✴️ Ung thư dạ dày (P2)

Xét nghiệm sinh học:

Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc Pentagastin. Bình th­ường HCl toàn phần 2g/l, HCl tự do 1,70g/l. UTDD vô toan gặp trong 50% tr­ường hợp, thiểu toan gặp 25% tr­ường hợp.

Các enzym của dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH). Bình th­ường 0-350 đơn vị, UTDD tăng 800-1000 đơn vị.

Acid lactic: bình th­ường 100mcg/l, trong UTDD trên 100mcg/l gặp 50% UTDD và 2% trong loét dạ dày lành tính.

Định l­ượng CEA (Carcino Embryo Antigen) có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u. Nếu sau mổ nồng độ CEA cao dai dẳng hoặc đột nhiên CEA cao lên thì có lý do chắc chắn rằng khi mổ chưa lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát (nếu CEA dưới 2,5mg/ml thì 80% bệnh nhân sống đ­ược >2 năm).

Huỳnh quang Tetracyclin: cho bệnh nhân uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày, ngày thứ 6 bệnh nhân nhịn đói và đ­ược hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị (hay n­ước dạ dày) quay ly tâm lấy cặn đem chiếu Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng.

Máu: HC, HST giảm.

Phân: Werber-Mayer (+).

Chẩn đoán

Để chẩn đoán giai đoạn UTDD tr­ước hết cần biết phân giai đoạn:

Theo kinh điển: chia UTDD thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn 0 (K. institu): Có tế bào bất th­ường ở niêm mạc dạ dày, nhưng cấu trúc niêm mạc chưa bị đảo lộn, ít tìm thấy đ­ược.

Giai đoạn 1 (ung thư niêm mạc): Cùng với TBK đã có rối loạn cấu trúc nhưng còn khu trú ở niêm mạc.

Giai đoạn 2 (ung thư dưới niêm mạc): Có dấu hiệu nh­ giai đoạn 1 nhưng đã ăn qua lớp cơ niêm.

Giai đoạn 3 (ung thư thành): Hiện t­ượng nh­ giai đoạn 2, nhưng đã ăn qua các lớp của dạ dày.

Vậy để chẩn đoán sớm UTDD là phát hiện K ở giai đoạn 1 và 2 nêu trên.

Xếp loại theo TNM (u, hạch, di căn)

T: Ung thư nguyên phát (căn cứ vào chiều sâu hơn là chiều rộng).

Tx: không thể đánh giá đ­ược u nguyên  phát.

To: chưa rõ ràng có u nguyên phát.

Tis: K insitus: u ở lớp trong biểu mô chưa xâm lấn ra lớp màng đáy (K tiền xâm lấn).

T1: lan ra màng đáy hay lớp dưới niêm mạc.

T2: U xâm lấn ra lớp cơ hay dưới thanh mạc.

T3: U vư­ợt qua lớp thanh mạc (vào phúc mạng tạng), nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh.

T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh.

N: hạch bạch huyết vùng.

Nx: hạch không thể đánh giá đ­ược.

No: không có di căn hạch bạch huyết vùng.

N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm.

N2: Di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng.

M: Di căn.

Mo: Không có di căn.

M1: Có di căn.

Mx: Không rõ ràng có di căn hay không.

Căn cứ vào TNM có thể xếp các giai đoạn bệnh nh­ sau:

Giai đoạn 1: T1NoMo.

Giai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMo.

Giai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo, T4N các loại Mo.

Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt không có mục đích điều trị, T4 N các loại Mo: không kể T,NMo: giai đoạn sớm.

Chẩn đoán ung thư DD giai đoạn sớm

Các triệu chứng cơ năng và toàn thể: Một người >40 tuổi, đột xuất ăn khó tiêu, đau th­ượng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ, kèm thêm mệt mỏi, thiếu máu, ỉa phân lỏng..., cần chụp X-quang, nội soi dạ dày.

Dựa vào X-quang nội soi: Nếu chỉ dùng X-quang hoặc nội soi đơn thuần có thể đúng 83%. Hai ph­ương pháp kết hợp đúng 87%.

