ĐẠI CƯƠNG
Ở người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tuỷ và được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Dịch não tuỷ được sinh ra từ đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni.
Để lấy dịch não tuỷ, người ta có thể đi qua 3 con đường: lấy từ não thất, lấy từ bể lớn, lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc ống sống thắt lưng). Phương pháp đặt catheterr vào ống sống thắt lưng (lumbal puncture) là phương pháp chẩn đoán quan trọng thường được sử dụng trong lâm sàng
CHỈ ĐỊNH
Đặt catheter vào ống sống thắt lưng, ngoài mục đích đo áp lực dịch não tủy còn có các mục đích sau:
Để chẩn đoán:
- Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ
- Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....)
Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống):
- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật
- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh
- Theo dõi kết quả điều trị
Điều trị bảo tồn rò dịch não tủy
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tăng áp lực trong sọ
U não
Phù nề não nặng
Tổn thương tuỷ cổ
Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim)
Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang được điều trị chống máu đông)
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, bác sỹ hồi sức
Người bệnh:
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh
Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h
Phương tiện:
Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết (các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lưng là kim chuyên dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G. Ống catheter để luồn vào ống sống thắt lưng và máy monitoring đo áp lực dịch não tủy.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Chuẩn bị người bệnh:
Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.
+ Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
+ Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để hở vùng chọc. Nhân viên (2 hoặc 3 người tuỳ theo khả năng phối hợp của người bệnh) mang mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay
Xác định vị trí và đường chọc:
Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1
Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.
Các bước tiến hành:
Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.
Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ. Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì:
Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450).
Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người bệnh, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành đặt catheter vào ống sống
Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật
Cho người bệnh nằm sấp từ 2 - 4 giờ. Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật).
Giải thích cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau đầu, mỏi gáy...
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Ngoài theo dõi liên tục áp lực dịch não tủy trên monitoring thì phải theo dõi những tai biến có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch não tuỷ…
Chảy máu: Chụp cắt lớp kiểm tra
Nhiễm trùng: Kháng sinh theo phác đồ, tốt nhất dựa theo kháng sinh đồ
Dò dịch não tuỷ: Thuốc lợi tiểu, khâu chỗ dò hoặc mổ vá dò.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
