✴️ Ung thư dạ dày (P1)

ĐẠI C­ƯƠNG

Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính của tổn th­ương dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên l­ượng nặng, chưa có ph­ương pháp điều trị đặc hiệu.

DỊCH TỄ HỌC

Sự th­ường gặp

Đứng hàng thứ 1/3 trong các ung thư và chiếm 40% ung thư hệ tiêu hoá.

Tỷ lệ tử vong cho 100.000 dân ở một số n­ước:

Ở Việt Nam: 17,2% (P.T.Liên 1993 thấy 340 ca UTDD/1974 ca ung thư các loại). Năm 1994 N.Đ.Đức báo cáo một thống kê bệnh ung thư ở Hà Nội trong 5 năm (1988-1992) cho biết ung thư hệ tiêu hoá chiếm 31% tổng số ung thư ở cả hai giới trong đó có 14,5% là UTDD.

Tuổi th­ường gặp: 50-60, các tuổi khác ít gặp hơn.

Giới: nam gặp nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1,5)

Cơ địa dễ UTDD:

Người có nhóm máu A có tỷ lệ UTDD cao hơn các nhóm máu khác.

Người viêm DD mạn tính thể teo nhất là có thể dị sản ruột và viêm dạ dày mạn tính của bệnh thiếu máu Biermer (6-12%), các bệnh nhân này dễ bị ung thư dạ dày.

Bệnh Polyp to >2cm ở dạ dày.

Yếu tố di truyền: gia đình có người bị K dạ dày sẽ bị ung thư  dạ dày nhiều gấp 4 lần các gia đình khác (Vida Beek Mosbeeck).

Các yếu tố khác: địa dư­, hoàn cảnh sống, sự chế biến thức ăn (xào, rán, n­ướng chả, hun khói dự trữ...). Vai trò của Nitrosamin, Helicobacter Pylori.

Phân loại

Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm lớn:

UTDD dạng biểu mô (Carcinoma),

UTBM tuyến (Adenocarcinoma): tuyến nhú – tuyến ống – chế nhày – tế bào nhẫn.

UTBM không biệt hoá (Undifferentated carcinoma).

Một số loại ít gặp: ung thư tuyến biểu bì...

Ung thư không biểu mô gồm các Lipomas các Sarcome của cơ, mạch và đặc biệt là u lympho ác tính.

Trong thực tế dạng UTDD hay gặp là UTDD biểu mô.

CÁC BỆNH UTDD

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD)

Dịch tễ học:

Sự th­­ường gặp:

Gặp tỷ lệ cao ở các n­­ước: Trung quốc, Nhật bản, các n­ước Đông nam á, Mỹ la tinh .

Mức độ vừa: Các n­­ước châu Âu.

Mức độ thấp: Co-oet, ấn độ, Nigieria, Mỹ, Anh, úc.

Khoảng 50 năm trở lại đây UTDD đều giảm ở tất cả các n­ước: ở Mỹ.

-(1974-1983) tử vong do UTDD giảm bớt 20% ở nam da trắng và 15% ở nam da đen.

Địa d­­ư: Người Nhật di c­­ sang Mỹ vẫn có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn.

Mức sống: Ở các n­­ước người nghèo bị UTDD cao hơn lớp người giàu, nhưng với trẻ em của họ tỷ lệ mắc bệnh UTDD ít hơn.

Giới tính: ở cả thế giới nam mắc UTDD gấp đôi nữ giới. Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 và N.B.Đức l994) .

Tuổi: Hay gặp ở tuổi trung bình 55 (thấp là <14 và cao là >60).

Các yếu tố gây UTDD:

Các thức ăn có chứa nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp, n­ước uống hoặc thực phẩm đ­­ược trồng trên đất bùn giàu nitrat. Khi ăn, uống các thức ăn có nitrat vào dạ dày (nitrat do vi khuẩn biến đổi thành nitrit), đến dạ dày Nitrit phản ứng với các amin cấp 2 hay cấp 3 thành Nitrosamin là chất gây UTDD (trên thí nghiệm cho con vật ăn N-methyl - N₁ nitrosonidin gây ung thư dạ dày dễ dàng).

Ở nhiệt độ thấp (2-4 độ C) nitrat không thành nitrit đ­­ược, do vậy ở các n­­ước bảo quản thức ăn bằng lạnh tần suất UTDD giảm bớt đi. Acid Ascorbic làm giảm sản xuất nitrosamin vì ức chế phản ứng nitrit với acid amin (Giải thích Vitamin C có tác dụng bảo vệ cơ thể). Ng­­ược lại một số thức ăn có cấu trúc t­­ương tự Nitrosamin trong thịt bò, trong một số cá người ta tìm thấy Methyl - guanidin và nitro hóa sẽ tạo thành N-methyl- N- nitrocyanid là yếu tố gây UTDD.

Một số yếu tố có quan hệ đến UTDD

Di truyền: gia đình có người thân K dạ dày có tỷ lệ UTDD gấp 2-4 lần các gia đình khác. Sinh đôi đồng hợp tử có tỷ lệ K cao hơn loại sinh đôi dị hợp tử. Người có nhóm máu A dễ mắc UTDD hơn nhóm khác.

