ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan trái mở rộng dùng để chỉ việc cắt bỏ gan trái (hạ phân thuỳ 2, 3, 4) kèm theo cắt hạ phân thuỳ 1 hoặc kèm cắt gan hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc phân thuỳ trước (hạ phân thuỳ 5, 8) hoặc thậm trí cắt gan trái kèm cắt phân thuỳ trước và hạ phân thuỳ 1. Đây là phẫu thuật cắt gan lớn với tỉ lệ biến chứng cao. Dưới đây chúng tôi chỉ mô tả cắt gan trái kèm hạ phân thuỳ 1 và cắt gan trái kèm phân thuỳ trước.
CHỈ ĐỊNH
Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
U gan đơn độc thuộc gan trái nhưng thâm nhiễm cuống gan trái, đáy dây chằng tròn hoặc có huyết khối tĩnh mạch cửa trái hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan trái và hạ phân thuỳ 1.
U gan trái lan sang phân thuỳ trước hoặc có nhân vệ tinh ở hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc phân thuỳ trước.
U đường mật rốn gan type 3b.
Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Chức năng gan tốt: Child A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở những người bệnh không tắc mật.
Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.
U gan lan toả cả 2 thuỳ, có huyết khối tắc hoàn toàn thân chính tĩnh mạch cửa hoặc u gan trái nhưng xâm lấn sang cuống gan gan phả- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
Chức năng gan: Child B, C.
Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm. - Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…
Người bệnh:
Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, đánh giá chức năng gan và giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu). - Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lạTính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ 1% cho phép cắt gan trái mở rộng.
Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và tốt nhất phải được điều trị diệt virus trước mổ.
Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, uống Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h) nhằm làm sạch ruột non và đại tràng.
Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật và kí cam đoan phẫu thuật.
Phương tiện:
Khung van xích kéo thành bụng.
Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá (có các clamp mạch máu).
Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
Dụng cụ mổ cắt gan: pince hoặc dao siêu âm (harmonic scaplel) hoặc dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 240 phút.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với ngườ
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung tâm. Có thể kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ ngang núm vú đến xương mu.
Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ J bên phả.
Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể khối u (kích thước, vị trí, bản chất tổ chức u), hạch cuống gan, số lượng u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ, fibrose, nhiễm mỡ…). Thăm khám, đánh giá các bộ phận khác như: dạ dày,ruột non,đại tràng,lách … Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trá.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống gan:Cắt túi mật, luồn sonde nhựa số 6 hoặc catheter qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, khâu buộc cố định sonde.
Đối với cắt gan trái kèm cắt hạ phân thuỳ 1: Phẫu tích kiểm soát mạch máu vào gan trái ( động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: phẫu tích từng thành phần động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái hoặc phẫu tích tách mảng rốn gan phần cuống gan trái,kiểm soát en-bloc cuống gan trái cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa,động mạch gan và đường mật gan trái) với hai điểm luồn kiểm soát cuống trái nằm sát bên phải đáy dây chằng tròn.Các mạch này được cặp liên tục trong quá trình cắt gan trá.
Đối với cắt gan trái kèm cắt phân thuỳ trước:thì ngoài việc kiểm soát mạch máu vào gan trái (như mô tả ở phần cắt gan trái) thì cần phẫu tích kiểm soát mạch máu vào phân thuỳ trước (thường theo kiểu kiểm soát en-bloc).
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
Cặp kiểm soát chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan trái và phần gan định cắt mở rộng theo một trong hai phương pháp trên sẽ thấy đường ranh giới giữa phần gan thiếu máu và không thiếu máu chính là đường cắt gan.
+ Cắt gan trái mở rộng hạ phân thuỳ 1: Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa(thường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt cũng xuất phát ở giữa giường túi mật đi về hội lưu ống gan phải và trái rồi tới phía bờ phải tĩnh mạch chủ dướDùng dao điện rạch mở vào bao glisson, đánh dấu đường cắt gan trái.Cần giải phóng hạ phân thuỳ 1 khỏi tĩnh mạch chủ dưới bằng cách khâu buộc và cắt các nhánh tĩnh mạch gan ngắn.
+ Cắt gan trái mở rộng phân thuỳ trước: Mặt trên gan, đường cắt theo rãnh bên phải thường đi từ cạnh phải tĩnh mạch chủ dưới sát trước gốc tĩnh mạch gan phảPhía trên đi xuống song song và cách chỗ bám dây chằng vành phải 1 khoát ngón tay, xuống dưới đến điểm nằm giữa mỏm gan và điểm giữa giường túi mật. Mặt dưới gan, từ điểm giữa mỏm gan và điểm giữa giường túi mật đi về phần trên góc phải của rốn gan (chỗ luồn dây cuống phân thuỳ trước) rồi tiếp tục đi về bờ phải phần đáy dây chằng tròn.
Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Nhu mô gan được cắt và phần cuống gan được bộc lộ rõ:
Đối với cắt gan trái kèm cắt hạ phân thuỳ 1: bộc lộ và cắt cuống gan trái sát bờ phải dây chằng tròn để tránh tổn thương cuống gan phảTiếp đó, bộc lộ, khâu buộc và cắt các nhánh mạch hoặc đường mật dọc bờ trên, sau của cuống gan trái và phải (cuống mạch và đường mật hạ phân thuỳ 1 đổ vào hội lưu hai cuống gan)
Đối với cắt gan trái kèm phân thuỳ trước: cuống phân thuỳ trước được bộc lộ rõ, cắt cuống gan phân thuỳ trước và khâu vắt chỉ vicryl hoặc prolen 4.0, tiếp tục cắt nhu mô hạ phân thuỳ 4 sát trên rốn gan. Cuống trái được bộc lộ rõ gần sát bờ phải đáy dây chằng tròn, cặp cắt cuống tráKhâu buộc bằng chỉ vicryl hoặc prolen 4.0 mũi vắt hoặc kiểu số 8.
Cắt và khâu các tĩnh mạch gan:
Cắt gan trái kèm hạ phân thuỳ 1: có thể cắt cả tĩnh mạch gan trái và giữa hoặc chỉ tĩnh mạch gan trái
Cắt gan trái kèm phân thuỳ trước: Thân chung tĩnh mạch gan trái và gan giữacác nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan phải bên bờ trái được khâu với chỉ prolene 4.0-5.0 vắt.
Kiểm tra cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu cầm máu các mũi chữ X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
Kiểm soát rò mật: Sau khi cắt gan sẽ bơm nước muối sinh lý qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Nếu phát hiện điểm rò mật sẽ phải khâu kín, có thể rút sonde hoặc lưu sonde và rút sau mổ 3 tuần.
BƯỚC 6: Đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.
THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 – 72h sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền máu và can thiệp mổ lại cầm máu.
Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị nội khoa với thuốc kháng sinh.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
