Quy trình phẫu thuật nội soi lấy thận ghép

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thận đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng như: bài tiết các chất độc hại sau khi cơ thể đã chuyển hóa thông qua sự bài tiết nước tiểu, điều hòa huyết áp, điều chỉnh cân bằng toan - kiềm, cân bằng nước - điện giải, tham gia biệt hóa hồng cầu, điều hòa chuyển hóa canxi - phốt pho... Khi người bệnh bị các bệnh lý thận - tiết niệu khác nhau, nếu cả hai thận không còn khả năng đó và không có khả năng hồi phục thì được gọi là suy thận mạn giai đoạn cuối. Khi đó người bệnh chỉ sống được nhờ một trong ba biện pháp điều trị thay thế thận: thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận, trong đó ghép thận là phương pháp điều trị lý tưởng nhất vì một quả thận ghép có thể đảm đương hoàn toàn chức năng của hai thận đã bị tổn thương. Trong khi hai phương pháp kia chỉ có thể thay thế được một phần chức năng thận, đó là chức năng loại thải chất độc và điều chỉnh những rối loạn nội môi, còn các chức năng khác thì không.

- Nguồn thận ghép từ hiến thận khỏe mạnh có thể cùng huyết thống (bố, mẹ đẻ, anh chị em ruột, quan hệ huyết thống xa hơn: anh em nội tộc) hoặc không huyết thống (hoàn toàn không có quan hệ họ hàng). Hiện nay ở nước ta hầu hết người bệnh được ghép thận từ người cho cùng huyết thống.

- Đối với người hiến thận, nếu được tư vấn kỹ, khám xét và làm các xét nghiệm đầy đủ, chính xác thì việc ghép thận để ghép cho người khác là đảm bảo an toàn, không ảnh hưởng gì đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của người hiến (kể cả khi hiến một phần gan).

- Phẫu thuật nội soi lấy thận từ người cho sống nhằm mục đích lấy thận từ người cho sống bằng phẫu thuật nội soi, tránh một vết mổ lớn so với phẫu thuật mở thông thường. Phẫu thuật có thể thực hiện qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Người cho sống có đầy đủ các tiêu chuẩn về y học và pháp lý để hiến tạng.

- Người cho hoàn toàn tự nguyện cho thận và có đơn tự nguyện cho thận.

- Phản ứng chéo giữa người cho và nhận là âm tính.

- Tuổi người cho nên tương đương hoặc lớn hơn người nhận. Không nên lấy thận của người cho trên 60 tuổi.

- Người cho có hai thận có chức năng và hình thể bình thường, bảo đảm sau khi cắt một thận để ghép, quả thận còn lại vẫn bảo đảm chức năng bài niệu cho nhu cầu hoạt động bình thường của cơ thể.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê.

- Người cho suy thận hoặc đang mắc các bệnh lý truyền nhiễm.

- Người cho sống lớn tuổi thận không phù hợp để hiến.

- Thận độc nhất, thận móng ngựa, thận đa nang, thận bệnh lý, tiền căn sỏi 2 bên, tiểu máu vi thể.

- Bệnh hệ thống, bệnh máu, ung thư, đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim, huyết áp động mạch cao trên 140/90 mmHg, bệnh lao, giang mai, sốt rét, HIV, CMV, HBV, HCV, nghiện ma túy, phụ nữ có thai.

- Chống chỉ định tương đối: bất thường mạch máu thận, bệnh béo phì (BMI>30), tiền sử sỏi thận.

 

4. THẬN TRỌNG

Người cho thận có bất thường mạch máu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ cụng cụ phẫu thuật nội soi.

- Tay dao siêu âm hoặc dao hàn mạch, bipolar.

- Bộ clamp mạch máu trong mổ nội soi.

- Bộ endo-vascular khâu gim mạch máu nội soi.

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Clam mạch máu dùng cho mổ nội soi

- Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác: clam mạch máu nội soi, tay dao hàn mạch nội soi, hem-o-lok

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ: toan lớn, toan con.

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Dung dịch sát khuẩn

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: 1 sonde Foley 14-16 và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Gạc to.

- Gạc nội soi

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút

- Dao điện lưỡng cực: bipolar nội soi.

- Chỉ tiêu chậm.

- Chỉ khâu da.

- Tay cầm kẹp hem-o-lok nội soi.

- Hem-o-lok.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Vật liệu cầm máu.

5.4. Người bệnh:

- Làm bilan trước mổ đánh giá: chức năng gan thận, các bệnh lý toàn thân.

- Được siêu âm hệ tiết niệu, X-quang tim phổi, điện tim, chụp CLVT hoặc MRI hệ tiết niệu.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

- Khám gây mê trước mổ cẩn thận.

- Người cho làm đơn xin mổ.

- Dự trù máu truyền cùng nhóm hệ ABO.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Tư thế người bệnh: Nghiêng bên cắt thận.