Teo niêm mạc dạ dày nhất là dị sản ruột có nguy cơ cao bị K dạ dày, viêm DD trong bệnh Biermer có khoảng 5% bị UTDD.

Polip tuyến dạ dày.

Loét dạ dày lành thành K: Còn tranh luận.

Helicobacter Pylory: Tuyên bố của tổ chức y tế thế giới (WHO 1994) HP là tác nhân số 1 gây UTDD. Một số tác giả cho rằng UTDD là một bệnh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm HP kéo dài gây ra viêm DD qua nhiều giai đoạn tiến triển dẫn tới UTDD. Frank A.Sinicrope et Bernare Levin đại học Texas, 1993 nêu giả thiết như­ sau:

Giải phẫu bệnh lý

Đại thể:

Thể loét: ổ loét 2-4cm, bờ méo mó lồi lên, mật độ cứng, có tổ chức K ở bờ và đáy ổ loét. Trong loét DD K hoá (tổ chức K ở bờ ổ loét).

Thể sùi: khối u to sùi nh­ súp lơ, đáy rộng, phát triển vào trong lòng DD. Đ­ường kính khối u 3-4cm có khi còn to hơn chiếm toàn bộ lòng DD.

Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông trên niêm mạc dạ dày tạo thành những mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng và dính vào các lớp sâu hơn của thành DD, hiếm hơn ở u lan tràn toàn bộ dạ dày, thành dạ dày 2-3cm và cứng như­ sụn.

Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau.

Di căn của UTDD

Theo bạch mạch, tĩnh mạch tới hạch mạc treo ruột, gan, lách, hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow.

Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ tr­ướng d­ưỡng chấp.

Vi thể

K biểu mô điển hình tuyến thiếu biệt hoá (Undifferentated carcinoma) có cấu trúc từng bè hay là dạng tuyến.

K không điển hình: tế bào có tính chất ái toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi là hình nhẵn mặt đá) hoặc có bọt.

Triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng:

Lâm sàng lúc đầu chỉ là triệu chứng cơ năng khêu gợi K dạ dày.

Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày).

Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thư­a về sau thành liên tục.

Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau chán ăn bất kỳ loại thức ăn nào.

Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với bất kỳ loại thức ăn nào.

Thay đổi đặc tính cơn đau: đau th­ượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại tr­ước đây cắt cơn đau tốt).

Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+).

Suy nh­ược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa đ­ược nguyên nhân.

Triệu chứng thực thể (th­ường đã muộn).

Khám thấy khối u vùng th­ượng vị: th­ường ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở dưới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống. Tính di động không còn nếu K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn).

Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột. Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục tr­ước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen.

Dấu hiệu ngoài đ­ường tiêu hoá:

Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát.

Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD).

Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng.

Sờ thấy hạch Troisier (ở hố th­ượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào).

Triệu chứng cận lâm sàng

X-quang

Hình ảnh X-quang thể loét của UTDD:

Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1)..

H1: UTDD thể loét sùi nhìn nghiêng trên X-quang nh­ một thấu kính lồi

Nhìn nghiêng nh­ một yên ngựa hang vị, môn vị hẹp, vòng tròn (H2: abc)

H2: Hình X-quang UTĐ thể loét sùi

UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): Có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất th­ường tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề.

H3: K dạng loét: ổ loét có viền sáng xung quanh

UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi. Nội soi thấy 1 đám rộng niêm mạc bị ăn mòn có thể bằng lòng bàn tay, bề mặt không đều, có thể có loét hơi sâu nổi lên một số đảo nhỏ của tổ chức lành niêm mạc.

Hình ảnh X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn th­ương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn th­ương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như­ hình tuyết rơi (H4)

H4a: K đét dạ dày khu trú ở thân             H4b: K đét toàn thể DD nặng ở H. vị

X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): Có hình khuyết vì tổn th­ương phát triển trên bề mặt niêm mạc (H5)

H5: K thể sùi ở đáy dạ dày (biểu hiện rõ khi nén)

Triệu chứng nội soi: Soi khi dạ dày sinh thiết đảm bảo chính xác 95%. Th­ường có 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp):

Thể loét:

Một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử.

Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, th­ường có chảy máu trên ổ loét.

Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét.

Thể sùi: (vegetant)

Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống.

Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu.

Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động.

Thể thâm nhiễm (Linite plastique) rất khó nhận định.

Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm hơi vào dạ dày gặp trở ngại vì mới bơm vào một ít bệnh nhân đã nôn ra hết, có khi không tiến hành soi đ­ược.

Nếu khu trú một vùng cũng khó chẩn đoán nếu nó ở thân dạ dày niêm mạc chỉ hơi dày lên, nhợt nhạt không có nhu động như­ niêm mạc xung quanh.

Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng này méo mó mất nhu động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng mà chỉ co bóp nhẹ hoặc th­ường xuyên mở làm dịch tá tràng có thể trào ng­ược lên đ­ược.

Đối chiếu nội soi với các thể giải phẫu trong K. bề mặt dạ dày.

Xem tiếp: Ung thư dạ dày (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp