Quy trình lấy sỏi niệu quản đoạn sát bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh tiết niệu, tỉ lệ mắc gặp phải dao động tùy từng khu vực, khu vực châu Á, tỉ lệ sỏi tiết niệu chiếm 1% - 19,1% dân số. Ở Việt Nam, một số bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Bình Dân… thì bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm 40-60% tổng số người bệnh điều trị tại viện. Sỏi niệu quản chiếm 28-40%, trong đó sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm từ 70-75% sỏi niệu quản. Phần lớn đến 80% sỏi niệu quản rơi từ trên đài bể thận xuống.

- Hiện tại sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới thường được phẫu thuật bằng phương pháp tán sỏi qua nội soi ngược dòng. Tuy nhiên, có những trường hợp không tiếp cận được niệu quản, không tiếp cận sỏi được cần phải can thiệp mổ mở để lấy sỏi, và can thiệp vào niệu quản.

- Lấy sỏi niệu quản sát bàng quang là phẫu thuật can thiệp kinh điển được thức hiện để lập lại lưu thông niệu quản do sỏi niệu quản.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi niệu quản có tình trạng shock nhiễm khuẩn.

- Sỏi niệu quản 1/3 dưới không can thiệp được sỏi qua nội soi.

- Sỏi niệu quản gây hẹp phía dưới.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường điều trị chưa ổn định, rối loạn đông máu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Thận ứ mủ, nhiễm trùng chưa điều trị.

- Nhiễm khuẩn thành bụng vùng mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị.

- Tiền sử mổ cũ vùng sau phúc mạc.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Minizi lấy sỏi.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, có thể nằm tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đường rạch da tùy theo vị trí sỏi niệu quản: rạch da bằng đường Pfannensitel bên phía có sỏi qua các lớp cân cơ, bộc lộ vén phúc mạc hố chậu. Chú ý tránh làm tổn thương bó mạch tinh, ống dẫn tinh, động mạch tử cung, bó mạch chậu.

6.2. Bước 2: Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng, sỏi niệu quản nằm ở vị trí giao giữa niệu quản giãn và niệu quản bình thường. Phần trên có sỏi được vén lên bằng Nelaton. Đoạn niệu quản giãn thì tìm sỏi ở phía dưới, nếu không giãn thì tìm sỏi ở phía trên.

6.3. Bước 3:

- Khâu chỉ chờ, mở dọc niệu quản tìm sỏi. Dùng pince gắp sỏi thăm dò, tách lấy sỏi ra ngoài.

- Sỏi sát thành bàng quang nếu phía trên niệu quản không can thiệp được sỏi cần mở bàng quang tiếp cận niệu quản, thăm dò bằng minizzi lấy sỏi kết hợp cả phái niệu quản trên và dưới.

6.4. Bước 4:

- Đặt ống thông niệu quản: nhằm thăm dò niệu quản, đảm bảo sự lưu thông tốt của niệu quản. Đặt ống thông niệu quản bằng sonde JJ hoặc sonde Modelage.

- Khâu niệu quản: khâu kín niệu quản bằng chỉ tiêu chậm 4/0-5/0, bằng đường khâu vắt hoặc mũi rời.

- Nếu có mở bàng quang cần khâu lại bàng quang mũi rời hoặc vắt, chú ý phải lấy được lớp niêm mạc bàng quang tránh chảy máu bàng quang gây tắc sonde tiểu. Người bệnh cao tuổi, nguy cơ rò bàng quang cần đặt sonde dẫn lưu bàng quang hoặc lưu sonde tiểu kéo dài 10-14 ngày.

- Trường hợp sỏi niệu quản kèm theo hẹp niệu quản thì phải cắt đoạn niệu quản hẹp, cắm lại niệu quản vào bàng quang, trường hợp sỏi niệu quản kèm theo giãn niệu quản thì phải tạo hình lại niệu quản.

6.5. Bước 5:

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG:

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

- Tổn thương ruột: Cần đánh giá và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào phối hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đăng Phiến (2006). Nghiên cứu và chuẩn đoán và điều trị sỏi bàng quang thứ phát sau tổn thương bệnh lý đường tiết niệu dưới ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

2. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

3. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed.“Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).