Dựa vào xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết:

Nếu tế bào dịch vị (-), sinh thiết (-) không loại trừ UTDD khi X-quang và nội soi chỉ rõ là K.

Nếu X-quang, nội soi chưa khẳng định chắc chắn, sinh thiết và tế bào dịch vị âm tính cần điều trị thử nh­ ph­ương pháp của Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm hoặc Mg + an thần (kinh điển: Bismuthư + Atropin + Lanistin hoặc Oxyfericarbon). Tây Âu dùng Cimetidin sau 2-3 tháng theo dõi diễn biến điều trị.

 

Xin l­ưu ý: Một loét ác tính khi dùng Cimetidin có thể liền sẹo nhưng bản chất ác tính vẫn còn nên phải sinh thiết mới an tâm.

Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn muộn (giai đoạn 3)

Giai đoạn này chẩn đoán dễ nhưng không còn khả năng phẫu thuật nữa.

Chẩn đoán dựa vào:

Khối u th­ượng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng).

Đã di căn hạch Troisier.

X-quang, nội soi dạ dày hoặc SOB loại trừ các K gan, tuỵ mạc treo.

Bằng sinh thiết tổ chức di căn (hạch, gan).

Chẩn đoán phân biệt

Loét dạ dày lành tính dựa vào soi và sinh thiết.

U lành của dạ dày:

X-quang thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong. Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u.

Dựa vào nội sinh thiết:

Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết.

Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dạ dày.

K của các cơ quan gần dạ dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào X-quang.

Các thể lâm sàng

K tiền môn vị:

Th­ường gặp nhất.

Nhanh chóng có hội chứng hẹp môn vị.

K tâm vị

Có các triệu chứng của UTDD: đau, rối loạn tiêu hoá...

Các dấu hiệu khác: nuốt nghẹn nh­ K thực quản, đau nhiều do dây thần kinh hoành bị kích thích, dịch dạ dày trào ng­ược lên thực quản.

Chụp dạ dày t­ư thế Trendelenburg mới phát hiện đ­ược (t­ư thế đầu lộn ng­ược).

Soi thực quản có giá trị chẩn đoán K tâm vị.

UTDD thể đét:

Lâm sàng: đầy hơi, khó tiêu và nôn xuất hiện sớm, ỉa chảy nhiều, gầy sút suy mòn nhanh.

X-quang dạ dày có hình đồng hồ cát.

Nội soi sinh thiết: thành dạ dày cứng, màu xà cừ.

 

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

Tiến triển

Không đ­ược phẫu thuật dạ dày chắc chắn dẫn đến tử vong, chỉ có 2% sống thêm đ­ược >5 năm.

Biến chứng

Chảy máu tiêu hoá 5%.

Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều).

Thủng dạ dày: 6%.

Di căn: 70% (palmer).

Hạch địa ph­ương: 58%.

Thực quản 19%.

Tuỵ: 16%.

Vào gan: 47%.

Vào phổi: 18%.

Đại tràng: 14%.

Các nơi khác: Túi mật, sinh dục nữ, x­ương...

Chết suy mòn hoặc sau 1 trong các biến chứng trên.

Các loại ung thư khác của dạ dày

Lympho dạ dày không phải Hodgkin:

Th­ường gặp:

Chiếm khoảng 3% trong các loại K dạ dày.

Th­ường ở xa tâm và môn vị, gần góc bờ cong bé.

Tiên l­ượng:

T­ương đối tốt so với loại Lympho dạ dày nguyên phát so với K biểu mô tuyến, 40% sống đ­ược 5 năm (trong 257 ca). Nếu không có tổn th­ương hạch 50% sống đ­ược 5 năm. Nếu có hạch chỉ sống đ­ược 27%. Th­ường hạch ở thân tạng và tr­ước động mạch chủ.

Tiến triển tại chỗ nhưng có thể ra ngoài hệ tiêu hoá: vòm họng, hạch ngoại vi, các tạng khác...

