Quy trình Ghép thận

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ghép thận là phẫu thuật thay thế thận bị bệnh hoặc suy yếu bằng một quả thận khỏe mạnh từ người hiến tặng, có thể là người sống hoặc đã qua đời. Thận mới được ghép vào vùng bụng dưới của người nhận, thường là ở hố chậu bên phải, và được kết nối với các mạch máu và niệu quản để đảm bảo chức năng bình thường.

- Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới thế kỷ XX. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận cho những người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối tích cực và hiệu quả hơn so với thận nhân tạo. Kỹ thuật ghép thận ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi hơn nhờ công nghệ sinh học trong việc tuyển chọn và điều trị ức chế miễn dịch.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Ghép thận được chỉ định cho những người bệnh bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối có MLCT < 15 ml/ph.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng, xơ gan nặng.

- Tổn thương não không hồi phục.

- Nhiễm trùng huyết không kiểm soát được.

- Nhiễm HIV/AIDS với CD4 thấp, tải lượng virus cao.

- Bệnh mạch máu ngoại biên nặng.

- Bất thường giải phẫu không thể thực hiện phẫu thuật ghép thận.

- Thể trạng suy kiệt, nghiện rượu, ma túy.

 

4. THẬN TRỌNG

Với những người cho và người nhận không cùng nhóm máu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ (phụ trách ghép thận niệu quản, và phụ trách ghép mạch máu).

- 02-03 bác sĩ (phụ phẫu thuật).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu 1/0, 2/0, 3/0, 5/0, chỉ khâu da 3/0.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao siêu âm, máy hút…

5.4. Người bệnh

- Hoàn thiện bộ xét nghiệm đánh giá và tầm soát toàn trạng.

- Gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng sức khỏe và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Người bệnh và đại diện gia đình cùng kí vào bản cam đoan đồng ý phẫu thuật - thủ thuật và gây mê hồi sức.

- Nhịn ăn từ 22h tối, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân, có thể thụt tháo hoặc không.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại phẫu thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 150 - 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh tư thế nằm ngửa.

6.1. Bước 1: Phẫu tích và kiểm tra thận trước ghép.

- Thận lấy ra được bảo quản trong thùng chuyên dụng gồm: túi nylon đựng tạng chứa 500ml dung dịch lạnh 4˚C, túi này được đặt trong một túi nylon thứ 2 có đá đập vụn, sau đó hai túi này được đặt trong túi nylon thứ 3 để đề phòng trường hợp thủng túi thứ 1 và 2. Để túi đựng tạng vào hộp bảo quản, phủ đầy đá đập nhỏ. Với kỹ thuật bảo quản hiện nay, thận ghép đảm bảo giữ trong lạnh tới 72h, tuy nhiên thời gian thiếu máu lạnh nên dưới 24h.

- Thận ghép được lấy ra từ thùng bảo quản, đặt vào khay dịch Custodiol hoặc ringer lactat 4˚C có kèm đá để giữ nhiệt.

- Phẫu thuật viên kiểm tra lại thận ghép: nhu mô thận, lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, tuyến thượng thận. Chú ý tránh làm tổn thương lớp vỏ thận.

- Động mạch thận và tĩnh mạch thận: kiểm tra về tính nguyên vẹn về giải phẫu. Bơm rửa động mạch thận kiểm tra vết thương và những nhánh bên, khâu lại bằng chỉ mạch máu 6/0. Sửa lại mỏm động mạch và tĩnh mạch thận giúp dễ dàng làm miệng nối. Đối với thận phải nên kéo dài tĩnh mạch thận bằng phần tĩnh mạch chủ còn lại.

6.2. Bước 2: Phẫu thuật ghép thận tương tự ghép thận thường quy

Thì 1: Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép mạch máu.

- Vị trí: nên ghép vào hố chậu phải dù cho thận của người cho bên phải hay bên trái vì bên trái có đại tràng sigma gây khó khăn cho phẫu thuật và gây khó chịu cho người bệnh sau ghép (trừ trường hợp ghép lần hai hố chậu phải dính khó phẫu tích).

- Đường rạch da thông thường ở hố chậu phải, bắt đầu từ điểm tương ứng với điểm Mac Burney kéo dài xuống dưới tới gần đường giữa cách xương mu 2cm.

- Sau đó đến lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơ ngang bụng. Đối với bó mạch thượng vị cặp và cắt, nếu thận ghép có động mạch cực thì nên bảo tồn một đầu động mạch để ghép vào động mạch cực thận ghép.

- Tiếp tục đẩy phúc mạc lên trên, vào trong, xuống dưới. Tách ra khỏi bình diện cơ thành bụng phía trước và cơ thắt lưng chậu phía sau. Thận ghép được chuẩn bị nằm ở trước cơ thắt lưng chậu.

- Bộc lộ bó mạch chậu gốc phải, chậu ngoài, chậu trong: động mạch chậu ngoài bộc lộ từ gốc và nâng lên bằng một dây vải. Phẫu tích động mạch chậu ngoài cần đủ dài để dễ dàng cặp clamp động mạch và làm miệng nối.

- Tĩnh mạch chậu ngoài được bộc lộ từ cung đùi tới chỗ đi ra của động mạch chậu trong, bộc lộ động tĩnh mạch chậu ngoài rất quan trọng nó làm cho ghép mạch được dễ dàng, làm giảm thời gian thiếu máu nóng.

