Quy trình phẫu thuật nội soi bằng robot điều trị các bệnh lý thận, tiết niệu (phần 2)

PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN CÓ HỖ TRỢ ROBOT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN (RAPN) (Robot-Assisted Partial Nephrectomy for Renal Cancer)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: RAPN là phẫu thuật nội soi với hệ thống robot, giúp cắt bỏ một phần thận chứa khối u, đồng thời bảo tồn tối đa nhu mô thận lành.

- Nguyên lý: Tạo khoang bơm hơi ổ bụng, đặt trocar, docking robot, phẫu tích tiếp cận khối u, kẹp mạch thận, cắt khối u với rìa diện cắt âm tính, khâu phục hồi cấu trúc mô thận.

- Mục đích: Nhằm cắt khối u thận và bảo tồn chức năng thận tốt nhất, giảm biến chứng, thời gian mổ so với mổ mở, mổ nộ soi.

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối u thận giai đoạn T1, T2, một số trường hợp có thể T3a.

- Người bệnh đủ điều kiện gây mê và không có chống chỉ định nội soi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u giai đoạn T4, di căn.

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng, không an toàn khi gây mê.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hoá chất

- Dung dịch sát khuẩn da (chlorhexidine, povidone-iodine…)

- Kháng sinh dự phòng theo phác đồ viện.

- Thuốc cầm máu tại chỗ: Novacol, Protescal, Collastat, Hyagen…

- Dự trù máu cùng nhóm máu người bệnh nếu cần.

5.3. Thiết bị y tế

- Hệ thống robot và các dụng cụ tiêu hao đi kèm.

- CO₂ insufflator (Áp lực 12–17 -20 mmHg, flow 30 L/min).

- Console, vision cart, patient cart.

- Trocar (5 mm, 10 mm, 12 mm), clip applier, needle driver, Mary’s forceps, ProGrasper, Hook, MCS (Monopolar Curved Scissors).

- Camera 0° & 30°.

- Bulldog nội soi các loại kích cỡ: Straight Laparoscopic Bulldog Clamp, Angled (Curved) Laparoscopic Bulldog Clamp, Micro Bulldog Clamp, Robotic Bulldog Clamp

- Vessel loop.

- Bộ dụng cụ nội soi cơ bản (monopolar/bipolar cables, suction–irrigation line, grasper, dissector, hook, scissors, 2 needle holder, clip 10mm, clip 5mm, Hem-o-lok 10mm, 5mm…).

- Bao drape riêng cho robot, tape strip, leg holders (lithotomy), fluid collection pouch.

- Chỉ khâu: Tự tiêu 2/0, 3/0, 4/0; Monocryl 3/0, chỉ V lock 1/0, 2/0, 3/0, 4/0

- Foley 14 -18F, ống dẫn lưu.

5.4. Người bệnh

- Giải thích rõ mục đích, quy trình, biến chứng và di chứng có thể gặp.

- Ổn định các bệnh nội khoa mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường…) trước mổ.

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ, nhịn uống 2 giờ trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện: Dự kiến 180 phút.

5.7. Địa điểm: Phòng phẫu thuật có trang bị hệ thống robot nội soi.

5.8. Kiểm tra trước mổ

- Xác thực người bệnh, vị trí mổ, xét nghiệm tiền mê.

- Bật hệ thống robot, camera, CO₂ insufflator, kiểm tra tín hiệu hình ảnh.

- Cân nhắc kháng sinh dự phòng, prophylaxis DVT.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt catheter Foley.

Tư thế người bệnh: Flank bán nghiêng 45 -70° (u hướng lên trên), cố định lưng, chân; kê đệm bảo vệ; bọc DVT cuff.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt 6 trocar & tạo khoang, bơm hơi

- Đánh dấu 6 vị trí trocar theo hình chữ U quanh đường trắng giữa và trắng bên, các cổng thao tác robot cách bờ sườn, mào chậu ít nhất 2cm.

6.2. Bước 2: Robot docking

- Chọn Anatomy profile “Renal”.

- Đưa patient cart vào vị trí, deploy arms.

- Lần lượt kết nối:

1. Arm 3: Camera 0°.

2. Arm 1: ProGrasper.

3. Arm 4: Mary’s forceps.

4. Arm 2: MCS (monopolar).

- Kết nối monopolar/bipolar cables; ghi nhận thời gian.

6.3. Bước 3: Khảo sát & tiếp cận

- Gạt ruột non, hạ đại tràng đại tràng bộc lộ thận.

- Đánh giá phẫu tích động mạch thận, tĩnh mạch thận, niệu quản, thận và khối u, đánh dấu rìa khối u có hỗ trợ siêu âm nội soi nếu có.

6.4. Bước 4: Kiểm soát mạch thận

Kẹp mạch bằng bulldog clamps; tùy vị trí u mà kẹp cả động mạch lẫn tĩnh mạch, hoặc chỉ kẹp động mạch, hoặc chỉ cặp các nhánh mạch chọn lọc, tối thiểu thời gian thiếu máu nóng cục bộ.

6.5. Bước 5: Cắt khối u

Cắt khối u thận, đánh giá đảm bảo bờ diện cắt âm tính.

6.6. Bước 6: Khâu phục hồi cấu trúc mô thận

- Nếu có tổn thương đường bài xuất: khâu bằng monol silk.

- Khâu nhu mô thận có thể 1 hoặc 2 lớp tùy đánh giá, khâu vắt hoặc rời, bằng Vicril hoặc V-lock, có kẹp Hem-o-lok giữ chỉ.

6.7. Bước 7: Tháo clapm mạch máu & kiểm tra

Giải phóng clamps; quan sát chảy máu, cầm máu nếu cần.

6.8. Bước 8: Kết thúc & đóng bụng

- Dedock robot, rút dụng cụ.

- Lấy bệnh phẩm qua vị trí trocar 12.

- Đặt dẫn lưu ổ mổ.

- Đóng các lỗ trocar.

6.9. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

Sinh hiệu, lượng dịch qua dẫn lưu, creatinine, tiểu tiện.

7.2. Biến chứng & xử lý

- Chảy máu: bù dịch, truyền máu, chụp CT, tái phẫu thuật.

- Rò nước tiểu: dẫn lưu, đặt stent niệu quản, can thiệp lại.

- Nhiễm trùng: cấy, kháng sinh theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma, 2024.

2. Campbell-Walsh Urology, 12th ed. (2021), Ch. 35.

3. AUA Guidelines on Management of the Clinical T1 Renal Mass, 2023.