Phẫu thuật nội soi cắt túi thừa tá tràng

ĐẠI CƯƠNG

Túi thừa tá tràng thường gặp thứ 2 sau túi thừa đại tràng, 85% ở D2, ít khi ở D3, D4, rất hiếm ở D Thường không có triệu chứng và phát hiện trễ.

Có 2 loại túi thừa tá tràng. Loại bẩm sinh thường xuất phát ở chỗ đối diện mạch máu đi vào thành ruột, có tất cả các lớp của tá tràng. Loại mắc phải thường xuất phát chỗ vào của mạch máu đến thành ruột hoặc ổ loét liền sẹo, thành của nó thiếu đi lớp cơ.

Đây là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phải được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và phải chuẩn bị người bệnh thật tốt trước khi phẫu thuật.

CHỈ ĐỊNH

Phần lớn túi thừa tá tràng không có triệu chứng, nên chỉ định phẫu thuật phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi thừa tá tràng chỉ đặt ra trong 1 số trường hợp khi túi thừa ở vị trí bờ tự do của tá tràng và có các biến chứng nặng: Thủng túi thừa, chảy máu tiêu hóa không đáp ứng điều trị nội khoa, và nghi ác tính hóa.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá kém.

Chống chỉ định tương đối:

Người bệnh quá già có các bệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp...
Túi thừa ở vị trí bờ mạc treo, nằm trong nhu mô tụy hoặc dính mạch máu mạc treo tràng trên.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

Phương tiện:

Dàn máy nội soi với các phương tiện chuyên dụng, dao cắt đốt siêu âm, máy khâu nối nội soi.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

Người bệnh:

Nội soi dạ dày - tá tràng, Xquang điện toán cắt lớp có cản quang để chẩn đoán vị trí, kích thước, liên quan các cơ quan lân cận, các biến chứng của túi thừa và đánh giá các tổn thương phối hợp.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hóa và hồi phục đủ lượng albumin, protid máu.

Nhịn ăn trước mổ 6 giờ.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng

Kỹ thuật:

Vị trí trocar: thường đặt 5 trocar ở các vị trí sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)
Hông phải: ngang rốn, cạnh đường trắng bên (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ khâu nối máy...
Dưới sườn phải: phía ngoài trocar số 2 khoảng 5cm (trocar 5mm - số 3)
Hông trái: đối diện trocar số 2 (trocar 5mm - số 4) - Dưới sườn trái: đối diện trocar số 3 (trocar 5mm - số 5)

Thăm dò và đánh giá tổn thương: Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đánh giá các tổn thương liên quan như môn vị, túi mật, đường mật, tụy, đại tràng...

Cắt túi thừa:

Di động tá tràng theo phương pháp Kocher, Phẫu tích tách túi thừa ra khỏi tá tràng và các cơ quan lân cận.
Đánh giá lại liên quan của túi thừa với nhú Vater, đường mật, tụy tạng.
Cắt túi thừa bằng dao đốt điện, dao siêu âm hoặc bằng máy khâu nối thẳng nội soi.

Dẫn lưu và đóng bụng:

Dẫn lưu dưới gan ra lỗ trocar dưới sườn phải
Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar rốn
Đóng lại các lỗ trocar

THEO DÕI

Theo dõi tương tự như mọi trường hợp phẫu thuật tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật sử dụng 1 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi hoàn đủ nước, điện giải, năng lượng hằng ngày. Chú ý bù đủ albumin, protide máu. XỬ TRÍ TAI BIẾN Tai biến trong mổ:

Chảy máu: nếu không cầm được qua PTNS, nên chuyển mổ hở.

Tổn thương bóng Vater, đường mật, tụy, đại tràng ngang... tùy mức độ để xử lý bằng PTNS hoặc chuyển mổ mở nếu cần.

Các biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ :
- Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
- Chảy máu đường khâu nối, tùy mức độ có thể điều trị nội khoa, nội soi cầm máu, hoặc mổ lại nếu thất bại.
- Viêm phúc mạc do bục - xì chỗ đóng tá tràng :
- Mổ lại, tùy mức độ tổn thương để có hướng xử lý thích hợp.
Áp xe tồn lưu sau mổ :
- Nếu áp xe khu trú, có thể điều trị nội khoa hoặc chọc dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. Mổ lại được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại.
- Nếu áp xe nằm giữa các quai ruột thì phải mổ lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.