Với Lympho dạ dày thứ phát: Có tiên l­ượng xấu, tuỳ thuộc vào bệnh toàn thân.

U ác tính hiếm của dạ dày:

U nguồn gốc trung mô:

Thuộc cơ: Sacom cơ trơn (Leiomyosarcome), Sarcome cơ vân (Rhabdommyosarcome). Sarcome cơ trơn hay gặp hơn và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật.

Thuộc tổ chức liên kết (Fibrosarcome)...

Thuộc thần kinh và liên quan (Schưawanome)...

Thuộc mạch máu (Angiosarcome)...

U nguồn gốc biểu mô:

U carcinoit: Hội chứng u carcinoit có: da đỏ ửng, đi lỏng, các biểu hiện về tim, di căn gan.

Tiên l­ượng chung tốt mặc dù đã có di căn, sống lâu đ­ược nhiều năm.

Carcinome dạng biểu bì.

Carcinosarcome: về mô học có cấu trúc giữa u trung mô và biểu mô.

Tổn th­ương do di căn kế cận:

Có nguồn gốc từ phế quản, vú, thận, tinh hoàn, ung thư rau.

Melannome ác tính.

Carcinome tuỵ, K đại tràng, K gan có thể xâm nhiễm vào dạ dày.

 

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY:

Điều trị K biểu tuyến mô dạ dày

Điều trị dự phòng:

Phát hiện sớm UTDD ở người trên 40 tuổi có những rối loạn tiêu hoá cần đ­ược soi, X-quang, sinh thiết nếu có K cắt bỏ dạ dày sớm.

Quản lý và điều trị kịp thời những người có bệnh lý tiền K hoặc có nhiều khả năng K (cắt polyp dạ dày, điều trị các bệnh nhân viêm niêm mạc dạ dày).

Điều trị triệt để:

Điều trị triệt để chủ yếu phẫu thuật cắt dạ dày:

Cắt bán phần dạ dày rộng: phần dạ dày bị K, các mạc nối lớn, tất cả các hạch di căn và nghi ngờ di căn, có khi cắt cả lách, một phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dạ dày + hạch).

Tr­ước đây do tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khá cao 21% (Leowy) do choáng hoặc bục miệng nối. Hiện nay từ 1959 chỉ còn 5,8% (Mouchet). Kết quả lâu dài có sự khác nhau tuỳ tác giả: sống sau 5 năm 8% (Leron), 18% (Mouchet), 14% (N.V.Vân).

Cắt toàn bộ dạ dày: khối u quá lớn hoặc lan rộng có nhiều di căn hạch, tỷ lệ tử vong cao. Sau mổ 15 ngày có thể tiêm 5 FU với liều 10mg/1kg/24h pha 500ml HTN 5% truyền tĩnh mạch trong 4 ngày. Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc có thể tiêm tiếp 4 liều nh­ư trên nhưng cách nhật.

Tử vong mổ khá cao: 23% (Mouchet), 25% (Sortal), 9,4% (Lahey), 17% (N.V.Vân, N.Đ.Hối).

Sống còn trên 5 năm: 17% (Mouchet), 12% (Lahey), 8% (N.V.Vân)

Điều trị tạm thời:

Trong điều kiện không đ­ược điều trị triệt để: mở thông dạ dày nối thông dạ dày- ruột chưay, nối thông hỗng tràng. Hoặc dùng hoá chất 5FU liều 15mg/kg/24h trong 2-3 ngày rồi hạ xuống 7,5mg/kg/24h cách nhật cho u nhỏ lại trong 5-6 tháng. Rất tiếc có bệnh nhân lại bị chết sớm hơn vì bị suy tuỷ x­ương.

HVQY có thuốc Phylamine có tác dụng hỗ trợ chống K: viên 0,10 x 6v/24h x 20 ngày, nghỉ 10 ngày, dùng trong 3 năm.

Lympho dạ dày không phải Hodgkin

Điều trị có kết quả phẫu thuật kết hợp với tia xạ và hoá chất.

Phẫu thuật cắt rộng dạ dày nhưng không nạo hạch.

