ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương bụng kín:
Chấn thương bụng kín thường gặp trong thời bình.
Tai nạn lưu thông chiếm 50-75% các nguyên nhân của chấn thương bụng kín. Các nguyên nhân khác bao gồm: ẩu đả, rơi từ trên cao, tai nạn trong sinh hoạt…
Tạng thường bị tổn thương, theo thứ tự, là lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tuỵ.
Cơ chế tổn thương:
Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau. Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định.
Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả.
Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle).
Chẩn đoán chấn thương bụng kín thường khó khăn vì:
Bị các tổn thương phối hợp đánh lạc hướng.
Tri giác BN sút giảm do chấn thương sọ não, ngộ độc (rượu, heroin...).
Gây mê và phẫu thuật ở các vùng khác có thể ảnh hưởng đến việc theo dõi tình tạng bụng ở BN bị đa chấn thương.
Vết thương thấu bụng:
Vết thương thấu bụng được định nghĩa là vết thương thành bụng trước xâm nhập vào xoang bụng (thủng phúc mạc thành), vết thương ngực xâm nhập vào xoang bụng (thủng cơ hoành), vết thương vùng hông hay lưng xâm nhập vào khoang sau phúc mạc.
Vết thương thấu bụng thường gặp trong cả thời bình lẫn thời chiến.
Tác nhân gây vết thương thấu bụng:
Thời bình: do các vật sắc nhọn (do bị đâm).
Thời chiến: do hoả khí.
Đối với vết thương thấu bụng do hoả khí, tổn thương có năng lượng truyền dẫn cao, do đó khó tiên đoán được mức độ tổn thương các tạng trong xoang bụng (không thể dựa vào tổn thương bề mặt để đánh giá tổn thương nội tạng).
Đối với vết thương thấu bụng do bị đâm, có thể tiên đoán trước mức độ tổn thương cũng như tạng bị tổn thương.
Các tạng thường bị tổn thương: ruột non (29%), gan (28%), ruột già (23%), dạ dày (13%).
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán lâm sàng:
Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá.
Chấn thương bụng kín:
Khi thăm khám lâm sàng, cần thăm khám và xử trí theo thứ tự ưu tiên (hô hấp/cột sống cổ-tuần hoàn-thần kinh trung ương-bụng-tứ chi).
Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán:
Gãy các xương sườn cuối: có thể vỡ gan hay vỡ lách.
Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm: có thể viêm phúc mạc.
Dấu bầm máu vùng hông lưng (dấu hiệu Gray Turner): tụ máu sau phúc mạc.
Âm ruột được nghe trên thành ngực: có thể vỡ cơ hoành.
Tiểu máu: có thể chấn thương thận.
Tiểu khó + tiểu máu hay bí tiểu: có thể vỡ bàng quang.
Vỡ khung chậu: có thể chấn thương niệu đạo.
Cần chú ý là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc.
Chỉ 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chẩn đoán trên lâm sàng.
Vết thương thấu bụng:
Khi tiếp nhận BN, cần chú ý khai thác:
Tác nhân gây tổn thương (hình dáng, kích thước)
Hướng tác động
Lực tác động
Tình trạng ban đầu của BN (nếu BN nhập viện trong tình trạng sốc, có chỉ định mở bụng thám sát mà không cần làm thêm các chẩn đoán cận lâm sàng).
Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua, tuy nhiên chúng có thể là đường vào của một tổn thương nội tạng.
Vết thương vùng trên rốn có thể là vết thương bụng-ngực. Do đó cần chú ý đến biểu hiện đau ngực hay khó thở, nghe phổi và chụp phim ngực thẳng.
Chẩn đoán cận lâm sàng:
Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage):
Chỉ định: BN nghi ngờ có chấn thương bụng kín và:
Có chấn thương cột sống
Tụt HA mà không xác định rõ nguyên nhân
Lơ mơ (chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc…)
Được phẫu thuật vì các chỉ định khác
Phương pháp:
Mở một lổ nhỏ trên thành bụng vào xoang phúc mạc hay luồn catheter vào xoang phúc mạc.
Truyền vào xoang phúc mạc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dịch chảy ra theo cơ chế siphon, lấy dịch làm xét nghiệm.
DPL (+):
Chấn thương bụng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dịch mật, mẩu thức ăn.
Vết thương thấu bụng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dịch mật, mẩu thức ăn.
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):
FAST: một khám nghiệm về siêu âm giới hạn trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với máu) hiện diện trong xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không.
FAST được tiến hành tại giường và được chỉ định cho tất cả các BN bị CTBK.
Lượng máu 30-70 mL đủ để có thể được phát hiện bởi FAST.
Độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm siêu âm.
CT:
CT là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận).
CT có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên, FAST cũng có thể xác định được với thời gian nhanh hơn. Tuy nhiên, CT có thể xác định nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch), điều mà siêu âm và DPL không làm được.