Kỹ thuật:

* Kỹ thuật mổ lấy thận ghép qua nội soi ổ bụng: Được thực hiện bằng một trong hai kỹ thuật, nội soi hoàn toàn hoặc có trợ giúp của bàn tay.

6.1. Bước 1

- Tư thế người bệnh: nằm nghiêng 45 độ.

- Vào ổ bụng (đặt các trocar, thường là 4 trocar: 12 mm, 10 mm, 2 x 5 mm)

- Tiến hành hạ đại tràng góc lách hay góc gan.

6.2. Bước 2:

- Mở phúc mạc sau qua rãnh đại tràng trái hoặc phải, bộc lộ mặt trước thận, bóc tách thận đến cuống thận, bộc lộ tĩnh mạch thận, động mạch thận và giải phóng niệu quản đến đoạn bắt chéo với động mạch chậu.

6.3. Bước 3:

- Cặp và cắt các tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thượng thận và tĩnh mạch thắt lưng

- Cặp clip và cắt niệu quản, động mạch thận và tĩnh mạch thận.

- Lấy thận ra khỏi ổ bụng theo các đường mổ phù hợp. Có thể lấy thận ra với sự hỗ trợ của một bàn tay đưa vào ổ bụng.

6.4. Bước 4:

- Kiểm soát chảy máu, kiểm tra màng phổi bằng thông khí áp lực dương và phẫu trường được làm sạch với nước sinh lý ấm. Đặt ống dẫn lưu hố thận, đóng lại thành lưng theo các lớp giải phẫu.

* Kỹ thuật mổ lấy thận ghép qua nội soi sau phúc mạc:

6.1. Bước 1

- Người bệnh được gây mê nội khí quản, nằm nghiêng phải hoặc trái.

- Tạo khoang sau phúc mạc với 300-400 ml khí.

- Đặt 3 hoặc 4 trocar từ 5 mm đến 10 mm vào khoảng sau phúc mạc.

6.2. Bước 2

- Bóc tách định vị cơ thắt lưng chậu, bóc tách niệu quản, mặt trước, mặt sau và cuống thận.

6.3. Bước 3

- Cắt niệu quản và cặp clip.

- Rạch da đường hông lưng nối liền giữa 2 trocar đến lớp cân cuối cùng.

- Kẹp và cắt động-tĩnh mạch thận với 1 clip Hem-O-Loc và 2 clip Titanium 400 cho mỗi thành phần.

- Rạch lớp cân và lấy thận đặt vào khay rửa thận.

6.4. Bước 4

Đặt dẫn lưu hố thận. Khâu kín các lỗ trocar trước khi khâu đóng bụng vết mổ Gibson.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi chăm sóc sau mổ

- Truyền dịch, kháng sinh, sinh tố, giảm đau.

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch, nhịp thở, tình trạng bụng, vùng mổ, nước tiểu và các xét nghiệm thường quy.

- Cho dậy sớm, vận động sớm (sau mổ 24 giờ), cho ăn khi đã phục hồi nhu động ruột.

- Rút ống dẫn lưu khi hết dịch, cắt chỉ khâu vết mổ vào ngày thứ 7-10.

- Cần lưu ý đề phòng các biến chứng sau mổ như xẹp phổi, nhiễm khuẩn

7.2. Tai biến, biến chứng

- Chảy máu thứ phát là do tuột clip cặp mạch máu thận, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu.

- Rò bạch huyết rất hiếm gặp

- Thủng ruột trong lúc mổ: hiếm gặp

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic living-donor nephrectomy. Giessing M.Nephrol Dial Transplant. 2004 Jul;19 Suppl 4:iv36-40. doi: 10.1093/ndt/gfh1039.

2. Laparoscopic living-donor nephrectomy: analysis of the existing literature. Greco F, Hoda MR, Alcaraz A, Bachmann A, Hakenberg OW, Fornara P.Eur Urol. 2010 Oct;58(4):498-509. doi: 10.1016/j.eururo.2010.04.003. Epub 2010 Apr 18.

3. Laparoscopic donor nephrectomy. Minnee RC, Idu MM.Neth J Med. 2010 May;68(5):199-206.

4. [Laparoscopic living donor nephrectomy for kidney transplantation]. Sokolov AA, Martov AG.Urologiia. 2016 Apr;(2):92-95.

5. Procedure: Laparoscopic Donor Nephrectomy. Farrow JM, Vasquez R Jr, Zappia JL, Sundaram AC, Sharfuddin AA, Powelson JA, Goggins WC, Sundaram CP.J Endourol. 2021 Sep;35(S2):S75-S82. doi: 10.1089/end.2021.0227.

6. Laparoscopic Living Donor Nephrectomy: A Single Center Comparison of Three Different Techniques. Carnabatu C, Tatum D, Paramesh A, Jeon H, Killackey M, Vijay A.JSLS. 2023 Jan-Mar;27(1):e2022.00088. doi: 10.4293/JSLS.2022.00088.