- Trong trường hợp dùng động mạch chậu trong: cần bộc lộ động mạch chậu gốc và đặt nó vào một dây nâng. Động mạch chậu trong được phẫu tích dài tới chỗ chia nhánh, cắt rời được thực hiện trước khi ghép và kiểm tra xem có mảng xơ vữa hay không.

- Để chuẩn bị ghép, phẫu thuật viên cần kiểm tra mạch máu thận ghép: độ dài, đường kính nếu cần thì phẫu tích thêm.

Thì 2: Tiến hành ghép miệng nối mạch máu

- Miệng nối tĩnh mạch bao giờ cũng được thực hiện trước. Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần tĩnh mạch chậu ngoài, sau đó mở tĩnh mạch chậu ngoài được phẫu tích và kẹp giữa hai clamp. Mở tĩnh mạch và rửa TM bằng dung dịch có heparin. Đặt hai mũi chỉ mạch máu 5/0 hoặc 6/0 ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ và tiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín cần rửa miệng nối một lần nữa để đuổi khí và máu cục. Khi miệng nối thực hiện xong cặp clamp bull-dog lên tĩnh mạch thận và thả clamp ở TM chậu ngoài, kiểm tra lại miệng nối nếu có rỉ máu khâu tăng cường bằng chỉ mạch máu 6/0.

- Động mạch thận ghép có thể được nối tận tận vào động mạch chậu trong hoặc tận bên vào động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu trong có ưu điểm là khẩu kính tương đương với động mạch thận. Trường hợp động mạch chậu trong xấu, có thể nối với động mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu gốc.

- Khi sắp khâu xong ĐM cho truyền manitol 20% 60ml trong 2 phút, tiếp theo là tiêm solumedrol tĩnh mạch.

- Thông báo cho gây mê và mở kẹp mạch máu, mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM. Quan sát động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép. Nếu mạch máu căng, đập tốt; thận hồng tươi căng là dấu hiệu tốt; sau đó niệu quản bắt đầu có nhu động và những giọt nước tiểu đầu tiên xuất hiện.

Thì 3: Ghép niệu quản vào bàng quang

- Trong đa số các trường hợp niệu quản được ghép vào bàng quang theo phương pháp “ngoài bàng quang” - phương pháp Lich-Gregoir.

- Giải phóng bàng quang khỏi lớp mỡ dưới phúc mạc ở mặt trước bên. Rạch lớp cơ 3 cm cho tới lớp niêm mạc, tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ bàng quang.

- Niệu quản ghép được cắt với chiều dài phù hợp và được nuôi dưỡng tốt. 1cm cuối cùng niệu quản được bóc tách ra khỏi mạc treo của nó và được chẻ dọc theo mặt dưới dài từ 8-10mm.

- Mở niêm mạc bàng quang ở phần thấp nhất của đường rạch, lỗ mở này có kích thước tuơng đương với chiều dài đoạn niệu quản chẻ. Đặt hai sợi chỉ tiêu 5.0 ở hai góc trên và dưới của lỗ niêm mạc và niệu quản.

- Thực hiện đường khâu vắt ở mép bên ngoài trước, sau đó buộc nút ở cuối đường khâu và đưa chỉ vào phía trong để bộc lộ mép trong của miệng nối. Lúc này luồn một sonde JJ một đầu lên bể thận, một đầu xuống bàng quang, sau đó thực hiện khâu mép trong của miệng nối. Mũi cuối cùng của miệng nối được cố định vào lớp cơ bàng quang.

- Đóng lại lớp cơ bàng quang, vùi niệu quản ở phía dưới. Chú ý để niệu quản không được chặt quá trong đường hầm cơ bàng quang.

- Trong trường hợp niệu quản thận ghép quá ngắn, hoặc thiếu máu nuôi dưỡng dài, có thể nối niệu quản của người bệnh với bể thận của thận ghép.

6.3. Bước 3: Đặt dẫn lưu

Đặt hai dẫn lưu hút liên tục ở hố thận ghép và một dẫn lưu ở miệng nối niệu quản. Đóng thành bụng theo 4 lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi huyết động, thân nhiệt, tri giác, tình trạng bụng, dẫn lưu, sonde tiểu, cân nặng.

- Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu toàn bộ, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, khí máu động mạch,… theo chỉ định.

- Siêu âm ổ bụng, Doppler mạch ổ bụng, chụp X-quang ngực theo chỉ định.

- Chụp cắt lớp vi tính để khảo sát nhu mô, mạch máu thận ghép: theo chỉ định.

- Người bệnh được nằm buồng bệnh riêng, tại khu tách biệt, hạn chế người ra vào, chế độ dinh dưỡng theo chuyên khoa.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt JJ niệu quản và theo dõi.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kasiske BL, Cangro CB (2001).The evaluation of renal transplatation candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplantation, 2, 1-5.

2. Fruh S, Cinqualbre J (2004). Role de l’EFG. Greffe d’organes, Masson, 20-36

3. Georgi Abrahan, Sunil Shrof, Karopado S (2010). Deceased donor renal transplantation program in India. Kidney International,77,378 – 380

4. Kalble T, M. Lucan, G. Nicita, R. Sells, et al (2010) Guidelines on renal transplantation. European Association of Urology

5. Nguyễn Tiến Quyết (2011). Nghiên cứu triển khai ghép gan ghép thận từ người cho chết não. Đề tài cấp nhà nước KC10.25