CT cũng có thể chẩn đoán các tổn thương sau phúc mạc.
Hạn chế của CT: khó chẩn đoán tổn thương tuỵ, cơ hoành và tạng rỗng.
X-quang không chuẩn bị:
Đối với chấn thương bụng kín, X-quang có giá trị hạn chế. Các tổn thương có thể được phát hiện qua X-quang: vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, tràn dịch màng phổi, dạ dày hay ruột nằm trong lồng ngực), vỡ ruột non (liềm hơi dưới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xương chậu)…
Đối với vết thương thấu bụng, X-quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết thương bụng nằm ở vùng trên rốn. Các dấu hiệu bất thường có thể gặp: tràn máu/tràn khí màng phổi, bóng tim to, liềm hơi dưới hoành…
Nội soi đại tràng xích-ma:
Nội soi đại tràng xích-ma được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đại tràng xích-ma, cụ thể là:
Thăm trực tràng có máu.
Vết thương nằm dưới đường ngang qua hai gai chậu trước trên.
Các xét nghiệm:
Các xét nghiệm sau đây bắt buộc phải được thực hiện trước tất cả các BN bị chấn thương bụng:
Công thức máu
Glycemia, urê, creatinine huyết tương
Thời gian máu chảy, PT, aPTT
Nhóm máu
Tổng phân tích nước tiểu
Test thai (QS)
Đo nồng độ rượu và các chất khác
Thái độ chẩn đoán và xử trí
Chấn thương bụng kín:
Can thiệp phẫu thuật ngay nếu BN có:
Viêm phúc mạc toàn diện
Sốc mất máu kèm theo chướng bụng
X-quang phổi có dấu hiệu vỡ cơ hoành
Nếu không có một trong ba biểu hiện trên, thực hiện FAST:
Sinh hiệu ổn định (mạch < 110, HAmax ≥ 100)
FAST dương tính: chỉ định CT.
FAST âm tính và không có chỉ định khác của CT: theo dõi, thực hiện lại FAST sau 6-12 giờ.
Sinh hiệu tương đối ổn định (truyền < 2000 mL dịch để duy trì sinh hiệu ổn định): Chỉ định CT (hoặc DPL). Nếu CT dương tính: xử trí tuỳ tổn thương. Nếu CT âm tính: cân nhắc đến tổn thương ở các vùng khác.
Sinh hiệu không ổn định (truyền > 2000 mL dịch để duy trì sinh hiệu ổn định): chỉ định FAST (hay DPL). Nếu dương tính: chuyển BN vào phòng mổ. Nếu âm tính: phải loại trừ các nguyên nhân khác.
Vết thương thấu bụng:
Vết thương thấu bụng ở thành bụng trước:
Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.
Nếu không có các dấu hiệu trên:
Vết thương do bị đâm: thám sát vết thương: gây tê tại chỗ, mở rộng vết thương, thám sát từng lớp thành bụng. Nếu có tổn thương lớp cân sau, chỉ định DPL.
Vết thương do hoả khí, chỉ định DPL.
Nếu DPL (+), chỉ định phẫu thuật.
Vết thương ngực-bụng:
Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.
Nếu không có các dấu hiệu trên, chỉ định DPL hay nội soi xoang bụng chẩn đoán.
Vết thương vùng hông hay lưng:
Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.
Nếu không có các dấu hiệu trên: CT (có bơm thuốc cản quang qua ba đường: tĩnh mạch, dạ dày, trực tràng), có thể kết hợp DPL.
Nếu (+): xử trí tuỳ tổn thương.
Nếu (-): theo dõi thêm 24 giờ để loại trừ tổn thương ruột non.
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Một số nguyên tắc chính cần biết khi chuẩn bị phẫu thuật một BN bị chấn thương bụng:
Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng BN (đặc biệt là sinh hiệu) khi nhập viện.
Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có khẩu kính lớn (16-18 Fr) ở chi trên. Có thể đặt thông tĩnh mạch trung ương.
Hồi sức nhanh bằng dịch truyền. Dung dịch lựa chọn là Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, các dung dịch đại phân tử.
Nếu lượng máu mất 20-40% và chưa có kết quả nhóm máu: truyền trước 2 đơn vị máu nhóm O Rh (-).
Kháng sinh luôn cần thiết.
Đảm bảo giữ ấm cho BN trước trong và sau mổ (sưởi ấm, mền đắp, thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền).
Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê.
Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của việc hồi sức.
Đánh giá và kiểm soát các tổn thương
Nguyên tắc đánh giá và xử trí tổn thương khi vào xoang bụng:
Đè vào động mạch chủ bụng ngay dưới hoành nếu BN truỵ mạch khi mở bụng .
Nhét bốn miếng gạc bụng vào dưới hoành và hai hốc chậu.
Nhét gạc ép vào các tạng đặc bị tổn thương.
Kiểm tra mạc treo ruột non, kẹp các mạch máu đang chảy.
Thám sát gan, lách.