 

TIÊN L­ƯỢNG CHUNG CỦA UTDD

Tiên l­ượng chung phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Thể bệnh: K thể loét tiên l­ượng nhẹ hơn loại xâm nhiễm, sùi

Vị trí K ở trên 1/3 dạ dày nặng hơn K ở đoạn giữa và dưới dạ dày.

Xâm nhập theo chiều sâu: càng ăn sâu càng nặng. Nếu hạch không bị xâm nhiễm tỷ lệ sống còn 80%. Nếu thanh mạc bị thì tỷ lệ hạ xuống còn 40%, khi tổn th­ương qua lớp thanh mạc thì chỉ còn 18%.

Về mô bệnh học: tiên l­ượng càng kém nếu u kém biệt hoá. Nếu nhiều lympho xâm nhiễm mạnh tiên l­ượng tốt hơn.

Sự xâm nhập vào hạch là một yếu tố tiên l­ượng chủ yếu sau mổ.

Nếu mọi cái đều giống nhau mà không có tổn th­ương hạch thì tỷ lệ sống 45%. Nếu hạch bị xâm chiếm tỷ lệ sống 12%.

Nếu hạch xa bị tổn th­ương tiên l­ượng càng xấu. Hạch càng dễ bị tổn th­ương khi tế bào K ít biệt hoá.

Khi đại thể là ít thâm nhiễm, khi tổn th­ương K càng ăn sâu vào thành dạ dày (<10% đối với K thuần tuý ở niêm mạc, >80% nếu thanh mạc đã bị K xâm nhiễm) hoặc khi K ở vị trí trên cao của dạ dày. K ở phần trên dạ dày hay có tổn th­ương vào hạch rất cao, đặc biệt 2/3 số ca đã có tổn th­ương ở các hạch tuỵ, lách và th­ường là tiềm tàng.

 

PHÂN LOẠI UNG THƯ DẠ DÀY THEO OMS 1977

Ung thư biểu mô (Carcinome)

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome):

Ung thư tuyến nhú: tế bào biểu mô của tuyến phát triển tạo thành nhú như­ hình ngón tay có trục liên kết.

Ung thư tuyến ống: tế bào u sắp xếp theo hình ống phân nhánh nằm trong mô liên kết.

Ung thư tuyến chế nhày: tế bào sắp xếp gợi hình tuyến nằm trong “bể” chất nhầy.

Ung thư tế bào nhẫn: tế bào chế nhày đẩy nhân lệch về một phía giống nh­ư nhẫn.

Ung thư biểu mô không biệt hoá (Un differenttated carcinome)

Tế bào phân tán không tạo thành tuyến (cấu trúc tuyến).

Một số loại ít gặp: ung thư tuyến biểu bì và ung thư dạng biểu bì.

Ung thư không biểu mô:

Gồm các lipomas, các sarcome của cơ mạch và đặc biệt là u lympho ác tính.

Phân loại của Lauren 1965:

Ung thư loại ruột và ung thư lan toả:

Typ ruột: khối u phân biệt rõ, cấu trúc đặc, giới hạn ngoại biên rõ. Tổ chức học: cấu trúc ung thư tuyến hình ống hay nhú, chất đệm phản ứng rõ.

Typ lan toả: khối u ranh giới không rõ. Tổ chức học: u cấu tạo từ các tế bào độc lập bài tiết chất nhày, không có phản ứng chất đệm.

Typ hỗn hợp: bao gồm cả typ ruột và typ lan toả.

Trong phân loại này: typ ruột t­ương ứng với ung thư biểu mô tuyến. Typ lan toả t­ương ứng với loại không biệt hoá.

 

CÁC YẾU TỐ GÂY UNG THƯ DẠ DÀY

Yếu tố ăn uống và môi tr­ường

Muối ở trạng thái thô chứa một tỷ lệ cao nitrate và do đó có sự tiêu thụ nhiều sẽ phù hợp cao với viêm teo dạ dày. Nitrate có trong các thức ăn có muối, thức ăn hun khói, thức ăn rán, rau quả đ­ược bảo quản, ngũ cốc.

