

Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais - Jackson).

Một số triệu chứng thần kinh khu trú chỉ có thể phát hiện được khi BN đã hồi phục sức khoẻ, tiếp xúc tốt như: Rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thính lực và thị lực.

Máu tụ nội sọ:

Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu: đứt rách động mạch màng não giữa, rách xoang tĩnh mạch màng não cứng và máu từ xoang xương.

Triệu chứng:

Rối loạn tri giác: "khoảng tỉnh" là triệu chứng đặc trưng trong máu tụ NMC với biểu hiện như sau:

Sau một chấn thương vào đầu BN mê ngay, 5 - 10 phút hoặc lâu hơn BN tỉnh lại, tiếp xúc và định hướng tốt sau đó có thể một giờ hoặc lâu hơn, tri giác BN xấu dần, đau đầu tăng, nôn và mê lại. Mê - Tỉnh - Mê Lại: thời gian tỉnh giữa hai lần mê được gọi là khoảng tỉnh điển hình hay gặp trong máu tụ NMC

Sau chấn thương vào đầu, BN không mê chỉ thấy choáng váng, tối sầm mặt mũi trong vài giây, BN vẫn đi lại được có trường hợp vẫn đến trường học hoặc đến cơ quan làm việc. Sau vài giờ BN đau đầu tăng, nôn, đi nằm và tri giác xấu dần, lú lẫn và hôn mê.

Khoảng tỉnh trong máu tụ NMC có thể kéo dài 30 phút, một giờ, vài giờ hoặc lâu hơn. Khoảng tỉnh tuỳ thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu tổn thương động mạch màng não giữa, khối máu tụ sẽ hình thành nhanh do đó khoảng tỉnh ngắn. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong, do vậy cần phải chẩn đoán sớm và mổ sớm.

Khoảng tỉnh điển hình nói trên chỉ gặp trong máu tụ NMC đơn thuần, không gặp trong trường hợp máu tụ NMC kèm giập não.

Triệu chứng thần kinh khu trú:

Giãn đồng tử: giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ xu hướng ngày một tăng dần. Nếu để muộn giãn đồng tử tối đa hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng, tiên lượng rất xấu.

Bại 1/2 người: quan sát khi BN dãy dụa thấy bại 1/2 người đối bên với ổ máu tụ, tổn thương dây thần kinh VII trung ương, dấu hiệu tháp (+)

Mạch và HA:

Mạch xu hướng chậm dần, có thể từ 80 - 90 lần/phút giảm dần xuống dưới 60 hoặc dưới 50 lần/phút.

Huyết áp động mạch (HAĐM) tăng cao dần.

Nếu không được phẫu thuật kịp thời, chèn ép não tăng lên, não mất bù, khi đó mạch sẽ nhanh nhỏ và HAĐM hạ thấp, tiên lượng rất nặng.

Máu tụ dưới màng cứng:

Là bọc máu tụ nằm giữa màng cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu: từ động - tĩnh mạch cuốn não, từ tĩnh mạch vỏ não đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên.

Máu tụ DMC thường kèm theo giập não và có tỷ lệ tử vong cao (60 - 70%). Máu tụ DMC được chia ra: cấp tính (trong 3 ngày đầu), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 - đến ngày thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15, có tác giả cho là từ ngày thứ 21 trở đi). Triệu chứng như sau:

Rối loạn tri giác (RLTG): RLTG trong máu tụ DMC biểu hiện như sau:

Khoảng tỉnh điển hình: mê ngay sau chấn thương - tỉnh lại, tiếp xúc và định hướng tốt sau một đến hai ngày tri giác xấu dần và hôn mê lại.

Khoảng tỉnh không điển hình: mê ngay sau chấn thương - tỉnh lại nhưng tiếp xúc và định hướng chậm - sau đó mê lại. Đây là khoảng tỉnh không điển hình hay gặp trong máu tụ DMC.

Nếu máu tụ DMC kèm giập não lớn, BN mê sâu ngay từ đầu cho đến khi tử vong hoặc có thể sống nếu phẫu thuật kịp thời.

Triệu chứng thần kinh khu trú: giãn đồng tử cùng bên và bại 1/2 người đối bên với ổ máu tụ.

Đau đầu: là triệu chứng hay gặp, BN đau đầu dữ dội, kèm theo nôn. Đau vùng chẩm, hốc mắt và sợ ánh sáng. Có biểu hiện kích thích tâm thần vận động.

Mạch chậm dần và HAĐM tăng cao dần., nhịp thở tăng, ùn tắc đường hô hấp trên, tình trạng xấu BN có thể ngừng thở.

Máu tụ DMC mạn tính:

Máu tụ DMC mạn tính có đặc điểm là CTSN nhẹ, BN không phải nằm viện, hoặc đi khám bệnh được chẩn đoán là CĐN. Đau đầu hết sau một vài ngày. Sau hai đến ba tuần tuần hoặc vài tháng sau BN thấy đau đầu tăng dần lên, nôn hoặc không nôn, lú lẫn, có thể bại 1/2 người hoặc xuất hiện cơn động kinh. Chụp động mạch não, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sẽ phát hiện máu tụ DMC mạn tính.

CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG.

Chụp sọ quy ước:

Chụp hai phim thẳng - nghiêng để tìm vỡ xương ở vòm sọ.

Chụp tư thế Hirtz (tư thế đỉnh - cằm) để phát hiện vỡ nền sọ. Tư thế này nguy hiểm cho BN nên hiện nay ít được sử dụng.

Vang não đồ:

Nếu dịch chuyển đường giữa từ 0,5 - 2cm được coi là có máu tụ nội sọ, nhược điểm của phương pháp này là không xác định được vị trí ổ máu tụ.

Chụp não bơm khí:

Phương pháp này nguy hiểm vì gây tăng áp lực nội sọ nên hiện nay không được áp dụng trong lâm sàng.

Chụp động mạch não:

Căn cứ sự dịch chuyển của động mạch não trước và động mạch não giữa giúp ta chẩn đoán ổ máu tụ.

Chụp cắt lớp vi tính:

Là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho biết đầy đủ hình ảnh tổn thương ở nền và vòm sọ, cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ, ổ giập não.

ĐIỀU TRỊ.

Điều trị nội khoa:

Chỉ định:

Với chấn động não cần bất động và theo dõi chặt tri giác bằng thang điểm Glasgow (HV cần nắm vững thang điểm Glasgow).

Với giập não, chảy máu dưới nhện. Đảm bảo những nguyên tắc sau:

Giải quyết rối loạn hô hấp: cho BN thở oxy, hút đờm rãi để tránh ùn tắc đường hô hấp trên. Mở khí quản sớm hoặc thông khí nhân tạo khi tình trạng rối loạn hô hấp tăng lên.

Giải quyết huyết áp động mạch: HAĐM thấp (do mất máu hay do choáng chấn thương), không đảm bảo cung cấp đủ oxy cho não, tế bào não thiếu Oxy, gây phù não, cần truyền dịch hoặc máu.

Chống phù não:

Magiê Sulfat 25% x 10ml tiêm bắp thịt sâu.

Manitol 20% x 1mg/1kg thể trọng/ truyền tĩnh mạch nhanh.

Lasix 20mg x 1 - 2 ống/ tiêm bắp thịt.

Ascobic, Canxiclorua...

An thần:

Seduxen 10mg x 1 ống/ tiêm bắp thịt.

Đông miên:Aminazin 0,025 x 2ml

Pipolphen 0,05 x 2ml

Dolacgan 0,1 x 2ml

Nước cất vừa đủ 10ml.

Trộn đều tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi lần 2ml khi BN kích thích vật vã.