Thám sát toàn bộ ống tiêu hoá từ tâm vị đến trực tràng. Kẹp tạm hai đầu đoạn có tổn thương (hay khâu đóng bằng stapler) trước khi tiếp tục thám sát.
Mở phúc mạc sau thám sát thận.
Vỡ lách
Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín.
Hình ảnh tổn thương lách trên CT:
Khối tụ máu:
Đậm độ: thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ chủ mô lách (tuỳ thuộc vào “tuổi” của khối tụ máu- khối tụ máu càng “non”, đậm độ càng cao).
Không tăng quang.
Rách lách: giảm đậm độ, không tăng quang, đường bờ không đều.
Thuốc cản quang thoát mạch: hiếm khi thấy.
Phân độ vỡ lách (theo AAST-American association standard of trauma):
.png)
Chỉ định điều trị nội khoa:
Đã được chẩn đoán độ tổn thương bằng CT
Sinh hiệu ổn định
Tri giác: thang điểm Glassgow > 8
Hb duy trì ổn định 12-48 giờ
BN nhỏ hơn 55 tuổi, không mắc các bệnh lý nội khoa làm cơ thể kém chiụ đựng sự mất máu (thiếu máu cơ tim).
Nội dung điều trị nội khoa:
Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch trên CT: can thiệp qua chụp động mạch hay phẫu thuật.
Tổn thương lách IV-V: lưu BN trong phòng chăm sóc đặc biệt.
Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống.
Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi trở về bình thường.
Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ.
Khi Hct ổn định:
Chuyển BN về phòng chấn thương
Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày
Bắt đầu cho ăn uống
Chỉ định can thiệp phẫu thuật:
Sinh hiệu không ổn định
Truyền 2 đơn vị máu trở lên để duy trì Hct > 26%
Có phản ứng phúc mạc toàn diện
Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật.
Phương pháp:
Cắt lách là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau:
Tổn thương lách phức tạp, dập nát hay tổn thương cuống lách.
Có tổn tương khác phối hợp.
Trong trường hợp sinh hiệu BN ổn định, có thể cố gắng bảo tồn lách bằng cách:
Cắt lách bán phần
Khâu lách: bằng các mũi khâu đệm hay khâu trên một tấm mesh tan được.
Di động lách thật tốt (bằng cách cắt các dây chằng nối lách với vòm hoành hay đại tràng góc lách, rạch mạc lách-thận, đưa lách về ngang mức vết mổ trên thành bụng) là chìa khoá để phẫu thuật lách thành công, đặc biệt các phẫu thuật bảo tồn lách.
Không cần thiết phải dẫn lưu hố lách, trừ khi nghi ngờ có tổn thương đuôi tuỵ kèm theo.
Nếu BN đã được cắt lách, sau mổ cần:
Chú ý cho hút thông dạ dày trong vòng 48 giờ để làm xẹp dạ dày, tránh nguy cơ bung chỗ buộc các nhánh vị ngắn, gây chảy máu sau mổ…
Chủng ngừa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong vòng 24 giờ đến 2 tuần sau mổ.
Kháng sinh dự phòng (suốt đời) trước khi thực hiện các thủ thuật/ phẫu thuật (nhổ răng).
Biến chứng phẫu thuật:
Chảy máu là biến chứng được cân nhắc trước tiên, đặc biệt sau các phẫu thuật bảo tồn lách.
Các biến chứng khác, hiếm gặp hơn: tổn thương tuỵ, viêm tuỵ cấp, áp-xe dưới hoành, hoại tử bờ cong lớn dạ dày.
Biến chứng xa:
Nhiễm trùng huyết tối cấp: là biến chứng đáng ngại nhất (tỉ lệ xảy ra thấp: 0,03-0,8%, nhưng tỉ lệ tử vong rất cao: 70%).
Chứng tăng tiểu cầu (có thể gây lấp mạch nếu TC > 1000000/mm3).
Vỡ gan
Phân độ vỡ gan (theo AAST):
.png)
Điều trị nội khoa:
Chỉ định điều trị nội khoa: tổn thương gan độ I-V trên CT và sinh hiệu ổn định.
Nội dung điều trị nội khoa:
Lưu BN trong phòng chăm sóc đặc biệt nếu:
Tổn thương gan III-V
Hct < 32%
Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống.
Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường.
Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ.
Khi Hct ổn định:
Chuyển BN về phòng chấn thương
Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày
Xét nghiệm men gan và bilirubin vào ngày 2
Bắt đầu cho ăn uống
Có thể cho BN xuất viện vào ngày 5
Dặn dò khi xuất viện:
Nghỉ ngơi tại nhà 1 tuần.
Không chơi thể thao trong 6 tuần (tổn thương I-III), 3 tháng (tổn thương độ IV-V)
Tái khám sau 2 tuần
Tái khám ngay khi có các dấu hiệu sau:
Đau nhiều hơn
Vàng da
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
