Quy trình nội soi niệu quản để đặt thông JJ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hệ tiết niệu đảm nhiệm chức năng lọc và bài tiết nước tiểu ra ngoài qua thận, niệu quản xuống bàng quang rồi niệu đạo ra ngoài. Tất cả các nguyên nhân gây tắc nghẽn hoặc làm gián đoạn đường bài tiết nước tiểu ra ngoài đều gây ra tình trạng giãn đài bể thận, gây ảnh hưởng đến chức năng thận thậm chí gây mất chức năng thận.

- Khi tổn thương một thận, thận bên đối diện chức năng bình thường thì chủ yếu gây ra tình trạng tổn thương tại chỗ, không hoặc ít gây suy chức năng thận. Tuy nhiên, nếu thận bên đối diện tổn thương, hoặc chỉ có một thận duy nhất thì khi niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây ra tình trạng suy thận cấp, vô niệu. Trong những trường hợp này cần can thiệp sớm lập lại lưu thông nước tiểu, hoặc lọc máu cấp cứu.

- Hiện tại các phương tiện kĩ thuật phát triển, việc lập lại lưu thông tắc nghẽn niệu quản được tiến hành qua nội soi niệu quản ngược dòng bằng các dụng cụ nội soi thường đơn giản, hiệu quả. Trong một số trường hợp cấp cứu, đặt ống sonde JJ niệu quản ngược dòng, có thể đặt sonde niệu quản xuôi dòng dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh.

- Nội soi niệu quản để đặt thông JJ là phương pháp sử dụng máy nội soi đặt JJ niệu quản trong các trường hợp hẹp niệu quản, thăm dò niệu quản hay bảo vệ niệu quản trước các phẫu thuật khác.

2. CHỈ ĐỊNH

- Suy thận cấp do hẹp niệu quản.

- Hẹp niệu quản sau các can thiệp tiết niệu trước đó.

- Hẹp niệu quản không có khả năng tạo hình lại niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận mất chức năng.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

- Người bệnh béo phì, người bệnh đang có cơn đau quặn thận.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy tán sỏi bằng xung hơi

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ Gắp sỏi.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi niệu quản vào bàng quang, quan sát toàn bộ bàng quang, cổ bàng quang, tuyến tiền liệt (ở nam), lỗ niệu quản 2 bên.

6.2. Bước 2:

- Luồn dây dẫn đường vào niệu quản bên hẹp.

- Đưa máy soi vào lỗ niệu quản bên cần can thiệp, tiếp cận bể thận.

- Luồn dây dẫn đường thăm dò. Nếu dây dẫn đường lên bể thận tốt thì đặt sonde JJ niệu quản.

- Nếu niệu quản hẹp, dây dẫn đường cứng không qua được, có thể sử dụng loại dây dẫn đường mềm tiếp cận, có thể dùng đến 2-3 dây dẫn đường nong niệu quản.

- Khi guide qua vị trí hẹp, dùng laser cắt tổ chức xơ hẹp trên dây dẫn đường theo đường vòng tròn quanh chu vi đến khi bể thận- niệu quản đủ rộng, nếu khó khăn cần dừng lại ngay tránh lóc hoặc thủng niệu quản ra ngoài.

- Soi qua vị trí hẹp đánh giá phía trên, kiểm tra trên vị trí hẹp có sỏi hay tổn thương khác không. Nếu có sỏi cần tán sỏi bằng laser nếu không có nhiễm khuẩn; nếu nhiễm khuẩn cần lấy nước tiểu cấy vi sinh để điều trị kháng sinh; còn nếu tổ chức niệu quản nghi ngờ tổn thương ác tính cần lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh đánh giá tính chất tổn thương.

- Đặt sonde JJ vào niệu quản.

6.3. Bước 3:

- Rút máy.

- Đặt sonde tiểu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O₂ và CO₂ máu đánh giá bằng SpO₂ và PetCO₂.

- Số lượng, màu sắc nước tiểu, dẫn lưu thận.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.

Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp cắt lớp có thuốc.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Nguyên tắc xử trí: Kháng sinh phổ rộng, bù dịch, điện giải. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Nguyễn Kim Cương (2012). Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Holmium laser tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

3. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).