Quy trình phẫu thuật nội soi bằng robot điều trị các bệnh lý thận, tiết niệu (phần 1)

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ THẬN DO UNG THƯ THẬN CÓ HỖ TRỢ ROBOTIC (ROBOT-ASSISTED RADICAL NEPHRECTOMY - RARN)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư biểu mô tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma (RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60-70, với tỉ lệ nam: nữ khoảng 1,5:1. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp. Tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng châu lục, màu da và chủng tộc, các nước Bắc Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ người mắc bệnh cao, Pháp và Đức có tỷ lệ trung bình, các nước châu Á và châu Phi có tỷ lệ thấp.

- Thống kê năm 2006 có 38.890 ca mắc mới và 12.840 ca tử vong do RCC được ghi nhận tại Mỹ, số liệu năm 2012 có xấp xỉ 84.400 ca mới mắc và 34.700 ca tử vong ở khu vực châu Âu. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính trong năm 2018 có 62.700 trường hợp mới và 14.240 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng RCC được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu.

- Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai đoạn muộn. Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các người bệnh không có triệu chứng đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuống chỉ 8%.

- Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho RCC trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu. Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong RCC ngày càng mang lại hiệu quả tốt. Phẫu thuật nội soi cũng được ứng dụng ngày càng rộng

rãi trong điều trị RCC với kết quả tương đương với mổ mở nhưng thể hiện được những ưu điểm vượt trội. Phẫu thuật cắt toàn bộ thận (Radical nephrectomy - RN) là điều trị tiêu chuẩn cho các khối u thận lớn, xâm lấn hoặc nằm ở vị trí không phù hợp với cắt thận bán phần.

- Cắt thận tận gốc là cắt toàn bộ thận, và tổ chức mỡ quanh thận, một phần niệu quản trong ung thư thận là điều trị triệt căn hay điều trị giảm thiểu kích thước u do ung thư tế bào thận. Phẫu thuật được thực hiện qua mổ mở hoặc mổ nội soi, đi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc.

- Với sự phát triển của công nghệ, phẫu thuật nội soi hỗ trợ robot (Robotic-assisted laparoscopic radical nephrectomy - RARN) ngày càng phổ biến nhờ khả năng thao tác chính xác, tầm nhìn ba chiều và ít xâm lấn.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối u thận tại chỗ nhưng không thể cắt bán phần được.

- Khối u lớn ≥ 7 cm (T2 trở lên).

- Khối u giai đoạn tiến triển tại chỗ (U xâm lấn tĩnh mạch thận hoặc mỡ quanh thận nhưng chưa vượt Gerota).

- Khối u thận đã tiến xa còn có khả năng cắt được thận.

- Thận đối diện chức năng còn tốt.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng.

- Có các bệnh lý tim phổi nặng.

- U thận trên thận duy nhất.

- U thận xâm lấn rộng, có huyết khối TM chủ khó khăn khi mổ NS (Level 3,4).

- Thận bên đối diện là thận bệnh lý mà khi cắt thận toàn bộ có nguy cơ suy thận.

- Người bệnh không đồng ý phẫu thuật.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu ổn định.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

- Người bệnh thể trạng già yếu, có bệnh lý toàn thân nặng không chịu đựng được cuộc mổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hoá chất

- Kháng sinh sau mổ, nhóm kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Dàn mổ nội soi bơm hơi ổ bụng.

- Dao hàn mạchhay dao siêu âm.

- Hem-o-lok, clip titan.

- Hệ thống mổ nội soi robot và các thiết bị hỗ trợ.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Ngừng thuốc chống đông theo khuyến cáo.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Ký cam kết phẫu thuật và tư vấn đầy đủ về lợi ích - nguy cơ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện đầy đủ hồ sơ theo quy định.

- Đánh giá hình ảnh: CT scan bụng có cản quang 3 pha ± MRI, đánh giá tĩnh mạch thận và TM chủ. Siêu âm Doppler mạch máu ổ bụng trước mổ 24h nếu nghi ngờ có huyết khối TM.

- Đánh giá chức năng thận bằng eGFR hoặc tổng bài tiết creatinin 24h.

- Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim XQ phổi, phim XQ hệ tiết niệu, phim niệu đồ tĩnh mạch, phim cắt lớp vi tính.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: dự kiến từ 120 - 300 phút tùy theo mức độ xâm lấn của khối u.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán bệnh, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.

- Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật; có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký, ghi rõ ngày tháng năm; có giấy cam kết đồng ý chi trả những phương tiện, trang thiết bị, thuốc điều trị ngoài thanh toán của BHYT.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, theo dõi huyết động xâm lấn nếu u lớn/xâm lấn mạch.

Tư thế người bệnh:

- Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện 60-90 độ.

- Kê gối ngang mũi ức và sau lưng người bệnh để giúp bộc lộ vùng mổ.

- Người phụ phẫu thuật đứng phía bụng người bệnh, dụng cụ viên đứng đối diện, phía chân người bệnh với PTNS sau phúc mạc hoặc ngược lại với PTNS trong ổ bụng.

- Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt trocar (docking)

Vị trí	Chức năng	Ghi chú
Trocar camera (12 mm)	Đường giữa quanh rốn	Tầm nhìn chính
2-3 trocar robot (8 mm)	Cách camera 8-10 cm về phía đầu và chân	Dành cho cánh tay robot
1 trocar phụ (5-12 mm)	Hạ sườn trước	Dành cho hút - giữ - clip...

6.2. Bước 2: Vào ổ bụng và thám sát.

- Tạo khí CO₂, áp lực 12-15 mmHg.

- Thám sát gan, lách, đại tràng, phúc mạc, phát hiện tổn thương phối hợp.

6.3. Bước 3: Bóc tách đại tràng và phúc mạc sau

- Di động đại tràng (phải/trái) vào trong để bộc lộ phúc mạc sau.

- Giải phóng rốn thận, nhận diện tĩnh mạch và động mạch thận.

6.4. Bước 4: đánh giá tổn thương trong mổ.

Kiểm tra và đánh giá toàn diện thương tổn, khối u còn khu trú hay đã xâm lấn, các tạng bị tổn thương kèm theo nếu có.

6.5. Bước 5: khống chế cuống thận.

- Phẫu tích cuống thận, bộc lộ riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận.

- Động mạch thận sẽ hiện xuất hiện trước tĩnh mạch thận nếu đi sau phúc mạc và xuất hiện sau tĩnh mạch thận nếu đi trong phúc mạc

- Cắt ĐM - tĩnh mạch thận sau khi đã cặp bằng Clip Hem-o-lok hoặc stapler (Endo GIA)

- Kiểm tra cẩn thận để không còn chảy máu cuống thận.

Chú ý: có thể có nhiều ĐM và/hoặc tĩnh mạch thận, do đó cần phẫu tích rõ ràng, tránh chảy máu trong mổ.

Nếu u xâm lấn tĩnh mạch → đánh giá khả năng cắt ngang dưới chỗ xâm lấn, tránh bóc tách gây vỡ khối huyết.

6.6. Bước 6: Cắt niệu quản.

- Xác định và cắt niệu quản xa mức khối u.

- Kẹp kín hai đầu để tránh rò nước tiểu hoặc gieo rắc tế bào ác tính.

6.7. Bước 7: Giải phóng thận.

- Hạ thận khỏi tổ chức mỡ quanh thận.

- Cắt thận rời khỏi tổ chức xung quanh.

- Nếu u xâm lấn vào tuyến thượng thận thì cắt cả tuyến thượng thận.

6.8. Bước 8: nạo vét hạch.

Nếu có dấu hiệu nghi ngờ di căn hạch trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh, có thể nạo vét hạch hạn chế, tại vùng hoặc mở rộng.

6.9. Bước 9: Kiểm tra cầm máu kỹ

6.10. Bước 10: Lấy bệnh phẩm nguyên vẹn qua túi bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

6.11. Bước 11: Lau rửa, đặt dẫn lưu ổ mổ.

6.12. Bước 12: Đóng các lỗ trocar và đóng bụng theo giải phẫu.

6.13. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Chảy máu sau mổ.

- Nhiễm trùng vết mổ.

- Áp xe tồn dư sau mổ.

- Rối loạn huyết động sau mổ.

7.2. Xử trí tai biến trong mổ

- Thủng ruột trong quá trình phẫu tích: gặp trong trường hợp mổ cũ, dính nhiều. Tùy theo thủng ruột non hay đại tràng và mức độ tổn thương ruột mà có cách xử lý khác nhau. Thông thường khâu lại chỗ thủng là đủ, tuy nhiên nếu tổn thương rộng đại tràng có thể phải đưa đoạn đại tràng ra ngoài hoặc làm hậu môn nhân tạo.

- Chảy máu do rách TM thượng thận, tĩnh mạch thận, TM chủ: khâu lại bằng chỉ prolen.

- Thủng cơ hoành, thủng màng phổi: khâu lại bằng chỉ tự tiêu.

7.3. Xử trí biến chứng sau mổ

- Chảy máu: hiếm khi xảy ra, nếu nhiều có thể phải can thiệp mổ lại.

- Nhiễm trùng vết mổ: thay băng, chăm sóc vết mổ, cắt chỉ cách.

- Áp xe tồn dư sau mổ: DL ổ áp xe hoặc mổ lại.

- Dò bạch huyết: nhịn ăn, nuôi dưỡng TM.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Campbell-Walsh-Wein Urology, 13th Edition (2024). Part XV: Renal Cancer Surgery. Elsevier.

2. Simone, G. et al. (2023). "Robotic radical nephrectomy: Indications, technique, and outcomes." European Urology Focus, 9(2), 276–284. https://doi.org/10.1016/j.euf.2022.03.014

3. American Urological Association (AUA) Guidelines 2023: Management of Renal Masses and Localized Renal Cancer.

4. Patel, V. et al. (2022). “Surgical Techniques in Robotic Urologic Oncology”, Springer Nature, 2nd Edition.

5. Kutikov A, Uzzo RG. (2023). "Contemporary management of renal masses: A guideline- based approach." Nat Rev Urol 20, 75–89.