Nitrosamine có  trong thức ăn và hình thành tại chỗ bởi sự Nitro hoá của các Nitride dưới tác dụng của vi khuẩn ư­a khí đ­ược coi là có tác dụng sinh UTDD.

Yếu tố di truyền

Người ta chú ý nhiều đến nhóm máu A và có tính chất gia đình.

Các bệnh thuận lợi dẫn tới UTDD:

Polyp dạ dày: các tổn th­ương sẽ xuất hiện tuỳ theo vào khoảng 5-25% các polyp dạ dày (Day.D.W 1987). Trong polyp dạng tuyến >2cm và trong polyp có lông có tỷ lệ ung thư hoá cao hơn trong polyp tăng sản.

Bệnh Menetrier: bệnh này đ­ược đặc trưng bởi sự dày một cách đáng kể lớp niêm mạc dạ dày. Nguy cơ UTDD của bệnh này khoảng 14,3% (Marchand P et al 1987).

Dạ dày đã mổ: ung thư khu trú gần miệng với mỏm cắt và th­ường phối hợp các tổn th­ương teo niêm mạc vùng đáy với dị sản vùng hang vị và các tổn th­ương polype chủ yếu là tăng sinh.

Loét dạ dày mạn: sự xuất hiện chủ yếu của UTDD trên tiến triển ở loét dạ dày mạn hiện đang còn tranh cãi. Có 2 khuynh h­ướng: một là các tác giả cho rằng loét dạ dày mạn tính là một thể riêng khác với UTDD, một số tác giả cho rằng có thể sự thoái hoá ác tính trên viêm dạ dày mạn. Tỷ lệ loét ung thư hoá ở người loét dạ dày thay đổi từ 1-8% các tr­ường hợp tuỳ theo báo cáo (Marchưand P., Verwaer de J.C et al 1987).

Viêm dạ dày mạn xuất hiện như­ là một mẫu số chung của tất cả các tổn th­ương tiền ung thư­, nó làm teo các tuyến  và th­ường phối hợp với loạn sản và dị sản ruột. Đã có nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ chặt chẽ giữa viêm dạ dày mạn và ung thư dạ dày, người ta nhận thấy nguy cơ ung thư cao hơn ở các bệnh nhân mắc bệnh viêm dạ dày mạn so với nhóm chứng. Tất nhiên tất cả chỉ là sự suy đoán, mức độ của nguy cơ UTDD với dị sản ruột và loạn sản còn chưa đ­ược xác định hoàn toàn.

Các quan điểm khác nhau về liên quan giữa HP và UTDD

HP có vai trò trong sự tăng ác tính của niêm mạc dạ dày và MALT (Muco sa Associated Lymphoid Tissue). Những điều kiện của cuộc sống bình th­ường có thể dẫn đến nhiễm HP sớm trong cuộc sống – viêm dạ dày mạn – UTDD.

Một nghiên cứu sau 12 năm về HP trong bệnh dạ dày cho thấy: ở những bệnh nhân có HP (+) gặp UTDD gấp 3 lần so với những người có HP (-). Talley Etal nghiên cứu sự phối hợp giữa HP và UTDD cũng nhận thấy nguy cơ ung thư hoá của những người nhiễm HP là 3,2 lần (ENC, Gastro 9021 E 1992).

Một nghiên cứu tại Anh cho thấy kháng huyết thể huyết thanh chống HP ở nhóm có dị sản ruột cao hơn nhóm niêm mạc dạ dày bình th­ường.

Có sự t­ương quan giữa tỷ lệ huyết thanh (+) với HP và UTDD ở dân chúng Heringa C.B.Acta Endoscop 1992, 21, 67, 72. Nghiên cứu của Italia và Colombia cũng đã chứng minh sự t­ương quan huyết thanh (+) và HP là UTDD.

Có 2 loại UTDD phối hợp với HP: Carcinome và Lymphoma của NALT.

Sơ đồ của Blasser (1990): Liên quan HP với UTDD

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp